患者曾君女33歲

入院日期2015-02-10，20:37。

患者曾君女33歲

入院日期2015-02-101主訴產(chǎn)后20天，陰道大量出現(xiàn)4小時(shí)主訴產(chǎn)后20天，陰道大量出現(xiàn)4小時(shí)2現(xiàn)病史20天前，患者于我院順產(chǎn)下一活男嬰。產(chǎn)時(shí)出血較少，產(chǎn)后無(wú)異常。3日后出院，一般情況可，偶有頭暈，未重視。4小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量多伴大量血凝塊（具體量不詳）。感頭暈，心慌，乏力。急至我院，門(mén)診以“產(chǎn)后出血”收入我科。現(xiàn)病史20天前，患者于我院順產(chǎn)下一活男嬰。產(chǎn)時(shí)出血較少，產(chǎn)后3查體T36.7℃P90次/分R20次/分BP90/50mmhg一般情況差。面色，眼瞼，口唇蒼白。心肺未見(jiàn)異常。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。專(zhuān)科檢查：子宮收縮差，宮體軟，宮底臍下四橫指，陰道見(jiàn)較多血凝塊。查體T36.7℃P90次/分R4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L紅細(xì)胞：2.51χ1012g/L血凝常規(guī)：PT12.7S，F(xiàn)IB2.91g/L，APTT28.5SB超：產(chǎn)后子宮腔稍高雜亂回聲，附件，盆腔未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L紅細(xì)胞：2.51χ105入院診斷：

1產(chǎn)后出血

2失血性貧血（重度）

入院診斷：

16二、晚期產(chǎn)后出血的概念及發(fā)生的時(shí)間晚期產(chǎn)后出血的概念

是指分娩結(jié)束24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

發(fā)病率1%以下發(fā)生的時(shí)間

多見(jiàn)于產(chǎn)后1—2周，亦可遲至產(chǎn)后2周左右發(fā)病二、晚期產(chǎn)后出血的概念及發(fā)生的時(shí)間晚期產(chǎn)后出血的概念7三、晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)持續(xù)或間斷陰道流血，有時(shí)突然大量流血，可引起失血性休克，晚期產(chǎn)后出現(xiàn)多伴有寒戰(zhàn)、低燒，且常因失血過(guò)多而導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或休克三、晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)持續(xù)或間8四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)5、其他原因胎盤(pán)、胎膜殘留：

最常見(jiàn)的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，殘留的胎盤(pán)組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉。當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。

臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留胎盤(pán)、胎膜殘留：4、9四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)5、其他原因蛻膜殘留：

正常蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全，或剝離后長(zhǎng)時(shí)間殘留在宮腔內(nèi)，誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復(fù)舊，引起晚期產(chǎn)后出血。

其臨床表現(xiàn)與胎盤(pán)殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見(jiàn)壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見(jiàn)絨毛4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留蛻膜殘留：4、10四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)5、其他原因子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全

胎盤(pán)娩出后，子宮胎盤(pán)附著部位理解縮小，可有血栓形成，隨著血栓機(jī)化，可出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤(pán)附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過(guò)程需6-8周。若胎盤(pán)附著面感染、或復(fù)舊不全，可使血栓脫落，，血竇重新開(kāi)放，引起大量出血，多發(fā)生在產(chǎn)后２周左右，

表現(xiàn)為突然大量的陰道流血，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)11四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)5、其他原因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)

多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端，其主要原因有感染和傷口愈合不良，可致腸線溶解脫落后，血竇重新開(kāi)放，多發(fā)生在術(shù)后１－３周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。4、四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)12四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留2、蛻膜殘留3.子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不4、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)5、其他原因4、其他原因滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮粘膜下肌瘤子宮頸癌性交損傷四、晚期產(chǎn)后出血原因1、胎盤(pán)、胎膜殘留4、13五、診斷1、病史

產(chǎn)后惡露不干凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復(fù)或突然陰道流血

若為剖宮產(chǎn)術(shù)后，應(yīng)注意剖宮產(chǎn)前或術(shù)中特殊情況及術(shù)后恢復(fù)情況，尤其應(yīng)注意術(shù)后有無(wú)發(fā)熱等情況，同時(shí)應(yīng)排除全身出血性疾病2、癥狀與體征

除陰道出血外，一般可有腹痛和發(fā)熱，

雙合診檢查（雙合診檢查應(yīng)在消毒、輸液、備血、糾正休克以及有搶救條件下進(jìn)行）一般可發(fā)現(xiàn)子宮增大、軟，宮口松弛，內(nèi)有血塊或組織，剖宮產(chǎn)者可以食指輕觸子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位，了解切口愈合情況3、輔助檢查

血、尿常規(guī)了解感染與貧血情況，宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查。

Ｂ型超聲檢查能了解宮腔內(nèi)有無(wú)殘留物、子宮切口愈合狀況等。

若有宮腔刮出物或切除子宮標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查，以明確診斷。1、病史2、癥狀與體征3、輔助檢查五、診斷1、病史2、癥狀與體征3、輔助檢查1、病史14六、治療1.少量或中等量的陰道流血患者給予足量廣譜抗菌素和子宮收縮劑。

六、治療1.少量或中等量的陰道流血患者給予足量廣譜抗菌素和15六、治療2.疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)，①操作時(shí)應(yīng)力求輕柔，②備血，建立靜脈通道，③做好開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。④給予子宮收縮劑⑤按壓子宮⑥刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷六、治療2.疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全16六、治療5、其他原因進(jìn)行相應(yīng)的治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮粘膜下肌瘤子宮頸癌性交損傷

六、治療5、其他原因17護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃18

護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃

19護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃20護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃21護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃22護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃23護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃24七、預(yù)防1、產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出。在不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)，應(yīng)行宮腔探查。2、嚴(yán)密觀察陰道出血情況，觀察產(chǎn)婦生命體征。3、剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂，并進(jìn)行合理縫合。4、晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦往往可以追溯到第三產(chǎn)程和產(chǎn)后２小時(shí)陰道流血較多，因此對(duì)這些產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕七、預(yù)防1、產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出。25晚期產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。