低視力學(xué)伊犁州中醫(yī)院眼科金輝華醫(yī)生第一章概述一、歷史回顧1、在20世紀(jì)30年代，由于眼病造成視力下降常常稱為部分視力及低于正常視力，直到50年代初美國兩位眼科醫(yī)生經(jīng)過討論創(chuàng)造了一個(gè)新詞lowvision即低視力，從此便廣泛應(yīng)用醫(yī)學(xué)界。2、美國于1953年第一次開設(shè)了低視力門診，我國于1983年在北京同仁醫(yī)院眼科建立了我國第一個(gè)低視力門診，這說明我國低視力工作滯后于發(fā)達(dá)國家30年之久。二、解決低視力問題的重要性與迫切性

1、世界衛(wèi)生組織估計(jì)全世界有盲人4000萬，低視力是盲人的3倍，為1.4億，其中1億多患者可以通過手術(shù)及屈光矯正得以恢復(fù)或提高視力，尚有25%的低視力患者需要低視力保?。ㄈ缧钁?yīng)用助視器及視覺康復(fù)等）。估計(jì)我國有盲人560萬，低視力750萬，在視力殘疾患者中可能有300余萬人患者需要低視力保健。2、以世界衛(wèi)生組織（WHO）為主導(dǎo)于1999年2月18日發(fā)起了“視覺2020——享有看見的權(quán)利”這一全球性行動(dòng)，目標(biāo)是到2020年在全世界根除5種可避免盲，這5種可避免盲中便包括了低視力。3、國外一些低視力專家提出五個(gè)關(guān)鍵因素與低視力工作能否獲得進(jìn)展密切相關(guān)：認(rèn)識(shí)、實(shí)用、易于達(dá)到、負(fù)擔(dān)得起及可持續(xù)性。4、我國在中國殘疾人聯(lián)合會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，于1988年制定全國性低視力康復(fù)規(guī)劃，其中也取得了很多成績(jī)，例如：建立生產(chǎn)助視器的定點(diǎn)廠家，在許多城市建立了低視力康復(fù)中心，舉辦不同層次的低視力培訓(xùn)班等。但仍然有許多問題有待解決，如光學(xué)助視器的品質(zhì)及質(zhì)量有待提高，視力殘疾的患者得到視覺康復(fù)所占比列仍然較低（不足5%），而且缺乏視覺康復(fù)的專業(yè)人員。三、低視力的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1973年世界衛(wèi)生組織制定的低視力及盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被全世界大多數(shù)國家接受。類別級(jí)別最佳矯正視力（雙眼中好眼）等于或優(yōu)于低于低視力10.30.120.10.05（3米指數(shù)）盲30.050.02（1米指數(shù)）40.02光感5無光感2、1992年世界衛(wèi)生組織制定的低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)低視力是指一個(gè)患者即使經(jīng)過治療或標(biāo)準(zhǔn)的屈光矯正仍然有視功能損害，其視力＜0.3~光感，視野半徑＜10，但能夠或有可能應(yīng)用其視力去安排或去做某項(xiàng)工作。3、我國殘疾人聯(lián)合會(huì)制定的盲與低視力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)類別級(jí)別最佳矯正視力（雙眼中好眼）盲一級(jí)盲＜0.02-光感，或視野半徑＜5°二級(jí)盲＜0.05-0.02，或視野半徑＜10°低視力一級(jí)低視力＜0.1-0.05二級(jí)低視力＜0.3-0.14、世界各國低視力專家對(duì)低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)的一些建議低視力的標(biāo)準(zhǔn)或定義歷來存在不同意見，各國專家常給予低視力各種不同名稱及含義，如視力損害，部分視力，殘余視力等。在美國，法律盲是指好眼的最佳矯正視力在0.1以下，而瑞典的標(biāo)準(zhǔn)與WHO相似，但強(qiáng)調(diào)除視功能損害外，有視覺康復(fù)訓(xùn)練需求者四低視力定義的重要內(nèi)容之一。近年來許多低視力專家認(rèn)為視力損害僅包括市遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，尚因包括更為復(fù)雜的視功能——近視力。還包括對(duì)低視力患者生活質(zhì)量影響極大的對(duì)比敏感度檢查。四、低視力的患病率與病因1、我國全國殘疾人流行病學(xué)調(diào)查1987年流行病學(xué)調(diào)查中低視力患者的主要病因依次為：白內(nèi)障49.83%，屈光不正/弱視14.98%。沙眼9.55%，角膜病8.45%,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變6.16%及先天性遺傳性眼病3.69%等。2、對(duì)全國醫(yī)院眼科患者的流行病學(xué)調(diào)查1998年調(diào)查結(jié)果顯示盲的患病率為12.84%，低視力的患病率為12.67%。主要眼病構(gòu)成依次為：白內(nèi)障20.29%，屈光不正/弱視13.27%，眼外傷9.48%，眼底病7.88%及青光眼4.45%等。4、我國低視力門診的病因分析 低視力門診主要病因病因例數(shù)

男女合計(jì)%高度近視19410930320.2視神經(jīng)萎縮1284917711.8先天性小眼球小角膜886315110.2視網(wǎng)膜色素變性77411187.87先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體6533986.53黃斑變性4522674.67青光眼4620664.44、低視力與屈光不正由于未矯正的屈光不正是可避免盲的主要病因，特別是在發(fā)展中國家，而人們對(duì)此又缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，這便是將屈光不正列為“視覺2020”防止疾病的主要原因。因此在低視力防治中，全面了解低視力與屈光不正的關(guān)系具有現(xiàn)實(shí)性與重要性。第二章低視力的眼科檢查一、病史采集患者一般情況、詢問患者眼科并使及治療過程、全身病史及就真的目的，是否使用過助視器及對(duì)照明的要求。二、視功能檢查1、視力視力即視銳度，它代表形覺功能。通常所說的視力是指中心視力，它反映功能最敏銳的視網(wǎng)膜黃斑中心凹的視力。由于視力檢查最能正確地評(píng)價(jià)患者的視功能情況，所以它被列為眼科檢查之首。（1）遠(yuǎn)視力的檢查檢查視力須雙眼分別進(jìn)行，通常先查右眼在查左眼，然后查雙眼視力。視力表要有標(biāo)準(zhǔn)年度的光線照明，指點(diǎn)視力表的木棒直徑至少2~3cm，并要漆成黑色。檢查者距離視力表5m，受檢者雙眼高度要與視力表1.0行等高，應(yīng)在3秒鐘之內(nèi)說出視標(biāo)的開口方向。（2）近視力的檢查通常使用國際標(biāo)準(zhǔn)近視力表，檢查距離為30cm，如果檢查者在30cm仍不能看清最大的視標(biāo)，可以將視力表移近檢查，記錄近視力時(shí)必須同時(shí)記錄實(shí)際檢查距離。當(dāng)視力表置于30cm處時(shí)所查得的視力但將視力表移近時(shí)所查得的視力需要矯正。通常使用Jaeger近視力表的記錄方法為Jr1、Jr2、Jr13…Jr7，Jr1代表正常視力，Jr2即表示被檢查者近視力的減退。同時(shí)還要記錄閱讀距離，如在10cm處能看清Jr1，記錄Jr1/10cm，表示被檢查者可能是近視；如果40cm處僅能看清Jr1，記錄為Jr1/40cm，表示被檢查者調(diào)節(jié)力不足，可能是老視或者遠(yuǎn)視。（3）小兒視力檢查小兒視力檢查常用的有指形視力表何E字板視力表。3歲以下的小兒，可以通過觀察眼球運(yùn)動(dòng)的方法估計(jì)視力情況。（4）其它視力檢查法激光干涉條紋法、視動(dòng)性眼震檢查法、視覺誘發(fā)電位檢查法等。2、眼屈光檢查所有低視力患者都要進(jìn)行常規(guī)和細(xì)致的屈光檢查，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)低視力胡拿著并不都是由于眼部疾病造成的，相當(dāng)一部分患者是由于屈光不正所致的或由于某些眼部疾病如核性白內(nèi)障、白內(nèi)障術(shù)后、圓錐角膜等造成的屈光不正所致。需要強(qiáng)調(diào)的是：有角膜損害的低視力的低視力患者，也可以通過屈光矯正而提高部分視力。分為客觀驗(yàn)光、主觀驗(yàn)光和睫狀肌麻痹驗(yàn)光。3、視野檢查視野是指周邊視力，即當(dāng)眼向前固視某一點(diǎn)時(shí)所能看到的空間范圍。它反映的是視網(wǎng)膜黃斑部注視點(diǎn)意外的視力。距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。視野是視功能的一個(gè)重要方面，世界衛(wèi)生組織規(guī)定視野小于10°者，即使中心視力正常也屬于盲。對(duì)于低視力患者，視野的檢查是他們接受教育、工作定向和活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。4、視覺對(duì)比敏感度檢查是在明亮對(duì)比變化下，人的視覺系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率的正弦光柵視標(biāo)的識(shí)別能力。它是一種形覺功能的定量檢查，可以作為評(píng)價(jià)各種疾病的視網(wǎng)膜功能的指標(biāo)之一。5、色覺檢查6、眩光檢查7、立體視覺檢查8、視覺電生理檢查三、眼部檢查低視力患者應(yīng)接受常規(guī)的眼部檢查，包括裂隙燈檢查、檢眼鏡檢查和眼科必要的輔助檢查。如果患者的眼病仍在活動(dòng)期，則應(yīng)先治療眼部活動(dòng)病變，只有當(dāng)眼部活動(dòng)性病變得到有效地控制變?yōu)殛惻f性病變時(shí)，而且經(jīng)眼科各種治療手段治療無效或失敗時(shí)，要考慮使用助視器應(yīng)用。四、眼科影像學(xué)檢查如CT、MRI、UBM、角膜地形圖檢查，對(duì)于低視力患者，為了確定其病因常需要進(jìn)行檢查，從而制定適宜的治療方案。第三章助視器一、遠(yuǎn)用助視器——望遠(yuǎn)鏡系統(tǒng)1、望遠(yuǎn)鏡的基本性能所有望遠(yuǎn)鏡都可以認(rèn)為它們包括物鏡與目鏡兩個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，基本性能是放大作用。由于望遠(yuǎn)鏡的視野比較小，所以周邊部的畸變較眼鏡式助視器為小。單筒手持式望遠(yuǎn)鏡常常是開普勒望遠(yuǎn)鏡，放大倍率多為4~8倍，眼鏡式雙筒望遠(yuǎn)鏡常常是伽利略望眼鏡，放大倍率多在4倍以下。2、低視力門診常用的望遠(yuǎn)鏡（1）眼鏡式望遠(yuǎn)鏡（2）單筒手持式望遠(yuǎn)鏡常用的有兩種，一種4X12，放大倍數(shù)為4倍，另一種8X21，放大倍數(shù)為8倍。這兩種望遠(yuǎn)鏡均可調(diào)焦，能看清的范圍為眼前30cm到無限遠(yuǎn)。鏡筒調(diào)短時(shí)可以看遠(yuǎn)，鏡筒調(diào)近時(shí)可以看近處，調(diào)到中間位置看中間距離。二、近用助視器1、眼鏡助視器：（1）與普通眼鏡相似，但屈光度數(shù)較大正透鏡。假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)距離為25cm，根據(jù)患者的近視力Vn以及閱讀一般書刊需要達(dá)到的近視力約為0.5，來確定閱讀放大率M，即M=0.5/Vn，再根據(jù)協(xié)定放大率公式M=F/4，求出F=4M，得到眼鏡放大鏡屈光度為F的正透鏡給患者試戴，同時(shí)根據(jù)患者的調(diào)節(jié)力調(diào)整鏡度，使患者在最舒適的狀態(tài)下閱讀所要到達(dá)的視標(biāo)。（2）戴單眼普通眼鏡助視器的患者，如果視力差的眼有光感以上的視力，在閱讀時(shí)容易干擾視力較好的眼，可以將視力較差的鏡片貼上不透明紙，可以避免視覺干擾