老年人常見疾病與護理

第九章

李大媽，69歲，農(nóng)民。患慢性胃炎、腸炎20余年。

8年前因腰背部疼痛明顯而檢查就診，結(jié)果顯示為重度骨質(zhì)疏松，腰肌勞損。5年前始出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶等表現(xiàn)，頸部多普勒顯示：頸動脈粥樣硬化，心電圖提示心肌供血不足。李大媽育有7個子女，一生辛苦節(jié)儉，因擔心影響子女學習工作，遇有不適只是到小診所打幾天針了事，從未正規(guī)治療?，F(xiàn)李大媽駝背明顯，長期站立后腰背疼痛難忍，且遇天氣變化時膝關(guān)節(jié)疼痛不適；生氣或勞累后常頭暈、胸悶、氣短；進食（尤其是高蛋白）稍不慎即胃脹、腹痛；易發(fā)上呼吸道和消化道感染。但她依然堅持做家務(wù)、帶孫子，認為這些不適都是年齡大引起的，不用花冤枉錢。問題：

1．結(jié)合李大媽的現(xiàn)況，試述老年病的臨床特點是什么？

2．如何對李大媽進行全面的護理評估？

3．針對李大媽的情況，請制訂出相應(yīng)的護理計劃。老年?。╡lderlydisease）是指在老年群體中發(fā)病率明顯增高的疾病。因為老化本身就是多種老年病的危險因素，故與增齡相關(guān)的老年病隨著人口的老齡化逐年增多。據(jù)衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學研究所對我國老年流行病學的研究結(jié)果顯示，我國老年人前四位常見病依次是：高血壓病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤，其死亡的主要原因依次為：惡性腫瘤、心血管病、腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。老年高發(fā)疾病是威脅老年人生存和生活質(zhì)量的重大問題。第一節(jié)老年高血壓患者的護理第二節(jié)老年冠心病患者的護理

一、老年心絞痛二、老年心肌梗死第三節(jié)老年腦卒中患者的護理一、老年腦梗死二、老年腦出血第四節(jié)老年肺炎患者的護理第五節(jié)老年慢性阻塞性肺炎患者的護理第六節(jié)老年胃食管反流患者的護理第七節(jié)老年糖尿病患者的護理第八節(jié)老年骨質(zhì)疏松癥患者的護理第九節(jié)老年退行性骨關(guān)節(jié)病患者的護理

第一節(jié)老年高血壓患者的護理

老年高血壓的特點什么是老年高血壓？老年高血壓的護理一般護理心理調(diào)適用藥護理老年人(我國：年齡＞60歲)，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上升高，收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg(12.0kPa)老年高血壓（hypertension）:老年高血壓特點：單純收縮壓升高（ISH）者超過半數(shù)；常伴有心、腦、腎的損害，且排除假性或繼發(fā)性高血壓的全身性疾病；是導致老年人腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭和主動脈瘤發(fā)病率和死亡率升高的主要危險因素之一。

2011年最新測算數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患者達2億，其中主要為老年人，其患病率隨年齡的增長逐年增加，在小于60歲的人群中，有20%的人患有高血壓，而在80歲及其以上的人群中，高血壓患病率高達75%～90%。是老年人最常見疾病和致殘致死的主要原因。

假性高血壓

老年人假性高血壓多見。

假性高血壓是指用袖帶測得的血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得血壓值的現(xiàn)象。老年人因為動脈硬化，難以被氣囊壓迫，使聽診測得的血壓偏高。如老年人袖帶測量血壓持續(xù)性增高，但無靶器官損害，且周圍動脈觸診缺乏彈性，上臂X線或超聲檢查有血管鈣化影，則應(yīng)高度懷疑“假性高血壓”也可采用Osier方法鑒別假性高血壓：先觸及老人肱動脈或橈動脈，再用袖式血壓計測肱動脈血壓，然后將氣袖加壓至超過收縮壓10～20mmHg，此時若能觸及肱動脈或橈動脈搏動者為Osier征陽性，提示老人有顯著動脈硬化?！咀o理評估】（一）健康史

1.內(nèi)在因素

2.外在因素

大動脈粥樣硬化、總外周阻力升高、腎臟排鈉能力減退、α受體功能亢進、血小板釋放功能增強及壓力感受器功能減退與失衡等。不良的生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、中度以上飲酒、高鹽飲食等。

（二）身體狀況

1.以單純SBP升高多見

2.血壓波動性大

3.癥狀少而并發(fā)癥多且嚴重

4.惡性高血壓罕見

5.特有的臨床特點1.老年高血壓病病人中，半數(shù)以上是單純收縮期高血壓(ISH），而靶器官的受損程度及老年心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生與ISH密切相關(guān)。

2.老年人的SBP、DBP和脈壓差的波動均明顯增大。尤其是SBP，1天內(nèi)波動達40mmHg，但血壓的晝夜節(jié)律不會發(fā)生特殊變化；1年內(nèi)波動可達110mmHg，表現(xiàn)為冬季高、夏季低。

3.癥狀少而并發(fā)癥多在靶器官明顯損害前，半數(shù)以上老年高血壓病人無癥狀，從而導致并發(fā)癥的發(fā)生和病情進展。臟器老化、長期高血壓加重了對靶器官的損害，故老年病人的并發(fā)癥發(fā)生率高達40％，分為與血壓升高有關(guān)和與加速動脈硬化有關(guān)兩類，前者包括心衰、腦出血、腎動脈硬化和主動脈夾層分離，后者包括冠心病、腦血栓形成及其他動脈阻塞性病變。

4.多種疾病并存老年高血壓常與糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、前列腺增生、腎功能不全等疾病共存并相互影響，其治療變得更為復雜，致殘、致死率增高。

5.特有的臨床特點（1）直立性低血壓傾向較多見；（2）假性高血壓多見。老年人單純SBP高的原因：老年人喜食含鈉高的食品；老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓；老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥；老年人交感神經(jīng)活動性高，血中腎上腺素水平高，不易排出；老年人血管彈性降低，血管內(nèi)膜增厚，常伴有動脈粥樣硬化。

（三）輔助檢查

心電圖、胸部X線、眼底檢查等與一般高血壓沒有區(qū)別。

不同點為：①24h動態(tài)血壓檢測：老年患者血壓波動性較大，有些高齡老人血壓晝夜節(jié)律消失；②血脂、血糖檢測：老年高血壓患者常合并有高血脂、高血糖；③內(nèi)分泌檢測：老年高血壓多為低腎素型，表現(xiàn)為血漿腎素活性、醛固酮水平、β受體數(shù)目及反應(yīng)性均低。（四）心理-社會狀況有無對疾病發(fā)展、治療方面的焦慮和猜疑；有無對終生用藥的擔心和憂慮；靶器官受損程度是否影響到老人的社交活動；老人的家庭和社區(qū)支持度如何。【常見護理診斷/問題】1.慢性疼痛與血壓升高所致的腦供血不足有關(guān)。

2.活動無耐力與血壓升高所致的心、腦、腎循環(huán)障礙有關(guān)。

3.有外傷的危險與視物模糊、低血壓反應(yīng)、意識障礙有關(guān)。【護理計劃與實施】

主要目標：將血壓調(diào)整至適宜水平，最大限度地降低心血管病死亡和致殘危險，延長老年高血壓患者的生命，提高生活質(zhì)量。一般老年人高血壓的降壓目標與年輕人相同，對于老年ISH患者，中國高血壓防治指南建議收縮壓目標為150mmHg。鑒于舒張壓過低有害，應(yīng)保持在60～65mmHg以上。（一）一般護理

1.膳食指導為控制或減輕體重，限制鈉鹽，減少膳食脂肪。戒煙限酒，我國建議老年人乙醇每日的限制量為：

男性＜20～30g，女性＜15～20g。

2.運動適當運動量及運動方式的選擇以運動后自我感覺良好、體重保持理想為標準。

3.病情監(jiān)測老年人血壓波動較大，應(yīng)每日定點、多次測血壓，

觀察有無靶器官損傷的征象。

老年高血壓的治療指南遵循以下的順序：

①治療前檢查有無直立性低血壓；

②選擇對合并癥有益的藥物；

③從小劑量開始，逐漸遞增；

④應(yīng)用長效劑型，每日1次；

⑤避免藥物間的相互作用，尤其是非甾體類抗炎藥等非處方藥；

⑥觀察不明顯的副作用：如虛弱、眩暈、抑郁等；

⑦為防止血壓過低，應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。（二）用藥護理1.藥物使用及副作用觀察目前用于降壓治療的一線藥物主要有6大類，老年高血壓患者選藥受很多因素影響，如危險分層、合并癥等，在考慮到藥物作用及老年人自身情況前提下，列出了老年高血壓患者對不同藥物的適應(yīng)性以及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。老年高血壓患者降壓藥物的選用及副反應(yīng)觀察降壓藥名稱老年高血壓患者適應(yīng)性副反應(yīng)利尿劑低劑量利尿劑，特別是噻嗪類是治療老年高血壓的首選藥物，特別適用于ISH患者低鉀血癥、胃腸道反應(yīng)、高血糖、高尿酸血癥等鈣拮抗劑（CCB）對老年高血壓尤其有效，可作為一線降壓藥物下肢水腫、頭暈、頭痛、心動過速等。心臟傳導阻滯和心力衰竭者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于老年高血壓可降低心臟前后負荷、不增加心率、不降低心腦腎血流、不引起直立性低血壓、無停藥反跳現(xiàn)象皮疹、咳嗽、血管性水腫、味覺異常等。腎動脈狹窄者禁用，同時用保鉀利尿劑應(yīng)謹慎老年高血壓患者降壓藥物的選用及副反應(yīng)觀察降壓藥名稱

老年高血壓患者適應(yīng)性

副反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）具有強效、長效、平穩(wěn)降壓的特點，對老年ISH有效副作用少，極少發(fā)生咳嗽β受體阻滯劑老年高血壓療效差。但適用于老年高血壓合并心絞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死的二級預(yù)防疲乏、耐力降低。心臟傳導阻滯、周圍血管病、呼吸道阻塞性疾病慎用或禁用α受體阻滯劑適用于老年高血壓合并血脂異常、糖耐量異常及周圍血管病，尤其是有前列腺增生、排尿障礙者直立性低血壓、暈厥、心悸等2.藥物治療并發(fā)癥因素老年人因為各系統(tǒng)老化和多種病并存的現(xiàn)象，在使用降壓藥時，需要考慮到可能影響藥物治療并發(fā)癥的因素，護理人員應(yīng)該在治療過程中仔細觀察病情變化，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

影響因素潛在并發(fā)癥壓力感受器活動減弱