疑難病例討論南西78床馬某病情介紹

患者馬XX，男，57歲，因“左下腹隱痛伴便血20天余”由門診擬“腹痛”“結(jié)腸占位”“風濕性心臟病”“瓣膜置換術(shù)后”收住入院。

T：36.6℃，

P：81次/分，

R：19次/分，

BP:139/75mmHg。病情介紹

患者約20天前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部隱痛，時伴有右下腹部脹痛，伴有便血，量中等，一直不規(guī)則口服藥物治療。經(jīng)治療后患者腹部隱痛及便血癥狀未有緩解，遂至南京市第一醫(yī)院查腸鏡提示：結(jié)腸占位，性質(zhì)待定，結(jié)腸多發(fā)息肉。

病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”結(jié)腸腺癌，“乙狀結(jié)腸”絨毛狀腺癌，上皮呈低級別上皮內(nèi)瘤變。既往史 患者既往因“風濕性心臟病、二尖瓣、三尖瓣、主動脈關(guān)閉不全”2008年于我院心外科行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復尚可，一直服用“華法林”治療，現(xiàn)治療量為5mgqd。入院時心律不齊，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣區(qū)聽診為機械性“嘀嗒”樣心音。 有內(nèi)痔病史十余年。原籍出生，無外地久居史，無毒物接觸史，生活較規(guī)律，有吸煙史三十年，每日一包，有飲酒史。適齡婚配，子女體健。無家族性遺傳病、傳染病史，無類似病史。 術(shù)前準備： 6.30予極化液靜滴，調(diào)整心功能，同時予頭孢呋辛靜滴完善腸道準備. 7.01術(shù)前檢查示：患者心肺功能良好，PT（凝血酶原時間）增高。 7.02停用華法林抗凝治療，同時予替硝唑口服完善腸道準備，流質(zhì)飲食。 7.03白蛋白靜滴完善術(shù)前準備。夜寐欠安，（屬心腎不交）予中藥煎劑口服，以健脾利水，理氣活血.手術(shù)方式及術(shù)后一般情況07.05在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸息肉切除術(shù)術(shù)后頸部深靜脈置管和胃腸減壓管各一根、腹腔引流管2根及保留導尿管一根.予頭孢匹羅、奧硝唑抗感染，醋酸去氨加壓素止血，蘭索拉唑抑酸，帕瑞昔布鈉止痛，復合磷酸氫鉀、脂溶性維生素，丙胺酰谷氨酰胺、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)補液對癥治療。術(shù)日晚病情16：16患者訴腹部疼痛難忍，遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪（強痛定）100mg肌肉注射；17：00p128次/分BP：120/69mmhg，17：40予患者艾司洛爾100mg靜脈注射；19:30予50%葡萄糖20ml內(nèi)加去乙酰毛花苷注射液0.4mg靜脈注射；22：00

患者訴難以入睡，予其地西泮5mg肌肉注射。術(shù)后一般情況7.06術(shù)后第一天，禁食，切口處疼痛明顯，咳嗽伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治療為：停用醋酸去氨加壓素，加用卡文、氯化鉀及人血白蛋白營養(yǎng)補液支持治療，同時予以呋塞米20mgqd利尿強心。霧化吸入強化止咳化痰治療。患者連續(xù)數(shù)日每天一次強痛定和安定注射，連續(xù)2晚21：00嗎啡注射。期間出現(xiàn)胸悶不適癥狀，均吸氧后緩解。腹腔引流管術(shù)后一周每天均有200-400ml的紅色液體流出。術(shù)后一般情況7.09華法林2.5mg口服每晚一次，后逐漸增加劑量至5mg每天。07.11出現(xiàn)體溫反復，可達39.0度左右，行導管尖端血培養(yǎng)為陰性拔除腹腔引流管后發(fā)現(xiàn)切口感染。07.16停用靜脈營養(yǎng)，僅抗生素靜脈滴注。至今體溫未見明顯異常，術(shù)前右腹部包塊，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是疝氣，嵌頓疝，疼痛劇烈，現(xiàn)已復位。二級護理，流質(zhì)飲食，測血壓脈搏每日2次，顯示生命體征平穩(wěn)。口服馬來酸依那普利片、雙克、安體舒通等強心利尿。主要護理問題焦慮睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力疼痛術(shù)前術(shù)后24小時主要護理問題生命體征的改變疼痛潛在出血的危險睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥：感染、引流不暢......主要護理問題術(shù)后一周內(nèi)疼痛睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥：感染、引流不暢、肺栓塞等......目前主要護理問題睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力潛在并發(fā)癥：感染、肺栓塞等主要探討問題1.心功能異常的病人術(shù)后如何補液量和滴速嚴格控制補液滴速，每分鐘20-30滴，急性肺水腫者應控制在每分鐘15~16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。5日：1200ml6日：2500ml......微量泵控制滴速，80ml/h補液期間觀察要點注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，一旦出現(xiàn)