自發(fā)性腦室內(nèi)出血山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科劉玉光前言自發(fā)性腦室內(nèi)出血是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。它約占自發(fā)性腦出血的20%～60%,是一種危害性極大的世界范圍的多發(fā)病、常見(jiàn)病。本病死亡率高，致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。降低該病的死亡率是降低腦血管疾病總死亡率的關(guān)鍵。Sanders于1881年首先根據(jù)病解資料將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類(lèi),他用“突然昏迷、腦干受損、迅速死亡”來(lái)形容此病的臨床過(guò)程。以往國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均對(duì)此病進(jìn)行過(guò)探討，但均局限于此病的某一個(gè)方面，其研究結(jié)果也因當(dāng)時(shí)的診斷條件差而受影響。自從臨床應(yīng)用CT以來(lái)，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已可在術(shù)前明確診斷，為選擇治療方法，判斷預(yù)后提供了重要的參考依據(jù)，并且降低了誤診率和漏診率。

我們自八十年代就即將本課題作為重點(diǎn)研究項(xiàng)目，并取得了一定的成果，“自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)與最佳治療方案”于1994年獲山東省科委科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。在此基礎(chǔ)上我們又歷經(jīng)6年的時(shí)間完成了“自發(fā)性腦室內(nèi)出血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)與臨床研究”，從而比較全面地研究了本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸整個(gè)臨床過(guò)程及理論基礎(chǔ)，1996年獲山東省教委一等獎(jiǎng)。本項(xiàng)研究的有關(guān)論文在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表后，被國(guó)內(nèi)外雜志大量引用，有的被SCI、CA收錄，并有國(guó)外同行來(lái)函索取論文，根據(jù)研究結(jié)果出版了國(guó)內(nèi)外首部《自發(fā)性腦室內(nèi)出血》專著，有關(guān)研究成果收入《臨床神經(jīng)外科學(xué)》及《神經(jīng)外科學(xué)》兩部巨著中。一、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與病因?qū)W

自發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例文獻(xiàn)中報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道其發(fā)生率為20-40%[1],國(guó)外文獻(xiàn)中,其發(fā)生率為10%-60%,本組資料為31%。吳小慶報(bào)道自發(fā)性腦室內(nèi)出血占急性自發(fā)性腦出血的24.8%[2],楊露春報(bào)道的100例急性自發(fā)性腦室內(nèi)出血有33例腦室內(nèi)出血,占33%[3]。佐山一郎報(bào)道的562例自發(fā)性腦出血中有194例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,占34.5%[4]。Muller報(bào)道200例自發(fā)性腦出血中有2/3的丘腦基底節(jié)區(qū)出血和近1/2的其它部位血腫,CT顯示有腦室內(nèi)出血[5]。

Steudel連續(xù)觀察了10000例CT檢查病人有60例腦室內(nèi)出血[1],Verma報(bào)告中經(jīng)14895次CT掃描證實(shí)有58例腦室內(nèi)出血病人[6]。上述文獻(xiàn)中的自發(fā)性腦室內(nèi)出血幾乎都是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,而原發(fā)性腦室內(nèi)出血所占比例及其發(fā)生率報(bào)道較少。原發(fā)性腦室內(nèi)出血文獻(xiàn)中一般報(bào)道占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.96%-8.69%,平均5%,占腦室內(nèi)出血的7.4%-18.9%[1,8,9]。饒明俐報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血在CT應(yīng)用前后的發(fā)生率分別為0.3%和8.6%[8],許麗珍報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血占同期出血性腦血管病的7.6%[9]。文獻(xiàn)中同一組腦室內(nèi)出血資料中原發(fā)性與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例懸殊較大,為1:1.4-24.3,平均1:14[1]。

1.原發(fā)性腦室內(nèi)出血

截止1990年12月文獻(xiàn)中原發(fā)性腦室內(nèi)出血共計(jì)約有346余例報(bào)道[1]。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率未見(jiàn)有人詳細(xì)報(bào)道。陳慶和、王新德和陸榮慶報(bào)道高血壓性原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占高血壓腦出血的1.96%/3.2%和1.25[10-12]。沈健康報(bào)道動(dòng)脈瘤性原發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率為27.3%[13]。而病因?yàn)槟X血管動(dòng)靜脈畸形的原發(fā)性腦室內(nèi)出血,有人報(bào)道162例顱內(nèi)腦動(dòng)靜脈畸形,其中104例破裂出血,發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血6例,占5.8%[1]。煙霧病合并顱內(nèi)出血時(shí),30%的病人為原發(fā)性腦室內(nèi)出血[1]。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血占顱內(nèi)出血的百分比,各個(gè)作者報(bào)道不一,Darby報(bào)道的病因?yàn)槟X動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng)脈瘤和煙霧病的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占顱內(nèi)出血的1.8%、0.9%、0.4%、和0.4%[7]。

Weisborg報(bào)道高血壓性、動(dòng)脈瘤性及原因不明者分別占顱出出血的0.7%、0.7%和1%[14]。Little的一組各種病因的自發(fā)性腦室內(nèi)出血中,原發(fā)性腦室內(nèi)出血12例,病因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及原因不明的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依次為16.7%、50%、8.3%和25%[15]。而上述各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依為3.8%、11.3%、1.9%和5.7%[15]。而饒明利報(bào)道的一組40例原發(fā)性腦室內(nèi)出血中,其病因構(gòu)成比分別為煙霧病55%、高血壓30%、腦血管畸形2.5%、病因不明12.5%[8]。一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形。Saha報(bào)道18%的血管瘤位于腦室內(nèi)或腦室周?chē)鶾1]。高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病也是常見(jiàn)的原因[1,7]。其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因有腦室內(nèi)腫瘤(脈絡(luò)叢乳頭狀瘤)或錯(cuò)構(gòu)瘤[1];囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤、先天性腦積水、過(guò)度緊張、靜脈曲張(丘紋靜脈或大腦大靜脈)、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲(chóng)病、白血病、垂體卒中以及腦室分流術(shù)后等[1,6-13]。許多病例原因不明,這可能與“隱性血管病”有關(guān),采用顯微鏡和尸解詳細(xì)檢查脈絡(luò)叢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”[1]。綜合以往文獻(xiàn)中報(bào)道病因分類(lèi)明確的原發(fā)性腦室內(nèi)出血172例[1],其中動(dòng)脈瘤為第一位,35.5%,高血壓第二位,占23.8%,以下依次是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(煙霧病)19.8%、腦動(dòng)靜脈畸形10.5%,原因不明6.4%,其他病因14.1%。本組資料41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血中,高血壓占63.4%,其次分別為腦動(dòng)靜脈畸形7.3%,動(dòng)脈瘤2.44%,煙霧病2.44%,原因不明者占24.4%。

2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血

（1）各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占高血壓腦出血的14.3%-52.5%[1],趙崇智報(bào)道503例高血壓腦出血,其中繼發(fā)性腦室內(nèi)出血148例,占29.4%[16]。國(guó)外文獻(xiàn)中高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為31.1%-62.5%,比國(guó)內(nèi)報(bào)道的稍高[1]。佐山一郎、三浦直久、吉網(wǎng)和Wiggin報(bào)道高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率分別為45.1%、35.1%、43%和65.2%[1,4,17]。國(guó)內(nèi)報(bào)道動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率在7.8%-25.7%之間,而國(guó)外文獻(xiàn)中則為13%-38%[1]。真菌性動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中僅見(jiàn)有Little報(bào)道3例[15]。多發(fā)性動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率則高達(dá)55%[18]。另外,腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān),位于大腦前和前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤為40%,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤為25%,大腦中動(dòng)脈瘤為21%,椎基動(dòng)脈瘤為14%[1,18]。腦動(dòng)靜脈畸形性繼發(fā)性腦室性出血的發(fā)生率為26.1%-45%[1]。王忠誠(chéng)報(bào)道73例煙霧病43例破裂出血,破入腦室11例,占25.5%[19]。劉群的解剖資料中卻發(fā)現(xiàn)煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為50%[20]。國(guó)外文獻(xiàn)中煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率在28.6%-60%之間[1,19,20]。顱內(nèi)腫瘤出血破入腦室內(nèi)而發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上比較少見(jiàn)。在顱內(nèi)腫瘤出血導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中,最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤是膠質(zhì)瘤。其次為腦膜瘤、轉(zhuǎn)移病和垂體瘤等。到目前為止(1990年12月),文獻(xiàn)中僅有14例顱內(nèi)腫瘤出血破入腦室系統(tǒng)的報(bào)道[1]。因凝血功能異常而發(fā)生的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上少見(jiàn),約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的0.4%。這類(lèi)腦室內(nèi)出血一部分是由疾病引起的凝血功能障礙,另一部分為抗凝藥物治療的并發(fā)癥。引起出血的疾病有白血病,再生障礙性貧血、血友病、血小板減少紫瘢、肝病、維生素減少癥等[1]。腦梗塞后出血是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一少見(jiàn)原因,約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.4%。Weisberg報(bào)道6例酒精中毒引起的腦出血破入腦室[14],吉岡報(bào)道5例憂郁癥病人發(fā)生腦出血,其中3例破入腦室[17]。上述兩種病因的腦室內(nèi)出血國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有人報(bào)道。其他罕見(jiàn)的病因有Little報(bào)道1例動(dòng)脈炎破裂出血致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血[15]。Scott報(bào)道2例腦室引流及分流術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)腦室內(nèi)出血[1]。Mizobuchi和劉玉光分別報(bào)道1例和2例子癇致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血[21,22]。其他報(bào)道的病因尚有出血素質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動(dòng)力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霧病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和代謝性疾病[1]。

(2)各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是高血壓、其次為動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、煙霧病,原因不明亦不少見(jiàn)。佐山一郎統(tǒng)計(jì)194例腦室內(nèi)出血中,僅高血壓、動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形就占96.8%[4],由此可見(jiàn),高血壓、動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的三大病因。二、原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病理解剖與臨床

1.病理解剖與發(fā)病機(jī)制

脈絡(luò)膜、室管膜和室管膜下1.5cm的范圍稱做腦室旁區(qū),由脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈供應(yīng)血液。此區(qū)的血管結(jié)構(gòu)是發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。側(cè)腦室前角及體部由紋狀體動(dòng)脈供應(yīng),紋狀體動(dòng)脈繞過(guò)尾狀核到腦室外緣后,又分出終支逆向腦室反回白質(zhì)分布;側(cè)腦室三角區(qū)及后角周?chē)膭?dòng)脈是室管膜下的脈絡(luò)動(dòng)脈的分支,它們離開(kāi)腦室壁走向白質(zhì)分布,所以兩支脈絡(luò)動(dòng)脈不但供血脈絡(luò)叢而且供應(yīng)腦室旁區(qū)后部[1]。

腦室旁區(qū)的血液供應(yīng)來(lái)自一組離心走行的小動(dòng)脈,這些血管與起自腦表面的向心走行的血管之間沒(méi)有吻合,呈特殊的“U”形結(jié)構(gòu),故易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)障礙,引起腦缺血或腦出血。這種特殊結(jié)構(gòu)是新生兒腦室內(nèi)出血的解剖學(xué)基礎(chǔ),也是一部分原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人經(jīng)CT掃描和腦血管造影未發(fā)現(xiàn)病因的原因之一。有人認(rèn)為脈絡(luò)叢是腦室內(nèi)出血的基本來(lái)源[2]。血管瘤破裂或粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。當(dāng)血管分化在約3mm時(shí),在豐富的脈絡(luò)從附近,有些較大的動(dòng)脈與靜脈內(nèi)皮吻合,在這些區(qū)域,當(dāng)原始血管吻合時(shí),可出現(xiàn)瘺管而發(fā)生血管畸形。動(dòng)靜脈畸形也可因原始通道未消失而發(fā)生。腦室旁區(qū)的血管瘤可部分突入腦室內(nèi)，破裂出血引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。因?yàn)?8%的血管瘤發(fā)生在腦室周?chē)?。腦室內(nèi)血管異常也會(huì)以深部血管囊性動(dòng)脈瘤形式出現(xiàn)而發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血。2.臨床特點(diǎn)

Sanders報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血20%發(fā)生在20歲或20歲以下[1]。青少年病人多系腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤,老年病人多為高血壓所致,而原因不明者中青年占多數(shù)。原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的部位是側(cè)腦室(占86%),其次是第三腦室(7.5%)和第四腦室(5%),在中間帆罕見(jiàn)[1]。目前未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道透明隔腔(第五腦室)內(nèi)原發(fā)出血。大量腦室內(nèi)出血造成腦室鑄型或引起急性梗阻性腦積水未及明解除者,其臨床過(guò)程符合傳統(tǒng)描述的腦室內(nèi)出血表現(xiàn),多在24小時(shí)內(nèi)死亡,而大多數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血不具備這些“典型”的表現(xiàn)。

Butler認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人常可保持意識(shí)清醒,尤其是青少年病人,與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血不同,是一種輕型可治的疾病[1]。我們研究結(jié)果認(rèn)為由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)的損害或損害較輕,若無(wú)腦積水或及時(shí)解除,其預(yù)后要比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血好得多。我們認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比有以下臨床特點(diǎn):(1)高發(fā)年齡分布兩極化;(2)意識(shí)障礙較輕或無(wú);(3)可亞急性或慢性起病;(4)定位體征不明顯,即運(yùn)動(dòng)障礙輕或缺如,顱神經(jīng)經(jīng)受累及瞳孔異常少見(jiàn);(5)多以認(rèn)識(shí)功能障礙或精神癥狀為常見(jiàn)表現(xiàn)。

3.診斷

1986年New提出腦室內(nèi)出血的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。即腦室內(nèi)腦脊液為濃血性或有血塊時(shí),CT上才可見(jiàn)其密度高于周?chē)X組織,腦室內(nèi)腦脊液紅細(xì)胞比積低于12%,CT上難以發(fā)現(xiàn)其變化。

4.治療

除意識(shí)清醒或無(wú)急性梗阻性腦積水者,均宜首選腦室體外持續(xù)引流術(shù)。此術(shù)式安全有效,簡(jiǎn)單易行,并能縮短臨床病程,減少晚期交通性腦積水的發(fā)生機(jī)會(huì)。一般引流7天顱內(nèi)壓正?；駽T復(fù)查血腫消失即可撥管。即使引流的腦脊液含血液成分仍較多,亦可撥管,以免長(zhǎng)期引流引起顱內(nèi)感染,必要時(shí)可間斷腰穿放液,每次以不超過(guò)10ml為宜。

5.預(yù)后文獻(xiàn)中報(bào)道,原發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率在0-42.5%,平均32.9%[1,2-5]。本組的死亡率為27.6%,由此可見(jiàn)2/3以上的病人能存活,且神經(jīng)功能恢復(fù)好于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒(méi)有實(shí)質(zhì)破壞,病變主要是激惹,其預(yù)后更大程度上取決于有無(wú)急性梗阻性腦積水。即使大量腦室內(nèi)出血,若無(wú)腦積水,也不一定意味著死亡。因?yàn)樵l(fā)性腦室內(nèi)出血的出血量與死亡率的關(guān)系并不密切[1,2]。試驗(yàn)證明正常腦室內(nèi)壓力下的腦室內(nèi)積血是不引起昏迷的[2]。少數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血可以自愈或復(fù)發(fā)。本組存活病人經(jīng)6個(gè)月以上的隨訪,90%以上恢復(fù)正常。因此,原發(fā)性腦室內(nèi)出血無(wú)論是生命預(yù)后還是神經(jīng)功能預(yù)后都優(yōu)于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。病人多以認(rèn)識(shí)功能異常為主(注意力、記憶力、理解力和定向力障礙),這可能與有記憶作用的腦室旁神經(jīng)聚集(包括背內(nèi)側(cè)丘腦區(qū)、海馬區(qū)和額葉)受到影響有關(guān)[2]。三、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT分型與治療原則

自發(fā)性腦室內(nèi)出血CT分型（1992）分型 CT表現(xiàn) Ⅰ出血局限于室管膜下，未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)血腫 Ⅱ 出血局限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，無(wú)腦積水 Ⅲ 出血局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水 Ⅳa幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血肝<30ml破入腦室，不伴有腦積水 Ⅳb幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>30ml破入腦室或幕下血腫破入腦室，不伴有腦積水 Ⅴa幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>30ml破入腦室，伴腦積水 Ⅴb 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>30ml或幕下血腫破入腦室，伴腦積水 自發(fā)性腦室內(nèi)出血治療方法選擇原則分型 治療方法

ⅠⅡⅢ 首選內(nèi)科保守治療 ⅢⅣa 首選腦室體外引流術(shù) Ⅳb 首選開(kāi)顱血腫清除術(shù) Ⅴb 內(nèi)科保守治療或外科治療

結(jié)論

1.Ⅰ、Ⅱ型這兩型病人因無(wú)腦實(shí)質(zhì)損害或損害輕微，首選內(nèi)科治療，預(yù)后好。2.Ⅲ型該型患者的主要問(wèn)題是腦積水，若能及時(shí)解除則預(yù)后良好。腦室引流術(shù)不僅能引出腦室內(nèi)積血，且能迅速解除腦積水，降低顱內(nèi)壓。該型患者首選腦室引流術(shù)，預(yù)后良好。3.Ⅳa型因該型患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量<30ml，不會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高，經(jīng)脫水，降低顱內(nèi)壓等治療，多能存活，該型不存在腦積水，不必首選腦室引流術(shù)，預(yù)后可。

4.Ⅳb型該型患者腦內(nèi)血腫大于30ml，所以應(yīng)首先解決急性占位效應(yīng)與繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害。該型CT上所顯示的血腫主要在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，而腦室內(nèi)積血較少。若破入腦室內(nèi)的血液較多，往往會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水，轉(zhuǎn)變?yōu)棰鮞型。單靠?jī)?nèi)科治療往往不能有效降低顱內(nèi)壓，也不能打斷繼發(fā)腦損害的惡性循環(huán)。而開(kāi)顱清除血腫，則能立即清除占位效應(yīng)，防止腦實(shí)質(zhì)損害進(jìn)一步加重，預(yù)后尚可。5.Ⅴa型該型患者既有腦實(shí)質(zhì)損害又有腦積水，因其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<30ml，引起顱內(nèi)壓增高的主要因素是腦積水，所以，首選腦室引流術(shù)是恰當(dāng)?shù)?。腦室引流術(shù)不僅能緩解腦積水，降低顱內(nèi)壓，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。還能引流腦室內(nèi)積血，加速為腦水腫廓清，間接引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，減少血腫及血性腦脊液吸收引起的不良反應(yīng)及遲發(fā)性交通性腦積水；另外，腦室引流術(shù)的應(yīng)用避免了用脫水劑帶來(lái)的水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用，從而減少了并發(fā)癥，降低了病死率，故預(yù)后稍差。6.Ⅴb型該型病人常因顱內(nèi)壓明顯增高，腦干受損，而使各種治療措施難難奏效。該型患者的手術(shù)與非手術(shù)的病死率統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異[1]。提示預(yù)后不良。

四、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)與最佳治療方案自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)方法

臨床指標(biāo) 評(píng)分 CT指標(biāo)評(píng)分年齡(歲)原發(fā)出血部位≤350腦室內(nèi)、腦葉、蛛網(wǎng)膜下腔035～601基底節(jié)、丘腦1≥602小腦、腦干、多發(fā)性2入院時(shí)血壓(kPa)腦實(shí)質(zhì)的血腫量(ml)12～17.3/8～1200(即PIVH或SAH)017.4～26.7/12.11≤301＞26.7/＜<12/82＞302入院時(shí)臨床狀況中線結(jié)構(gòu)移位(mm)僅有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐0≤100有腦定位征、瞳孔正常110～1早期腦疝征2≥152晚期腦病、去腦強(qiáng)直、生命征紊亂3急性梗阻性腦積水(PCR)入院時(shí)意識(shí)水平無(wú)(VCR<0.15)0清楚0輕度(VCR＝0.15～0.23)1嗜唾1重度(VCR>0.23)2淺昏迷2腦室內(nèi)血腫的部位深昏迷 3血腫遠(yuǎn)離室間孔0位于一側(cè)或兩側(cè)室間孔1位于第三四腦室內(nèi)2

五、自愈性腦室內(nèi)出血

1.概念

自愈性腦室內(nèi)出血指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失,且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者?？梢允窃l(fā)性腦室內(nèi)出血,也可以是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。

自發(fā)性腦室內(nèi)出血指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)外傷性腦室內(nèi)出血不在此范疇之內(nèi)。

原發(fā)性腦室內(nèi)出血指出血來(lái)源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)即出血部位,而不是指病因不明。根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖,腦室周?chē)嗍夜苣は?.5cm以內(nèi)的血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血。

繼發(fā)性腦室內(nèi)出血指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室內(nèi)。

2.發(fā)生率

Ojemann等最先于1963年報(bào)道1例自愈性腦室內(nèi)出血病人[5],以后Hochman也報(bào)道了這類(lèi)病例,但他們均未提及其發(fā)生率[2,6]。我們?cè)鴪?bào)道18例自愈性腦室內(nèi)出血,占同期自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的13.8%,迄今國(guó)內(nèi)未見(jiàn)其他人進(jìn)行專題報(bào)道。

3.自然過(guò)程與臨床特點(diǎn)一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血是一種嚴(yán)重的疾病,其死亡率高,預(yù)后差。但并非預(yù)后絕對(duì)不良,許多病例臨床呈良性過(guò)程。早在1881年,Sanders就指出"破入腦室內(nèi)的血液可以完全吸收,其液體部分可以吸收,而固體部分可以鈣化或發(fā)生其他變化,或許也可引起慢性腦積水或單純性囊腫,亦可引起急性腦室膜炎或長(zhǎng)期無(wú)變化。"我們觀察到腦室內(nèi)出血平均在14天左右吸收消退,CT上不能再顯示出來(lái),其血腫CT值下降的平均速度為2.4Hu/d,腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次為第四腦室,第三腦室及側(cè)腦室。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫平均需要20天才能吸收,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開(kāi)始液化,隨后中心密度下降吸收,血腫液化、吸收、修復(fù)的整個(gè)病理過(guò)程,需要的時(shí)間與個(gè)體差異、血腫的大小、部位等因素有關(guān)。直徑4cm大小的血腫,整個(gè)臨床過(guò)程(即從出血到自愈)一般需要4個(gè)月左右。

在多數(shù)的報(bào)告中,腦室內(nèi)出血被描述為“急性起病,突然昏迷,腦干受損,迅速死亡”,但有時(shí)腦室內(nèi)出血亦可雖亞急性或慢性臨床過(guò)程,或類(lèi)似腦室內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)[7]。自愈性腦室內(nèi)出血常以頭痛或精神癥狀為首先癥狀,以偏癱或意識(shí)障礙為首先癥狀者少見(jiàn),既使有意識(shí)障礙也往往較輕。整個(gè)臨床表現(xiàn)較為緩和,根據(jù)臨床研究我們提出如下預(yù)測(cè)自愈性腦室內(nèi)出血的參考條件：①神志清醒或朦朧;②生命征平穩(wěn),血壓小于25/16Kpa;③幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml,為非閉塞性腦室內(nèi)出血;④無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位或小于5mm;⑤無(wú)或輕度急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血;⑥腦室內(nèi)積血CT值為+20-+40Hu;⑦CT分型為Ⅰ型,Ⅱ型Ⅳa型。

CT掃描可為預(yù)測(cè)腦室內(nèi)出血的轉(zhuǎn)歸提供重要的參考資料。CT不僅能顯示腦室內(nèi)出血的原發(fā)部位、血腫的大小、出血程度,腦積水程度、中線結(jié)構(gòu)移、尚可根據(jù)腦室內(nèi)出血的CT值來(lái)判斷是新鮮血塊還是血性腦脊液。一般情況下,血性腦脊液的CT值在+20-+40Hu之間,而區(qū)別是腦室內(nèi)出血還是腦室內(nèi)血腫形成是重要的,因?yàn)楹笳呖梢鸺毙怨Ｗ枘X積水,而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是十分必要的,相信CT時(shí)代,將會(huì)有更多的腦室內(nèi)出血病人自愈。

六、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT動(dòng)態(tài)隨訪反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨訪不僅能動(dòng)態(tài)觀察血腫的自然過(guò)程,而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血或出血后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。

1.腦室內(nèi)血腫一般認(rèn)為腦室內(nèi)血腫自然吸收消失的時(shí)間要比腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫消失的快,這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對(duì)血腫的稀釋有關(guān)。另外,腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高。渡邊認(rèn)為少量的腦室內(nèi)出血可在1周以后消退[1]。Little報(bào)道的腦室內(nèi)高密度的血塊影像,多次復(fù)查CT后可見(jiàn)其密度逐漸降低,平均12天降至正常腦脊液密度(+1～5Hu)[2]。韓璞報(bào)道中31例CT復(fù)查病人發(fā)現(xiàn),腦室內(nèi)血腫10天時(shí)有1例消失,5例吸收血腫變小,11天后4例于12、13、14、15天高密度消失,另21例15天后復(fù)查CT腦室內(nèi)血腫均消失,平均14.5天[3]。

楊春露亦報(bào)道1例腦室內(nèi)出血14天時(shí)復(fù)查CT腦室內(nèi)血腫已消失[4]。本組資料的腦室內(nèi)血腫于出血后平均19.6天消失。腦室鑄型者,由于腦脊液循環(huán)障礙,吸收較慢,有的甚至需要3個(gè)月才能吸收[7]。腦室內(nèi)出血后常常遺有不同程度的遲發(fā)性交通性腦積水。多在發(fā)病后1周左右出現(xiàn),特別是在多次發(fā)生腦室內(nèi)出血的病例中,這是因?yàn)檠阅X脊液的吸收可造成廣泛顱底粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞,一般可于發(fā)病后1個(gè)月左右逐漸消退。生存病例中,絕大多數(shù)腦室內(nèi)血腫可以完全吸收消失,極個(gè)別病例可以發(fā)生血塊機(jī)化、鈣化或發(fā)生其他變化,亦可引起急性腦膜炎或長(zhǎng)期無(wú)變化[1]。

2.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大約在出血后第7天血腫周邊開(kāi)始液化,隨后中心密度下降,血腫由均勻一致的高密度影像變成混雜密度區(qū)。此時(shí)占位效應(yīng)減輕,以后病灶密度再進(jìn)一步下降,成為低于正常腦組織的密度區(qū),此時(shí)占位效應(yīng)消失,血腫完全吸收[4,7]。血腫的吸收過(guò)程中密度下降速率Donlinskas報(bào)道為每天0.7Hu[8]。我們觀察的病例為每天0.2-3.8Hu,平均1.05Hu。血腫的液化、吸收、修復(fù)的全部病理過(guò)程所需要的時(shí)間與個(gè)體差異、血腫的大小及部位、有無(wú)合并癥及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一般在發(fā)病后3-4周血腫的高密度幾乎消失。直徑約4cm大小的血腫,整個(gè)液化、吸收、修復(fù)過(guò)程一般需要4個(gè)月左右[4]。此過(guò)程的強(qiáng)化CT常見(jiàn)病灶中心仍有高密度的未液化血塊;外周則為寬窄不規(guī)則的低密度的血塊液化區(qū),此區(qū)之外為一高度環(huán)狀帶圍繞,此帶內(nèi)外的表面呈蟲(chóng)蝕樣,寬度一般不超過(guò)0.3cm,在此帶之外往往仍有較狹窄的低密度腦水腫區(qū)。此種強(qiáng)化的高密度環(huán)狀帶,是病灶周?chē)耐淌杉?xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、膠原纖維及新生血管構(gòu)成的“肉芽組織”或囊壁；同時(shí)還可能有一定的局部血腦屏障失調(diào)，故強(qiáng)化后出現(xiàn)，而一般不見(jiàn)于未強(qiáng)化的CT中[4]。本組資料表明橋腦出血后血腫消失最快,血腫CT值亦下降最快,這可能與橋腦出血的存活病人多血腫量少,血腫破