常見急救氣道管理技術(shù)

六安市人民醫(yī)院麻醉科宣冬生前言：我院急救插管現(xiàn)狀：除急診科外大部分科室急救氣管插管都是由麻醉醫(yī)生來承擔(dān)，但隨著我院的占地規(guī)模不斷擴大，各個臨床科室間距離的增加等客觀不利因素的增多，給麻醉醫(yī)生能否在危重患者BLS的黃金時間（4min）內(nèi)到達(dá)并實施有效的搶救帶來了極大的不便。麻醉科工作現(xiàn)狀：隨著急診手術(shù)患者的不斷增加，當(dāng)值班麻醉醫(yī)師在需要同時處理多臺急診手術(shù)的時候外出急診插管又給手術(shù)麻醉帶來諸多安全隱患。當(dāng)危重患者需要緊急氣管插管而麻醉醫(yī)師尚未趕到時，首診醫(yī)師的氣道處理成敗決定了患者病情的轉(zhuǎn)歸。此次學(xué)習(xí)班目的：提高臨床科室應(yīng)對急救危重患者氣管插管前的氣道預(yù)處理能力，為患者的BLS爭取寶貴時間。增進(jìn)兄弟科室對麻醉科的了解，促進(jìn)臨床科室間的交流和互幫互助。氣道管理的重要意義1、有效的氣道管理是呼吸衰竭、心跳驟停等急重癥患者CPR的關(guān)鍵應(yīng)急措施之一。2、保持氣道通暢、支持呼吸、改善通氣和氧合，是BLS的重要措施。氣道不暢通的原因：

（上呼吸道、下呼吸道）1、異物2、分泌物及其它3、舌后墜4、各種壓迫5、本身疾病所致6、無呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工氣道建立人工氣道保持氣道通暢的基本處理一、體位的調(diào)整身體必須整體轉(zhuǎn)動，仰臥于地面或硬板上頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)解開衣物、領(lǐng)帶等二、清理呼吸道異物徒手紗布清理

負(fù)壓吸引器清理三、暢通呼吸道1、手法開放氣道：仰頭舉頦法雙手抬頜法仰頭抬頸法手法開放氣道時應(yīng)注意動作輕柔，不可過度后仰，托下頜，張口！2、口咽通氣道1）適用于有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙墊的意識不清的病人；2）需要協(xié)助進(jìn)行口咽部吸引的病人；3）需要氣管插管前給氧預(yù)處理。特點是簡單易掌握，特別適合急救病人氣管插管前的氣道預(yù)處理?？谘释夤艽笮∵x擇和放置選擇大小恰當(dāng)過大可能阻塞喉部組織造成損傷過小將舌根后推阻塞氣道3、鼻咽通氣道鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。是軟橡膠無套囊導(dǎo)管，在鼻和咽之間提供氣流導(dǎo)管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者鼻咽通氣管置入方法與臉平面垂直向后將通氣管經(jīng)鼻孔插入插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離注意事項：插入時尖端向外側(cè)，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者簡易呼吸器：可單人或者雙人使用，配合正確的手法開放氣道或者口咽、鼻咽通氣道面罩加壓給氧可有效控制病人的通氣。但是對于飽胃或者氣道分泌物較多的病人使用前必須充分吸痰保障呼吸道的通暢4、氣管插管最有效的氣道開放方法，氣管插管是危重急救病人在CPR時最行之有效的氣道管理技術(shù)，國家衛(wèi)計委早年頒布的臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”考核制度和2014年頒布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中都已明確將其列為考核標(biāo)準(zhǔn)之一。具體操作步驟此處不再贅述。氣管插管的適應(yīng)證呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件禁忌癥

無絕對禁忌癥，但是有以下情況應(yīng)慎重選擇插管時機及插管方式：

喉水腫急性喉炎頸椎骨折喉頭粘膜下血腫巨大動脈瘤，尤其是位于主動脈弓位置氣管插管前備用物品圖示氣管內(nèi)插管術(shù)分類根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)環(huán)甲膜穿刺逆行氣管插管法氣管導(dǎo)管的型號選擇及深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段。男性：型號：7.5~8.0;深度：門齒22~24cm；女性：型號：7.0~7.5;深度：21~23cm。兒童：型號：（年齡/4）+4;深度：雙唇12cm+(年齡/2)判斷導(dǎo)管位置看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱;檢測——PetCO2氣管插管并發(fā)癥：插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。

所以，氣管插管時忌用暴力。氣管插管并發(fā)癥：氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。氣管插管并發(fā)癥氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后感染并發(fā)癥。5、喉罩（LMA）應(yīng)用于臨床的第一代喉罩問世于1988年

我科目前使用的是第三代雙管喉罩和可插管喉罩ASA和歐洲復(fù)蘇委員會指南都已將其列為氣管插管的替代方法之一

目前喉罩有7種型號，分別用于新生兒、嬰兒、兒童和成人。分別是1、2、2.5、3、3.5、4、5號成年女性常用3號（30-50kg）或4號（50-70kg）；成年男性常用4號或5號（70-100kg）。兒童根據(jù)體重計算，一般用2.5號或3號。嬰幼兒可用1號或2號的喉罩。正確的位置●套囊尖端位于食管上括約肌●套囊邊緣覆蓋在梨狀窩●套囊上緣位于舌根部●會厭置于勺狀凹陷內(nèi)

即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果第三代LMA的優(yōu)點◆攜帶方便◆使用簡單可被非專業(yè)人士使用◆刺激及損傷小（與口咽通氣道相似）◆誤插管發(fā)生率低◆避免特殊工作者的聲帶損傷◆可用于緊急氣道的處理◆可插管喉罩可用于頸椎損傷的病人的氣管插管LMA的局限性◆需張口至少3cm◆不能完全避免返流誤吸（最嚴(yán)重）◆Paw>20cmH2O可致胃擴張◆氣道部分梗阻發(fā)生率較高，但較少發(fā)生會厭水腫和氣道完全梗阻◆長時間使用致暫時性構(gòu)音障礙LMA的禁忌證◆張口度<1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應(yīng)性下降或氣道阻力增高◆誤吸的高?；颊?、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ETC）1986年由奧地利維也納的醫(yī)師設(shè)計發(fā)明1993年美國ASA將其列為困難氣管插管的解救措施之一日本最近的一項對12020例的院前插管隨機對照研究