醫(yī)院感染管理

修訂制度流程培訓

修訂下發(fā)制度：一、手衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)范二、外科手消毒制度與操作規(guī)范三、手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程四、導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程五、導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作

規(guī)程六、醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制標準操作規(guī)程修訂下發(fā)制度：七、皮膚軟組織感染預防與控制標準操作規(guī)程八、多重耐藥菌感染管理協(xié)作機制及聯(lián)席會議

制度九、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程十、醫(yī)院感染報告與流行控制措施

手衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)范

外科手消毒制度與操作規(guī)范

需要重點強調：1.范圍：全院工作人員（醫(yī)務人員、行政、后勤人員、進修、實習人員、保潔工等員工）、外來學習人員、病人、家屬、陪護者、探視者及其他人員等。2.權責：2.1醫(yī)院感染控制部負責制度的修訂、完善，督查2.2各科室負責人、監(jiān)控醫(yī)師和護士監(jiān)督制度落實2.3全體工作人員落實和相互監(jiān)督。

三級醫(yī)院等級評審手衛(wèi)生持續(xù)改進目標1.手衛(wèi)生知識知曉率100%2.洗手和手消毒方法正確率≥90%(手術室、重癥監(jiān)護、新生兒室等重點部門≥100%)3.手衛(wèi)生依從性≥80%(重癥監(jiān)護、新生兒室、手術室等重點部門≥90%)

手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：全院病區(qū)每季度監(jiān)測一次，每病區(qū)每次抽查醫(yī)生和護士至少5名，每季度對監(jiān)測結果反饋，指出發(fā)現(xiàn)的問題，提出持續(xù)改進措施醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

2009年4月，國家衛(wèi)生部頒布了我國首個《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對醫(yī)務人員該如何“認真洗手”作出詳細規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。

---肥皂(皂液)和流動水洗

洗手

手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒外科手消毒

速干手消毒劑---

揉搓雙手，以減少手部暫居菌---肥皂(皂液)和流動水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌洗手方法濕手取液揉搓及其方法：沖洗干燥護膚注意事項1認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。2注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位。3注意隨時清潔水龍頭及方式。4應使用清潔水清洗和沖洗雙手。第一步

內(nèi)掌心相對手指并攏相互摩擦

第二步

外手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步夾掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步弓雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步大一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步立指尖在對側掌心前后擦洗六步洗手法

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手預防手術部位感染SSI，你做正確了嗎？2023/7/31Dr.HUBijieSSI–影響因素手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長AMajor

SSI

isaCatastrophe!結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口手術部位感染預防與控制SOP一、手術前1.盡量縮短術前住院時間，擇期手術盡可能待其它部位感染治愈后再行手術。2.有效控制糖尿病患者的血糖水平，糾正水電解質的失衡、貧血和低蛋白。3.正確準備手術部位皮膚，術前抗菌皂液洗澡，避免不必要備皮，確需備皮在手術當日進行，減少損傷。4.消毒前徹底清除周圍皮膚污染，消毒范圍應符合手術要求。手術部位感染預防與控制SOP一、手術前5.如需預防用抗菌藥物：應正確選擇抗生素品種，術前0.5~2小時使用抗生素；24-48小時停用抗生素6.有明顯皮膚感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務人員不宜參加手術。7.手術人員入室按要求換室內(nèi)鞋、洗手衣褲、正確戴帽子、口罩、嚴格按照操作規(guī)范進行外科手消毒8.感染與非感染手術分室進行，先做清潔后感染。手術部位感染預防與控制SOP二、手術中1.保持手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，減少人員數(shù)量和流動，避免不必要的走動和交談。2.確保手術使用的器械、器具達到滅菌水平。3.手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術操作，手套如有破損應立即更換。4.若手術時間超過3小時或失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。手術部位感染預防與控制SOP二、手術中5.手術操作應輕柔，盡量減少組織的損傷，保持有效的止血，徹底去除壞死組織，正確縫合不留死腔。6.術中應采取加溫措施，保持患者體溫正常；手術野沖洗應使用溫（37℃）無菌生理鹽水。7.需要引流的手術切口，首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位置管，確保引流充分。手術部位感染預防與控制SOP三、手術后1.醫(yī)務人員接觸患者手術部位以及更換切口敷料前后應進行手衛(wèi)生。2.換藥時要嚴格遵守無菌技術操作，遵循“先清潔切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。3.術后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管。4.外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現(xiàn)異常分泌物時應及時病原送檢，懷疑有醫(yī)院感染應及時報告。20仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施的證據(jù)預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP定義：1.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部感染性疾病。病變局限于呼吸道者為醫(yī)院獲得性氣管-支氣管炎；出現(xiàn)肺實質炎癥者為醫(yī)院內(nèi)肺炎，又稱醫(yī)院獲得性肺炎。2.呼吸機相關肺炎（VAP）：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者。

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP一、患者管理1.如無禁忌癥，患者床頭應抬高，以30°-45°為宜2.應定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h一次。對經(jīng)口氣管插管的患者，可用含洗必泰漱口液沖洗4-6h一次。3.鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。4.指導患者正確咳嗽，必要時翻身拍背、霧化吸入

促進痰液引流。

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP5.實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應避免胃過度膨脹，宜采用遠端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度，條件許可時應盡早拔除鼻飼管。6.盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物7.應積極預防深靜脈血栓形成。8.應規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預防性使用。不

宜常規(guī)性使用口服抗菌藥物進行選擇性消化道脫污染。

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP二、氣道管理1.嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)正壓機械通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。2.盡早拔除氣管插管，每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管。3.定時抽吸氣道分泌物，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用。4.嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，吸痰前后洗手。

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP三、清潔、消毒管理1.使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應每天擦拭，保持清潔。有污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應加強消毒。2.正確進行呼吸機及相關配件的清洗與消毒：參見呼吸機及附件的清洗與消毒標準操作規(guī)程。3.患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物體表面，如床頭柜、床欄桿、呼叫按鈕等應常規(guī)清潔消毒。4.有關預防措施對全體醫(yī)務人員包括保潔工定期進行教育培訓。

醫(yī)院獲得性肺炎預防與控制SOP四、監(jiān)測與反饋1.每月對重癥監(jiān)護病室所有使用人工氣道進行機械通氣患者進行目標性監(jiān)測，統(tǒng)計感染發(fā)生率，每季度進行反饋，持續(xù)進行質量改進。2.監(jiān)測指標:患者使用呼吸機總日數(shù)；呼吸機相關肺炎感染發(fā)生率。導管相關血流感染預防與控制SOP定義：導管相關血流感染(CRBSL)是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（大于38°）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其它明確的感染源。血培養(yǎng)實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、藥敏結果相同的致病菌。導管相關血流感染預防與控制SOP一、置管時1.遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位鋪大無菌單，操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣。2.認真洗手后戴無菌手套，置管過程中手套污染或破損時應立即更換。3.置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平，使用前檢查包裝和效期要符合要求。4.選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。導管相關血流感染預防與控制SOP5.消毒穿刺部位皮膚應自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求（直徑不小于20cm）,消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸，待干后再進行置管操作。6.置管過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。7.患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。導管相關血流感染預防與控制SOP二、置管后1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱多汗、穿刺點滲血明顯的患者宜選用無菌紗布。2.定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應立即更換。3.醫(yī)務人員接觸導管接口或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并戴手套，脫去手套后應洗手。導管相關血流感染預防與控制SOP4.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物，三通鎖閉如有血跡等污染時應立即更換。5.告知置管患者注意保護導管，避免導管潮濕或污染。6.在輸血、血制品和脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用肝素鹽水常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。導管相關血流感染預防與控制SOP7.要嚴格保證輸注液體的無菌。8.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新置管，并作相應處理。9.懷疑發(fā)生導管相關感染，或者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管，但不應當為預防感染而定期更換導管。導管相關血流感染預防與控制SOP三、培訓與管理1.置管人員和導管維護人員應持續(xù)接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。2.醫(yī)務人員應當每天對留置導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。3.對導管相關血流感染的發(fā)生進行目標性監(jiān)測，定期公布導管相關血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率，提出持續(xù)改進措施。導尿管相關尿路感染預防與控制SOP一、置管前1.嚴格掌握留置導尿管的適應癥，避免不必要的留置導尿。2.仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。3.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適口徑、材質的導尿管，最大限度降低尿道損傷。4.采用密閉式引流裝置，留置尿管時間如超過一周，應使用有抗返流裝置的精密收集袋，減少尿路感染的機率。5.告知患者留置尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。導尿管相關尿路感染預防與控制SOP二、置管時1.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。2.充分消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜、碘伏棉球不能重復使用、防止污染。3.插管過程中應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。4.導尿管插入深度適宜，尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。5.置管過程中指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如導尿管被污染應當重新更換尿管。導尿管相關尿路感染預防與控制SOP三、置管后1.保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。3.應使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液，遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。4.留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時、消毒導尿管后使用無菌注射器抽取標本送檢。導尿管相關尿路感染預防與控制SOP5.不應常規(guī)使用含抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。6.保持尿道口清潔、應每日清潔消毒。7.患者沐浴或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。8.長期留置導尿，導尿管可1至2周更換1次，普通集尿袋每周更換2次，精密集尿袋每周更換1次9.導尿管阻塞、不慎脫出以及裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。導尿管相關尿路感染預防與控制SOP四、培訓與管理1.定期對醫(yī)護人員進行相關培訓。2.醫(yī)務人員對長期留置尿管患者應每天進行拔管指征評估（超過72小時）不必要時應盡早拔除導管。3.對ICU和重點病區(qū)尿道置管患者進行目標性監(jiān)測，定期公布導尿管相關尿路感染的發(fā)生率，每季度反饋，超過目標值進行質量持續(xù)整改。皮膚軟組織感染預防與控制SOP定義：皮膚感染：是指皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等,局部紅腫或發(fā)熱，疼痛、壓痛，無其它原因解釋者；從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體，血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。軟組織感染：包括壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎及淋巴管炎。

多重耐藥菌感染管理協(xié)作機制和聯(lián)席會議制度多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機制

和聯(lián)席會議制度一、多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機制1.加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，在主管院長領導下由感染控制部統(tǒng)一協(xié)調管理。2.在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，感染控制部、檢驗微生物室、藥劑科臨床藥學部門、臨床科室各自職責明確。檢出耐藥菌感染、檢驗科微生物室立即電話通知感染控制部和相關臨床科室，并在報告單上注明后再發(fā)出；感染控制部接到報告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護士長溝通，指導臨床科室落實防控措施；藥劑科臨床藥師指導合理用藥。3.檢驗微生物室每季度將細菌耐藥情況匯總公布，并將相關耐藥情況報告藥劑抗菌藥物領導小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論，再根據(jù)抗菌藥物耐藥預警機制決定是否要暫時停用的抗菌藥物。多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機制

和聯(lián)席會議制度4.臨床科室要嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預防控制措施；感染控制部負責督導科室落實防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實情況督查表”。5.醫(yī)院每半年召開一次加強多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會議。6.相關科室和部門要高度重視多重耐藥菌感染管理工作，對督查中不認真履行部門職責或防控措施落實不到位的科室，將在每月的質量檢查考核中扣除績效分并予以通報；對防控措施不力造成院內(nèi)多重耐藥菌感染傳播或暴發(fā)的將上報醫(yī)院感染管理委員，在全院提出通報批評并對科室和相關責任人處罰。7.通過多部門的協(xié)同管理，切實做好多重耐藥菌感染的院內(nèi)預防與控制工作。多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機制

和聯(lián)席會議制度二、聯(lián)席會議制度主要職責組織機構成員：醫(yī)務部、護理部、質控部、醫(yī)院感染控制部、檢驗微生物室、藥劑科藥學部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負責人。具體工作制度三、多重耐藥菌管理中主要部門的職責1.檢驗微生物室2.藥劑科藥學部門3.醫(yī)院感染控制部

醫(yī)院感染報告與流行控制措施醫(yī)院感染流行和暴發(fā)

醫(yī)院感染流行：一個醫(yī)院于某一段時間內(nèi)，某種醫(yī)院感染病例不斷地發(fā)生，其發(fā)病率超過平?；驓v年同期水平。

醫(yī)院感染暴發(fā)：是在醫(yī)療機構或其科室的患者中短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中短時間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

2009年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置管理規(guī)范》的通知醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)與報告1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，散發(fā)病例24小時內(nèi)報感控部，暴發(fā)病例立即報告。2.診斷依據(jù)標本結果，報告時間為出檢驗報告的24小時內(nèi)，診斷時間應為標本送檢日期。醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)與報告3.疑為醫(yī)院感染病例已留標本，在轉科后標本報告未到，可先上報，并注明患者去向，由感控部進行追蹤與確診。4.感控部進行漏報調查，發(fā)現(xiàn)漏報病例按醫(yī)院感染管理相關獎懲條例處罰，并納入年終對科室的綜合目標考核。疑似醫(yī)院感染流行報告