基于方證對應(yīng)的葉天士精準臨證策略

現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)越來越重視不同系統(tǒng)之間的“整合”和治療方案的“準確性”。在此標準下回顧性地評述“方證對應(yīng)”的沿革和發(fā)展與現(xiàn)階段所面臨的困局和問題。通過梳理葉氏醫(yī)案而取法于臨證大家葉天士,提出機法相參的解決策略。用于進一步提高臨證的準確性。并引入循證醫(yī)學(xué)的思維和數(shù)據(jù)挖掘的方法。進一步尋找臨床最佳證據(jù),為提高“診斷與臨床效能”提供思路與方法。1方證對應(yīng)中醫(yī)臨床應(yīng)用認知思維模型方證對應(yīng)是指導(dǎo)中醫(yī)臨床應(yīng)用的認知思維方式，反映了古人在復(fù)雜臨床問題上的反思和反應(yīng)。體現(xiàn)了從散在零碎的點知識向體系性知識的建構(gòu)過程,在歷代醫(yī)家將自己的臨床心得與經(jīng)驗注入后,最終發(fā)展為相對完備的與復(fù)雜的診療思維模型指導(dǎo)著臨床應(yīng)用,哺育著中醫(yī)習(xí)者。1.1方證對應(yīng)的發(fā)展處方和癥狀關(guān)系是中醫(yī)辨證診斷和治療體系的一個重要發(fā)展。1.1.1秦漢藥與疾病的聯(lián)系通過對先秦文獻的分類，一些學(xué)者在《山海經(jīng)》中發(fā)現(xiàn)了藥物可以緩解疾病的記載，并開始確立藥物與疾病的關(guān)系。1.1.2方證對應(yīng)的建立直到東漢，張仲景的《傷寒雜病論》確立了方證對應(yīng)關(guān)系，促進了診斷思維和認識的飛躍。全書行文陳列某證、有何表現(xiàn)、對應(yīng)某方。將證從病中提煉萃取分化而出。例如:書中標題為“辨太陽病脈證并治”;而條文則多以:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱……桂枝湯主之”。方式行文;拉開了“方證對應(yīng)”這種診療認知思維的大幕。此時節(jié)的“方證對應(yīng)”帶有著絕對的先進性;體現(xiàn)了有是證則用是方,無是證則去是藥,證以方名,方隨證轉(zhuǎn)的基本特征1.1.3方證對應(yīng)的提出為了繼承唐朝皇帝孫嗣的方證對應(yīng)思想，他在《千金翼方》中提出“方證同一條，類比附在一起”。將《傷寒論》中條文重新分類,相類方列于相同部分,以便習(xí)者便于學(xué)習(xí)應(yīng)用。期間《傷寒論》散軼于兵火,流失因更迭。直至明趙開美得遇沈明卿宋本傷寒才能夠為人所知、為世所傳,為清初大家柯琴發(fā)展“方證對應(yīng)”奠定基礎(chǔ)?？虑僭谄鋫撟⒅袕娬{(diào):“證以方名,方隨證附”及“合此證即用此湯”形成了以方證為主,匯集六經(jīng),各以類從的研究方法。而徐靈胎則在此基礎(chǔ)上又提出:“見證施治,與仲景之意無不吻合”在其著述《傷寒類方》中將仲景方分為12類,先出主方,再論主證后附類方與加減,標志著方證對應(yīng)的進一步發(fā)展1.2方證對應(yīng)的沿革源流從方證對應(yīng)的發(fā)展規(guī)律來看，它符合人類思想和認知的不斷深化規(guī)則。而這種從簡單、零散到復(fù)雜、系統(tǒng)的認知模型與思維體系建構(gòu),標志著中醫(yī)對復(fù)雜臨床現(xiàn)象與病理轉(zhuǎn)歸深刻的認識。1.2.1方證對應(yīng)臨證診療模型建構(gòu)的意義從本質(zhì)上講，方證對應(yīng)是臨床診療的思維方式，反映了中國早期圣人的認知深度和智慧。以當(dāng)時的物質(zhì)條件與科技桎梏,是不允許先民們進行微觀層次上的建構(gòu)的。但是疾病的發(fā)生與發(fā)展又迫切地需要一種認知思維模型去解構(gòu)復(fù)雜的臨床癥狀與疾病轉(zhuǎn)歸。誠如仲景在《傷寒論》原序中所感慨:“感往昔之淪喪,傷恒夭之莫救”。于是“勤求古訓(xùn),博采眾方”而著《傷寒雜病論》。其目的是為解構(gòu)復(fù)雜的現(xiàn)象,若“尋余所集,則思過半矣”。同時也必須指出,此時所建構(gòu)的認知模型必然走向宏觀且?guī)в羞壿嬐蒲莸奶刭|(zhì)。而在當(dāng)時的條件下這種建構(gòu)無疑是帶有著絕對的先進性。通過機體所表現(xiàn)的癥狀揣度臟腑內(nèi)在變化,推演邪氣性質(zhì)與機體盛衰狀態(tài),從而歸納總結(jié)來確定治療的方法。這無疑是在當(dāng)時條件下的最優(yōu)策略,而也為事實所證明其可行性。這種思維模型指導(dǎo)著中醫(yī)臨證實踐,哺育著后世醫(yī)家思維的衍生發(fā)展1.2.2思維認知模型認知模型：在不斷進步的過程中，人類必須面對各種“新現(xiàn)象”，這就要求古代人們解決新現(xiàn)象，獲得相對正確的感知。在進化的進程中,人們也會不斷地面臨新的問題與新的情境,需要我們給出答案與決策。為了能夠?qū)栴}獲得全面的認知,給出相對完備的方案,人類的思維自然而然的要經(jīng)歷從邏輯層面到物理實現(xiàn)層面的建構(gòu)過程元素是客觀存在的，是對本質(zhì)或存在的回應(yīng)的問題，是事物或研究對象的基本組成，對應(yīng)于伊隆馬克思的物理第一性原則和亞里士多德的第一性原則?！俺绦颉蓖瑯邮且环N客觀存在,從時間軸上回答要素如何建構(gòu)或演進的問題,是事物的基本構(gòu)成被動或主動地,在某種外在壓力或內(nèi)在動力下,進行自我生長或演進的過程?！敖Y(jié)構(gòu)”是基于要素和程序之間的客觀事實,和功能要求,建構(gòu)的最佳邏輯串聯(lián)和外顯方式,來自專家判斷和共識,也即是我們所指的最佳實踐;此外,它也可以是一般實踐,是事物在空間上的基本構(gòu)成,在客觀規(guī)律的驅(qū)動下,按照一定時間序列進行安裝組合而形成的一種形態(tài)結(jié)構(gòu),它的目標是實現(xiàn)功能,它的本質(zhì)是要素和程序的有機排列組合。功能是每一個要素在程序不同的階段以某種結(jié)構(gòu)演繹時,所承擔(dān)的任務(wù)或反應(yīng)實現(xiàn)的性能,是思維認知模型要素演進生長的目標。從點狀的知識與經(jīng)驗進而發(fā)展成為思維認知模型,這無疑是一次認知思維的躍遷。無論是在面對陌生的現(xiàn)象與情境時的解構(gòu)和在面對功能期待時的建構(gòu),思維認知模型指導(dǎo)下的得出的認識與方案都是散在的、零碎的經(jīng)驗無法的指導(dǎo)下無法比擬的。而以證素與藥味為要素,以證型與方劑為程序,以方證契合度為結(jié)構(gòu),最終用于解構(gòu)復(fù)雜病理現(xiàn)象與轉(zhuǎn)歸途徑。這是方證對應(yīng)模型最終的功能。1.3現(xiàn)階段，培訓(xùn)與癥狀和問題相對應(yīng)1.3.1方證對應(yīng)思維認知模型的歷史溯源方證對應(yīng)的思維認知模型受當(dāng)時物質(zhì)條件和技術(shù)的限制，它不可避免地帶有邏輯思維和經(jīng)驗積累的“影子”。而隨著時空的變遷,朝代的更迭,學(xué)術(shù)源流的發(fā)展,歷代醫(yī)家都將自己的經(jīng)驗注入模型。由此難免有意見相左之處,給初學(xué)者造成莫衷一是之感1.3.2從處方和證書對應(yīng)的內(nèi)涵的角度來討論隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進步，許多科學(xué)家開始致力于古代意義的發(fā)展和創(chuàng)新，并從更深的角度進行思考。1.3.3方證對應(yīng)的性質(zhì)方證對應(yīng)的制定雖然方便初學(xué)者快速進入經(jīng)典方劑體系，但容易將操作者的步驟聯(lián)系起來，產(chǎn)生“硬義”現(xiàn)象。石化(Fossilization)這一概念由語言學(xué)借用。1972年larrySelinker在Interlanguage《中介語》中首先提出22.1葉桂的“古”與“深”面對清代江南的許多疾病和疾病，葉桂特別尊重“傷寒雜病論”，并將其稱為“中景圣法”。然而葉氏的研究與治學(xué)卻另辟蹊徑,迥然與眾。他沒有循規(guī)蹈矩地注釋傷寒,而是潛心研究其理論,并由方萃法而有驗于臨床。就如同仲景得《湯液經(jīng)法》一樣,葉氏并沒有機械刻板的使用《傷寒論》原方,而是據(jù)證變通,因證化裁。冥冥暗合仲景勤求古訓(xùn),博采眾方之法。學(xué)界普遍認為葉氏《外感溫?zé)崞酚姓摕o方,而臨證指南醫(yī)案卻又散金碎玉難于提挈綱領(lǐng)、切中肯綮為學(xué)者所憾非線性矩陣是由不同的元素和辯證法組合而成的。形成多核心、多要素、多層次的認知思維模式。這種思維模型既具備可操作性,又能夠在升階升維后使其具有解構(gòu)復(fù)雜病理轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象的兼容性這種方法和臨床證據(jù)相結(jié)合的臨床證據(jù)法符合降級升級的要求，有利于構(gòu)建復(fù)雜的臨床現(xiàn)象模型。辨證著眼盡皆根于一郁字、據(jù)證立法、因法擇藥。2.2循證醫(yī)學(xué)的定義回收醫(yī)學(xué)起源于20世紀90年代。這是一門新興的臨床交叉學(xué)科。它是對筆跡分類的具體應(yīng)用，被稱為21世紀的醫(yī)學(xué)。DavidStacktt將其定義為審慎、準確和明智的采取現(xiàn)階段所能獲得的最佳臨床證據(jù),結(jié)合醫(yī)師個人經(jīng)驗與臨床技能,參考患者的權(quán)益和期望做出的最佳臨床決策作為一名經(jīng)常閱讀yes病歷的弟子，這不僅是病歷的體