水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理第二章1.水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理第二章1.水的生理功能維持容量參與化學(xué)反應(yīng)運(yùn)輸物質(zhì)調(diào)節(jié)體溫滑潤組織前言2.水的生理功能維持容量前言2.無機(jī)鹽的平衡鈉的生理作用維持滲透壓，細(xì)胞外液容量維持神經(jīng)、肌肉興奮性參與水代謝和酸堿平衡調(diào)節(jié)鉀的生理作用維持細(xì)胞新陳代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。高K+酸中毒；低K+堿中毒3.無機(jī)鹽的平衡鈉的生理作用鉀的生理作用3.組織細(xì)胞食物消化系統(tǒng)營養(yǎng)內(nèi)環(huán)境循環(huán)系統(tǒng)氧氣二氧化碳呼吸系統(tǒng)血漿、組織液、淋巴泌尿系統(tǒng)細(xì)胞只有通過內(nèi)環(huán)境才能與外界進(jìn)行物質(zhì)交換穩(wěn)態(tài)原理尿糞汗4.組織細(xì)胞食物消化系統(tǒng)營養(yǎng)內(nèi)環(huán)境循環(huán)系統(tǒng)氧氣二氧化碳呼吸系統(tǒng)血穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞新陳代謝與外界物質(zhì)交換影響物理性質(zhì)變化如溫度、滲透壓等化學(xué)性質(zhì)變化如：PH值等血漿是怎樣維持PH相對穩(wěn)定的？

正常人血液中的PH通常為7.35～7.42，變化范圍小。5.穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞新陳代謝影響物理性質(zhì)變化如溫度、滲透壓等化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞核食物中的堿性物質(zhì)如碳酸鈉等消化系統(tǒng)碳酸鈉組織液碳酸、乳酸等血漿中緩沖物質(zhì)H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸納和H2C03C02H2O碳酸鈉碳酸碳酸氫鹽泌尿排出NaH2PO4Na2HPO46.穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞核食物中的堿性物質(zhì)消化系統(tǒng)碳酸鈉組織液碳酸、血漿

體液失衡病人評估

【護(hù)理評估】㈠生物層面評估㈡心理層面評估㈢社會(huì)層面評估7.體液失衡病人評估【護(hù)理評估】㈠生物層面評估7.【護(hù)理診斷/問題】

○體液不足或過多。

○排尿異?！蛄考澳虮戎馗淖?。

○潛在的危險(xiǎn)—?dú)怏w換氣不足或過度換氣。

○疲乏、活動(dòng)無耐力—低鉀、低鈉等所致。

○知識(shí)缺乏。8.【護(hù)理診斷/問題】8.【護(hù)理目標(biāo)】1.病人體液量恢復(fù)平衡。2.病人主訴活動(dòng)時(shí)無乏力癥狀。3.病人營養(yǎng)狀況得以改善。4.病人恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)。⒌病人對體液失衡危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加。6.病人能了解預(yù)防體液失衡的相關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理措施】體液失衡一般知識(shí)9.【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】9.體液的解剖1.主要成分：水、電解質(zhì)2.含量：男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人體液總量：男，60%；女，50-55%；新生兒，80%

60%50%80%男性女性新生兒第一節(jié)概述（體液失衡一般知識(shí)）10.體液的解剖1.主要成分：水、電解質(zhì)60%50%80%男性女體液分布：細(xì)胞內(nèi)外1.細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2.細(xì)胞外液（20%）血漿5%，組織間液15%

（功能性細(xì)胞外液13-14%，無功能性細(xì)胞外液1-2%）體液解剖體液失衡一般知識(shí)11.體液分布：細(xì)胞內(nèi)外體液解剖體液失衡一般知識(shí)11.電解質(zhì)

細(xì)胞外液：主要陽離子：Na+

主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子：K+,Mg++

主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等

290--310mmol/L體液解剖體液失衡一般知識(shí)12.電解質(zhì)體液解剖體液失衡一般知識(shí)12.體液失衡一般知識(shí)

水的來源：（一）水的平衡1）飲水1300mL/D2）食物中含的水

900mL/D3）代謝產(chǎn)生的水300mL/D主要來源人體各組織或器官的含水量13.體液失衡一般知識(shí)

水的來源：（一）水的平衡1）飲水（一）水的平衡水的排出：1）腎

1500mL/D尿液2）皮膚

500mL/D皮膚蒸發(fā)

3）肺

400mL/D呼出的水汽

4）大腸

100mL/D未被吸收的水、消化液5）分泌液很少淚液、唾液等

機(jī)體能通過調(diào)節(jié)排尿量，使水的排出量與攝入量相適應(yīng)，以保持機(jī)體的水平衡。最主要途徑14.（一）水的平衡水的排出：1）腎1500mL/D（二）無機(jī)鹽的平衡鈉（Na）來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點(diǎn)：食鹽（主要）6-10

g/D小腸（幾乎全部）主要存在細(xì)胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

15.（二）無機(jī)鹽的平衡鈉（Na）來源：食鹽（主要）多吃多排、少吃（二）無機(jī)鹽的平衡鉀（K）來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點(diǎn)：食物（蔬菜等）2-4

g/D消化道主要存在于細(xì)胞腎臟（主要）、糞便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）

16.（二）無機(jī)鹽的平衡鉀（K）來源：食物（蔬菜等）多吃多排、少吃（三）滲透壓平衡生理意義維持體液容量影響水的交換晶體滲透壓正常值280-310mmol/L(2×血Na+)血漿膠體滲透壓正常值3.3-6.7kPa(2⒌-27mmHg或34-37cmH2O)膠體滲透壓kpa=(白蛋白g/L×0.55４＋球蛋白g/L×0.143）×0.133317.（三）滲透壓平衡生理意義17.Ｎａ＋、Ｋ＋可增高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；Ｎａ＋、Ｋ＋缺乏時(shí)，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；Ca+、Mg+、H+缺乏時(shí)，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高。電中性定律

體液中陽、陰總量相等;膜兩側(cè)滲透壓相等。

ECF中Na+與Ｃl-、HCO-總和間恒定關(guān)系。注意：

18.Ｎａ＋、Ｋ＋可增高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；注意：18.體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.垂體后葉--抗利尿激素恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。

2.腎素--醛固酮恢復(fù)和維持血容量。19.體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎19.調(diào)節(jié)過程機(jī)體缺水--滲透壓增加：

口渴---飲水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量減少：

腎灌注壓降低------

腎小球?yàn)V過濾降低--腎素--醛固酮:保交感神經(jīng)興奮鈉水排氫鉀20.調(diào)節(jié)過程鈉水排氫鉀20.酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40±0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎

肺：呼吸調(diào)節(jié)

HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-

即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO321.酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40±0.0521.腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿調(diào)節(jié)機(jī)理

1.H+-Na+交換2.HCO3-重吸收3.分泌NH3

與H+結(jié)合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+22.腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿22.體液平衡在外科的重要性外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科病的治療效果

四個(gè)平衡四個(gè)穩(wěn)定三個(gè)間隙兩種力一個(gè)環(huán)境23.體液平衡在外科的重要性外科臨床工作中經(jīng)常遇到四個(gè)平衡23.第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類1.容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）2.濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3.成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)24.第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類24.缺水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性缺水

等滲性缺水低滲性缺水正常體液容量ECF25.缺水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性缺水等滲性缺水低滲（一）等滲性缺水

等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積燒傷等）體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收26.（一）等滲性缺水等滲性缺水：又稱急性26.等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF2５%），為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重（喪失ECF30-3５%），休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。27.等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：27.等滲性缺水的評估：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮28.等滲性缺水的評估：28.等滲性缺水的治療1.去除病因2.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2;

1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）。補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量3000ml左右/60kg，快速。另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml和氯化鈉4.5g29.等滲性缺水的治療29.（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多30.（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或30.體液變化的特點(diǎn)：1.水和鈉同時(shí)缺失2.缺水少于缺鈉3.血清鈉低于正常范圍4.細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)31.體液變化的特點(diǎn)：31.低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過程：

.抗利尿激素分泌減少---尿量增加

.組織間液入血---血容量增加

.血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水

--尿量少，尿氯化鈉降低。

.血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。

.血容量明顯下降----休克32.低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過程：32.臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異

輕度缺鈉

Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。

重度缺鈉

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克33.臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異33.低滲性缺水的評估病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：

.尿鈉,氯降低，尿比重降低

.血清鈉降低

.RBC，HB，Ht升高

.NPN，BUN升高34.低滲性缺水的評估34.低滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液：補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計(jì)補(bǔ)(17mmolNa=1gNa)

缺鈉量×體重/2+4.5(1/2+4.5g)

怎么補(bǔ)？先快后慢，分次補(bǔ)足重度缺鈉：休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值–血鈉測得值×體重×0、6（女0、5）注意:NaHCO3、K+補(bǔ)充35.低滲性缺水的治療35.（三）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水主要原因：1.水的攝入不足，如食道癌

2.水分喪失過多，出汗燒傷等體液變化特點(diǎn)：

1.水鈉同時(shí)喪失,缺水多余缺鈉

2.血清鈉升高

3.細(xì)胞外液滲透壓升高36.（三）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水36.機(jī)體調(diào)節(jié)過程：1.下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2.細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿3.血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4.細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移37.機(jī)體調(diào)節(jié)過程：37.高滲性缺水的臨床表現(xiàn)

主要為口渴.輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴.中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁.重度缺水：>6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷38.高滲性缺水的臨床表現(xiàn)主要為口渴38.高滲性缺水的評估病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿鈉升高

2.尿比重升高

3.RBC，HB，Ht升高

4.血清鈉升高＞150mmol/L39.高滲性缺水的評估39.高滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液1.補(bǔ)液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）2.補(bǔ)液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補(bǔ)400-500ml*：按血清鈉濃度計(jì)算,補(bǔ)水量ml=血清鈉測得值–血清鈉正常值×體重×4（分兩天補(bǔ)給）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀40.高滲性缺水的治療40.水中毒水中毒

又稱水過多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。41.水中毒水中毒又稱水過多41.缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水

低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉小結(jié)：42.缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水問題43.問題43.問題44.問題44.Classisover.（課間休息）45.Classisover.（課間休息）45.二、鉀的異常血鉀濃度：3.5--5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L46.二、鉀的異常血鉀濃度：3.5--5.5mmol/L46.低鉀血癥低鉀血癥的常見原因：1.長期進(jìn)食不足2.應(yīng)用利尿劑3.補(bǔ)液未補(bǔ)鉀靜脈營養(yǎng)未補(bǔ)鉀4.嘔吐，腸瘺等丟鉀5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移47.低鉀血癥低鉀血癥的常見原因：47.臨床表現(xiàn)1.肌無力---軟癱等2.消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3.心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現(xiàn)4.堿中毒反常性酸尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+≥Na+.K+)低鉀血癥48.臨床表現(xiàn)低鉀血癥48.評估：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電治療：去除病因，補(bǔ)充KCl判斷補(bǔ)鉀量：<3mmol/L補(bǔ)200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L補(bǔ)100-200mmol/L可提高血鉀1mmol/L

（1克KCl=13.4mmol）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：速度不能過快<20mmol/h;濃度不宜超過40mmol/L;量不能過多<100-200mmol/D;見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）低鉀血癥49.評估：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電低鉀血癥49.三、酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素:1.pH(酸堿度),2.HCO3-(代謝因素),3.PaCO2

(呼吸）

種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況

部分代償、代償、代償過度50.三、酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素:50.代謝性酸中毒代謝性酸中毒：HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙--未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3-CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1.堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。

2.酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機(jī)酸生成過多。腎功不全排H+障礙

3.腎功不全排氫少51.代謝性酸中毒代謝性酸中毒：HCO3-原發(fā)性減少51.機(jī)體調(diào)節(jié)過程1.HCO3-

減少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中樞興奮--呼吸深快--H2CO3減少--代償性代謝性酸中毒。2.腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+減少--NaHCO3重吸收增加--代償性代謝性酸中毒。52.機(jī)體調(diào)節(jié)過程52.代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時(shí),為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等53.代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)53.代謝性酸中毒的評估：三要素(血?dú)夥治?治療：去除病因糾酸：HCO3->16-18mmol/L無需給堿性液HCO3-<10mmol/L立即補(bǔ)堿性液所需HCO3-

量mmol=HCO3-

正常值–測得值×體重×0.4(2-4小時(shí)補(bǔ)一半）5%NaHCO320ml含Na+

和HCO3-

各12mmol54.代謝性酸中毒的評估：三要素(血?dú)夥治?54.問題需什麼、補(bǔ)什麼？需多少、補(bǔ)多少？缺什麼、補(bǔ)什麼？缺多少、補(bǔ)多少？原則恢復(fù)血容量。糾正缺氧。糾正酸堿中毒。糾正成分失調(diào)。55.問題需什麼、補(bǔ)什麼？原則55.【外科補(bǔ)液護(hù)理措施】

①體液不足的評估。

②體液過多的評估。③保護(hù)腎功能。

④治療原發(fā)疾病，促進(jìn)器官功能的恢復(fù)。

⑤體溫過高的危險(xiǎn)。

⑥對氣體交換障礙的危險(xiǎn)。

⑦全面糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

⑧給病人、家屬以心理支持。第三節(jié)外科補(bǔ)液實(shí)施護(hù)理方案56.【外科補(bǔ)液護(hù)理措施】

①體液不足的評估。

②體

一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（二）已經(jīng)喪失量（三）額外喪失量57.一、定量（輸液總量）57.（一）生理需要量

每日水的生理需要量估算

體重

A（第一個(gè)kg）

B（第二個(gè)kg）

C（其余體重kg）

需水量

100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式計(jì)算法58.（一）生理需要量每日水的生理需要量估算A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml；◆大于65歲C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/（kg.d）；◆嬰兒及兒童體重<10kg，日需水量按實(shí)際體重（kg）×100ml算；◆體重<20kg，按A（kg）×100ml+其余體重（kg）×50ml計(jì)算。59.A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×22.基礎(chǔ)需要量計(jì)算法5%～10%GS1500ml5%GNS500ml10%KCl30～40ml基礎(chǔ)需要量2000ml60.2.基礎(chǔ)需要量計(jì)算法5%～10%GS1500ml60.（二）已喪失量：

指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。需補(bǔ)充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。61.（二）已喪失量：61.

（三）繼續(xù)喪失量：有稱額外喪失量，包括外在性內(nèi)在性喪失。◆外在性失液，應(yīng)按不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點(diǎn)，盡可能等量、等質(zhì)地補(bǔ)充?！魞?nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計(jì)補(bǔ)液量；體溫每升高1℃，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg;62.（三）繼續(xù)喪失量：62.成人體溫達(dá)40℃，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml。63.成人體溫達(dá)40℃，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；63.

二、定性:高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主；低滲性脫水補(bǔ)充鈉鹽為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液；等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正。64.二、定性:64.三、定時(shí)(定速)

輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而異。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小時(shí)內(nèi)輸完，生理需要量和額外喪失量/12-16小時(shí)內(nèi)輸完。

※輸液速度計(jì)算（滴數(shù)/分）：輸液總量（ml）÷輸液時(shí)數(shù)=ml/h。

ml/h÷60=ml/min。

ml/min÷15=滴數(shù)/分。65.三、定時(shí)(定速)輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而四、液體療法監(jiān)護(hù)神志脈搏血壓尿量周圍循環(huán)血?dú)夥治鲅邂c水平66.四、液體療法監(jiān)護(hù)神志66.五、補(bǔ)液途徑選擇1、口服補(bǔ)液2、皮下補(bǔ)液3、胃管補(bǔ)液4、骨髓補(bǔ)液5、靜脈補(bǔ)液67.五、補(bǔ)液途徑選擇1、口服補(bǔ)液67.支持臟器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通氣功能4.氧療5.糾正酸中毒，防止堿中毒6.利尿劑68.支持臟器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰68.控制感染血管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)激素彌散性血管內(nèi)凝血的治療其他療法69.控制感染其他療法69.【健康教育】⒈加強(qiáng)老人、嬰幼兒體液失衡防治。⒉正確評估每日需量，注重喪失量補(bǔ)充。⒊體液失衡發(fā)病因素和原發(fā)病治療。⒋定期監(jiān)測病人治療期間的血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。⒌選教體液對人體健康的重要性。70.【健康教育】70.水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人教育程序：評估學(xué)習(xí)需求（病人要學(xué)什么）確定教育目標(biāo)（護(hù)士要教什么）制定教育計(jì)劃（護(hù)士用什么來教）實(shí)施教育計(jì)劃（護(hù)士怎么教）評價(jià)學(xué)習(xí)效果（病人學(xué)到了什么）71.水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人71.①維持容量體液是人體重要組成部分。體液的生理功能72.①維持容量體液的生理功能72.②水是衛(wèi)士淚沖刷塵沙腹瀉排毒素體液的生理功能73.②水是衛(wèi)士體液的生理功能73.③水是化學(xué)兵:物質(zhì)氧化、還原、水解后吸收體液的生理功能74.③水是化學(xué)兵:體液的生理功能74.④水是潤滑劑淚液潤滑眼球唾液潤滑口腔體液的生理功能75.④水是潤滑劑體液的生理功能75.⑤水是運(yùn)輸兵水在體內(nèi)循環(huán)運(yùn)送營養(yǎng)、排除代謝產(chǎn)物體液的生理功能76.⑤水是運(yùn)輸兵體液的生理功能76.⑥調(diào)節(jié)體溫機(jī)體產(chǎn)熱2400-2700大卡/天，能煮沸20kg涼水。體液的生理功能77.⑥調(diào)節(jié)體溫體液的生理功能77.飲水方法定時(shí)：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、兩餐之間）。78.飲水方法78.飲水不要等口渴時(shí)。體液的生理功能79.飲水不要等口渴時(shí)。體液的生理功能79.晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。體液的生理功能80.晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。體液的生理功能80.最好飲新鮮白開水（20°C-25°C）。提倡多喝新鮮涼開水！體液的生理功能81.最好飲新鮮白開水（20°C-25°C）。體液的生理功能81.尤其向小兒推薦的飲水溫度20°C-25°C或40°C-45°C。體液的生理功能82.尤其向小兒推薦的飲水溫度20°C-25°C或40°C-45°不愛喝水，不好！83.不愛喝水，不好！83.【選擇題】

1.為排除體內(nèi)廢物，人每天至少要排尿：

A.300ml

B.500ml

C.700ml

D.900ml

E.1000ml

2.高滲性缺水首先表現(xiàn)為：

A.煩躁B.口渴C.粘膜干燥

D.尿量減少E.皮膚彈性下降3.病人低滲性缺水時(shí)，其尿比重：

A.降低B.稍增高C.無變化

D.明顯增高E.無明顯變化4.低滲性缺水的表現(xiàn)是：

A.口渴B.血液稀釋C.血鈉增高

D.尿比重下降E.尿比重升高5.關(guān)于等滲性缺水，下列哪項(xiàng)不正確？

A.口渴不明顯B.水、鈉急劇喪失C.血清鈉明顯降低D.外科臨床最多見E.治療以補(bǔ)充生理鹽水為主

84.【選擇題】84.6.低血鉀時(shí)，不出現(xiàn)下列哪項(xiàng)癥狀？

A.腹脹B.軟弱無力C.心動(dòng)過緩

D.心律異常E.神志淡漠7.輸入貯存過久的庫存血時(shí)，易引起：

A.高鈉血癥B.低鈣血癥C.高鉀血癥

D.低鉀血癥E.低鈉血癥

8.堿中毒易發(fā)生手足抽搐是因?yàn)椋?/p>

A.低鉀B.低氯C.低鈣

D.高鈉E.高鉀

85.6.低血鉀時(shí)，不出現(xiàn)下列哪項(xiàng)癥狀？

A.腹脹【填空題】

1.體液中的主要離子有鈉離子，和?！?/p>

【答案】

2.等滲性缺水時(shí)水和鈉丟失?！?/p>

【答案】

3.高滲性缺水時(shí)丟失大于丟失，血鈉正常?！?/p>

【答案】

4.丟失鈉大于丟失水的缺水是滲性缺水，此時(shí)血鈉正常?！敬鸢浮?/p>

5.體液分為兩個(gè)部分，即細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液，占體重的％；細(xì)胞外液，占體重的％?！敬鸢浮?/p>

6.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)輸液速度不超過滴/分，濃度不超過‰?！?/p>

【答案】7.口渴癥狀在滲性缺水時(shí)表現(xiàn)突出。

…………【答案】

8.低鉀血癥的最早表現(xiàn)是?！敬鸢浮?/p>

9.代謝性酸中毒時(shí)體內(nèi)的HCO3-濃度?！敬鸢浮?/p>

10.代謝性堿中毒時(shí)體內(nèi)的HCO3-濃度。

………

【答案】

11.呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成換氣過度時(shí)易發(fā)生呼吸性中毒?！敬鸢浮?/p>

12.肺換氣不足時(shí)，CO2大量滯留體內(nèi)，可造成呼吸性中毒。

…【答案】

86.【填空題】86.

【問答題】

1.低鉀血癥時(shí)的靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)是什么？

【答案】

2.呼吸性酸中毒的處理原則是什么？

【答案】

3.體液過多的護(hù)理措施是什么？

【答案】

⒋糾正代謝性酸中毒常用堿性藥（NaHCO3）如何計(jì)算？

【答案】87.【問答題】

1.低鉀血癥時(shí)的靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)是什謝謝大家!

依據(jù)細(xì)胞的容積自動(dòng)調(diào)節(jié)功能

88.謝謝大家!依據(jù)細(xì)胞的容積88.重癥病人的監(jiān)護(hù)泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院張愛華89.重癥病人的監(jiān)護(hù)泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院張愛華89.何謂ICU？重癥監(jiān)護(hù)病房(IntensiveCareUnite)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房集中具多專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對重癥病人進(jìn)行病理生理功能監(jiān)測和積極治療護(hù)理的專門單位90.何謂ICU？重癥監(jiān)護(hù)病房(IntensiveCareUICU的由來雛形見于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式91.ICU的由來91.ICU的由來麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害：1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時(shí)涌入39名重傷員。脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行：1940~1950年,美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭92.ICU的由來麻醉后恢復(fù)室92.ICU的分類

綜合性ICU（generalICU）?？艻CUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)93.ICU的分類

綜合性ICU（generalICU）93.ICU設(shè)置及人員要求1.整體布局:以護(hù)士站為中心的環(huán)形或扇開結(jié)構(gòu)。與普通病房相似的長方形結(jié)構(gòu)。2.要求一個(gè)ICU以6~8張床為宜占醫(yī)院總床位3%~6%床距：〉1.5m.3.人員：醫(yī)師、護(hù)士94.ICU設(shè)置及人員要求1.整體布局:94.第二節(jié)重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理95.第二節(jié)重癥病人的監(jiān)測95.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure,MAP)正常值:10.9~13.6kpaMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓）意義：左心室泵血功能，器官和組織血流情況96.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.平均動(dòng)脈壓96.正常值：5cmH2O～12cmH2O意義：血容量，右心前負(fù)荷和右心功能CVP過低：血容量不足或靜脈回流受阻CVP過高：心功能不全或輸液量過多血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2.中心靜脈壓（CVP）97.正常值：5cmH2O～12cmH2O血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2.中心靜血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.肺動(dòng)脈楔壓98.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.肺動(dòng)脈楔壓98.99.99.100.100.101.101.3.肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)(Pumonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值：0.8~1.6Kpa意義：反映左室功能，血容量是否充足PAWP〉2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水腫PAWP<0.67Kpa,循環(huán)血容量不足血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測102.3.肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)(Pumonaryaortic4.肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa。意義：肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力低，心室舒張時(shí)，二尖瓣開放，左室-左房-肺靜脈-肺毛細(xì)血管-遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈視為一完整的腔，故PCWP較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期壓力，反映左室前負(fù)荷大小。

PCWP<0.8kpa,體循環(huán)血容量不足

PCWP〉2.40kpa，即將或已出現(xiàn)肺淤血

PCWP〉4.0kpa，出現(xiàn)肺水腫

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測103.4.肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測103.5.心輸出量(CO)：

正常為4～6L·min-1。

意義：CO是指單位時(shí)間內(nèi)心臟泵出的血量，反映心臟泵血功能的一個(gè)直接指標(biāo)，用溫度稀釋法所得的實(shí)際是右室輸出量。心輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等四個(gè)因素影響。表示為：CO＝SV×HR。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測104.5.心輸出量(CO)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測104.6.每搏排出量(SV)

正常值：60～90ml。意義：反映心臟每搏泵血能力，影響因素有：心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷7.心臟指數(shù)(CI)：正常為2.5～4.0L·min-1·m-2。意義：反映了心臟泵血功能。CI<2.5L·min-1·m-2

心力衰竭CI<1.8L·min-1·m-2心源性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測105.6.每搏排出量(SV)7.心臟指數(shù)(CI)：正常為2.5～4

正常值：1760～2400dyne·s·m2·cm-5

意義：經(jīng)體表面積化后，反映左心室后負(fù)荷大小。8.全身血管阻力指數(shù)(SVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測106.8.全身血管阻力指數(shù)(SVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測106.8.肺血管阻力指數(shù)(PVRI)

正常值：220～320dyne·s·m2·cm-5

意義：經(jīng)體表面積化后，較PVR更準(zhǔn)確地反映右心室后負(fù)荷。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測107.8.肺血管阻力指數(shù)(PVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測107.9.左心室做功指數(shù)(LVSWI)

正常值：40～60g·m·m-2。意義：反映了左心室肌收縮能力10.右心室做功指數(shù)(RVSWI)

正常值：4-8g·m·m-2。意義：反映右心室肌收縮能力

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測108.9.左心室做功指數(shù)(LVSWI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測108.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測11.氧供量（DO2)DO2=CI×CaO2×

10(ml·min-1·m-2)正常值：520~720ml/(min.m2)12.氧耗量（VO2)正常值：100~180ml/(min.m2)109.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測11.氧供量（DO2)DO2=CI×Ca作用：指導(dǎo)臨床治療危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目的是維持有效的血液灌注、保證充足的氧供，同時(shí)又不過多增加心臟負(fù)擔(dān)、心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)綜合分析，及時(shí)糾正主要矛盾。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測110.作用：指導(dǎo)臨床治療危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目的是維持有效的血液二、呼吸功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。正常為400~500ml(5~7ml/kg)左右。如胸廓活動(dòng)小或呼吸淺快，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣不足。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時(shí)，即為接受人工通氣的指征。111.二、呼吸功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量正常為60~80ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時(shí)還能反映患者咳嗽清除能力。肺活量<10ml/kg時(shí)，提示有潛在的呼吸衰竭。呼吸功能監(jiān)測2.肺活量：112.正常為60~80ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時(shí)還3.無效腔氣量（VD）/潮氣量（VT）意義：是判斷肺泡的無效腔通氣正常值：0.25-0.40VD/VT增加，提示肺泡通氣血流比例失調(diào)，通氣不足。

呼吸功能監(jiān)測113.3.無效腔氣量（VD）/潮氣量（VT）呼吸功能監(jiān)測113.

4.肺內(nèi)分流(Qs/Qt)

Qs/Qt(%)=(700-PaO2)×5/100

意義：正常3%~5%10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限，威脅生命

>30%通常需要顯著的心肺支持呼吸功能監(jiān)測114.4.肺內(nèi)分流(Qs/Qt)呼吸功能監(jiān)測114.115.115.第四節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道適應(yīng)證：上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損：昏迷，休克清除氣道分泌物提供機(jī)械通氣通道116.第四節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道適應(yīng)證：116.人工氣道梗阻原因?qū)Ч芘で鷼饽茵蕹龆氯h(yuǎn)端開口痰栓或異物堵塞管道氣管壁塌陷管道遠(yuǎn)端開口嵌頓與器官或支氣管處理：調(diào)整人工氣道位置抽出氣囊氣體吸痰117.人工氣道梗阻原因?qū)Ч芘で?17.謝謝！118.謝謝！118.營養(yǎng)支持病人的護(hù)理泰山醫(yī)學(xué)院劉祖振119.營養(yǎng)支持病人的護(hù)理泰山醫(yī)學(xué)院119.機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要

目的：1、保證機(jī)體的生長和發(fā)育；

2、補(bǔ)充代謝的消耗；

3、增強(qiáng)抗病能力和延長壽命。

120.機(jī)體對營養(yǎng)的正常需要目的：120.外科病人營養(yǎng)缺乏的原因

（一）術(shù)前營養(yǎng)不足

1．?dāng)z入和吸收不夠；2．消耗和喪失過多（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)急后的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)。121.外科病人營養(yǎng)缺乏的原因（一）術(shù)前營養(yǎng)不足121.饑餓時(shí)的代謝變化

內(nèi)分泌代謝變化

饑餓血糖胰島素糖原分解糖生成胰高血糖素兒茶酚胺糖異生

++

蛋白質(zhì)分解長期_

脂肪水解供能122.饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌代謝變化122.TypesofmalnutritionMalnutrition

overfeeding

underfeedingProtein-energymalnutritionenergymalnutrition(marasmus)proteinmalnutrition(kwashiorkor)protein-energymalnutrition(marasmuskwashiorkor)123.TypesofmalnutritionMalnutrit營養(yǎng)不良的分類能量缺乏型，以人體測量指標(biāo)下降為主能量缺乏型，以人體測量指標(biāo)下降為主124.營養(yǎng)不良的分類124.PEM體重下降虛弱低蛋白血癥水腫125.PEM125.marasmus體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常126.marasmus126.Kwashiorkor內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫

127.Kwashiorkor127.NutritionalAssessmentHistoryAnthropometricmeasurementsLaboratoryinvestigations128.NutritionalAssessmentHistoryNutritionalAssessmentHistoryDietaryhistorySignificantweightlosswithinlast6months>15%lossofbodyweightcomparewithidealweightBewarethepatientwithascites/oedema129.NutritionalAssessmentHistoryAnthropometryWeightforHeightcomparisonBodyMassIndex(<18.5,or>10%decrease)Triceps-skinfold(TSF)Midarmmusclecircumference(AMC)BioelectricimpedanceNutritionalAssessment理想體重:身高>165cm

身高(cm)－105身高＜165cm男性:（身高－105）×0.9女性:（身高－100）×0.9130.AnthropometryNutritionalAsseLabinvestigationsalbumin<30g/l（白蛋白）pre-albumin<120mg/ltransferrin<1.0g/l（轉(zhuǎn)鐵蛋白）totallymphocytecount<1200/mm3SkinanergytestingNutritionalAssessment131.LabinvestigationsNutritional營養(yǎng)不良的診斷評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞理想的90％81～9060～80＜60TSF＞正常值的90％81～9060～80＜60AMC＞正常值的90％81～9060～80＜60肌酐身高指數(shù)＞正常值的90％81～9060～80＜60白蛋白g/L≥3531～3426～30＜25轉(zhuǎn)鐵蛋白g/L2.0～2.51.5～2.01～

1.5＜1.0前蛋白g/L≥180160～180120～160＜120總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15001200～1500800～1200＜800DH≥＋＋＋～＋＋－～＋－氮平衡±1－5～－10－10～－15＜－15132.營養(yǎng)不良的診斷評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞理營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10％;血清白蛋白＜30g/L;連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；以明確為營養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人133.營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10％;133能量儲(chǔ)備及需要能量儲(chǔ)備糖原、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。

134.能量儲(chǔ)備及需要能量儲(chǔ)備糖原、蛋白質(zhì)、脂肪134.總能量需求（一）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)男：BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A女：BEE(kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7AH為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）（二）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活動(dòng)因素IF(injuryfactor)手術(shù)、創(chuàng)傷因素TF(thermalfactor)發(fā)熱因素（三）靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE)(四）簡易估算:Energyrequired=Basal+additionalsecondarytoillnessBasal---30to35kcal/(kg·d)135.總能量需求（一）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexMethodsofNutritionalSupport腸道外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸道內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）136.MethodsofNutritionalSupportENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例137.ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外enteralnutrition（EN)definition：指經(jīng)過口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。138.enteralnutrition（EN)definitio對腸功能有重新認(rèn)識(shí)1980sAlexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation139.對腸功能有重新認(rèn)識(shí)1980s139.MorephysiologicLesscomplicationsGutmucosapreservedNobacterialtranslocationCheaperEnteralFeedingisbest140.MorephysiologicEnteralFeedin腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”141.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“Whenthegutworks,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困難者；（2）意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期；如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）慢性消耗性疾病142.腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。143.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類1、大分子聚合物包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2、要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)3、特殊配方制劑(Medicalfood,disease-specificproducts)4、組件配方（調(diào)節(jié)性制劑）(modulediet)144.經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類1、大分子聚合物包括自制勻漿膳和大分子腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）145.腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服145.146.146.腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑147.腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑147.管飼途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口鼻飼管胃管148.管飼途徑鼻胃管 鼻飼管胃管148.經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管149.經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)150.管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)Complicationsofenteralfeeding12%overallcomplicationrateGastrointestinalcomplicationsMechanicalcomplicationsMetaboliccomplicationsInfectiouscomplications151.ComplicationsofenteralfeediComplicationsofenteralfeedingGastrointestinalDistensionNauseaandvomitingDiarrhoeaConstipationIntestinalischaemia152.ComplicationsofenteralfeediComplicationsofenteralfeedingInfectiousAspirationPneumoniaBacterialcontamination153.ComplicationsofenteralfeediComplicationsofenteralfeedingMechanicalMalpositionoffeedingtubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockageoftubes154.Complicationsofenteralfeedi腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥155.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥155.機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷

喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時(shí)用力不當(dāng)

喂養(yǎng)管阻塞

營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等

156.機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷156.感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎

偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。157.感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者胃腸道并發(fā)癥最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5％

－30％

。原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。158.胃腸道并發(fā)癥最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘代謝并發(fā)癥高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂159.代謝并發(fā)癥高血糖159.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）1、預(yù)防誤吸－－－針對誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識(shí)障礙、為排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－－－半臥位鼻腸管或空腸造瘺者－－－隨意體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量每4h>100－150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2、保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚長期留置鼻胃（腸）管者－－－油膏涂拭160.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）1、預(yù)防誤吸－－－針對誤吸或吸入性腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）3、減少胃腸道不適控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于6至8小時(shí)。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋?？刂茽I養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。161.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）3、減少胃腸道不適161.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥162.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢162.腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition)腸外營養(yǎng):

通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng):當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時(shí)，稱之為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN)163.腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition)腸外營腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮PN。包括：（1）營養(yǎng)不良；

（2）胃腸道功能障礙；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）抗腫瘤治療期間必須注意：病人伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)再考慮PN。164.腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮輸注方法全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一”allinone,AIO）單瓶輸注165.輸注方法全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmi“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性166.“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過程減少，避免污染166.Twomainformsof

parenteralnutritionPeripheralParenteralNutritionCentral(Total)ParenteralNutrition Bothdifferincompositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministration167.Twomainformsof

parenteralPeripheralParenteralNutritionGiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPN168.PeripheralParenteralNutritioWhattodobeforestartingTPN

NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigations169.WhattodobeforestartingTPNVenousAccessforTPNNeedvenousaccesstoa“l(fā)arge”centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitisLongperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproachSuperiorVenaCava170.VenousAccessforTPNNeedveno171.171.172.172.腸外營養(yǎng)途徑的選擇一、周圍靜脈

簡便

安全

靜脈炎

反復(fù)穿刺

流量小173.腸外營養(yǎng)途徑的選擇一、周圍靜脈173.腸外營養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視

——

成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng)—

容易移位174.腸外營養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）17三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)途徑的選擇175.三、中心靜脈腸外營養(yǎng)途徑的選擇175.置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥TPN并發(fā)癥176.置管并發(fā)癥TPN并發(fā)癥176.與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性淺靜脈炎177.與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸177.感染并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥178.感染并發(fā)癥穿刺部位感染178.代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷常見原因：單位時(shí)間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.2－33.6mmol/L)滲透性利尿（>1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素。179.代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷179.代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴(yán)重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。3、高脂血癥或至防潮在綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。4、肝膽系統(tǒng)損害180.代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克180.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理1、輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡控制輸液速度：葡萄糖應(yīng)小于5mg/(kg·min)

20％脂肪乳劑250ml約輸注4－5h.2、導(dǎo)管護(hù)理：局部消毒、保持通暢3、TNA液的保存與輸注：4℃<24h4、高熱病人的護(hù)理：與營養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)者多自行消退。181.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理1、輸液護(hù)理181.謝謝！182.謝謝！182.第九章：外科感染病人的護(hù)理

（SurgicalInfectionCare）183.第九章：外科感染病人的護(hù)理

（SurgicalInfecsurgicalinfectionAsurgicalinfectionisaninfectionthat(1)isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment(itusuallymustbeexcisedordrained)andoccupiesanunvascularizedsite.184.surgicalinfectionAsurgicali外科感染的特點(diǎn)：

①大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。②多數(shù)有突