咳嗽藥市場現(xiàn)狀

湖南九典制藥有限公司

二00五年六月十六日1第一章、咳嗽的概述及其治療藥物概述

第二章、近年來我國咳嗽發(fā)病狀況

第三章、我國鎮(zhèn)咳藥市場狀況

第四章、左羥丙哌嗪膠囊概述2第一章、咳嗽的概述及其治療藥物概述咳嗽的發(fā)病機理咳嗽的分類及臨床特點咳嗽的治療藥物3一、咳嗽的發(fā)病機理咳嗽是一種清除異物和保護下呼吸道的反射性防御機制咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎癥、異物）后發(fā)出沖動傳入延髓咳嗽中樞引起的一種生理反射：猛烈有力地吸氣，接著聲門關(guān)閉，相繼肋間肌和膈使勁收縮，可建立大約有40千帕的肺內(nèi)壓力。而后聲門突然開放，膈迅速用力收縮，使肺內(nèi)氣體高速度沖出呼吸道，將呼吸道黏膜上粘附的物質(zhì)噴出，形成咳嗽和咳痰4咳嗽及咳痰可以排出呼吸道分泌物或異物，保護呼吸道的清潔和通暢，因此，咳嗽一般是一種有益的動作，有時也見于健康人體。5一般情況，對輕度而不頻繁的咳嗽，只要將痰液或異物排出，就可以自然緩解，無須應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。

無痰而劇烈的干咳，或有痰而過于頻繁的劇咳，不僅增加患者的痛苦，影響休息和睡眠，增加體力消耗，甚至促進病癥的發(fā)展，產(chǎn)生其他并發(fā)癥，此時弊大于利。應(yīng)該適當?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)咳藥，以緩解咳嗽。6引起咳嗽的原因引起咳嗽的原因諸多，除去鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺、胸膜等呼吸器官以外，耳、腦膜、心臟、食管、胃等內(nèi)臟的迷走神經(jīng)受到刺激，也會傳入咳嗽中樞引起咳嗽。7二、咳嗽的分類及臨床特點咳嗽可分干咳與濕咳兩種?？人远鵁o痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。會有昏昏沉沉、灼熱的感覺，又咳不出痰。常見于感冒、急性咽喉炎與急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核肺炎初期等。長時間持續(xù)的干咳，可能是肺結(jié)核。咳嗽伴有痰液時稱為濕性咳嗽，濕咳的癥狀是咳個不停，且喉嚨帶痰。常見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫與空洞型肺結(jié)核等。8三、咳嗽的治療藥物及分類治療咳嗽的藥物可分為鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥。有時還使用粘液溶解劑，蛋白分解酶，抗組胺藥和支氣管擴張劑。91、鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥又分為中樞性鎮(zhèn)咳藥與周圍性作用鎮(zhèn)咳藥。101.1中樞性鎮(zhèn)咳藥通過抑制脊髓咳嗽中樞或有關(guān)的更高的中樞來抑制咳嗽反射。最常用的是美沙芬和可待因其他中樞性鎮(zhèn)咳藥：非麻醉性的氯苯達諾、丙氧芬、那可丁，麻醉性的氫可酮、氫嗎啡酮、美沙酮和嗎啡11A、美沙芬麻醉性鎮(zhèn)痛劑左啡諾的同類藥，無明顯止痛和鎮(zhèn)靜作用。常規(guī)劑量無呼吸抑制，無成癮性。長期用藥未發(fā)現(xiàn)有耐藥的證據(jù)。

成人平均劑量15-30mg，每天1-4次，以片劑或糖漿給藥；兒童為每天1mg/kg,分次給藥.劑量過大可抑制呼吸。12B、可待因

具有鎮(zhèn)咳、止痛和輕度鎮(zhèn)靜作用，對緩解痛性咳嗽特別有效?？纱蜻€對呼吸道粘膜有干燥作用，這種作用既可能有益(如支氣管粘液溢)又可能有害(如當支氣管分泌物已經(jīng)粘稠時)。

成人平均劑量為需要時每4-6小時10-20mg口服,但劑量必要時可能要高達60mg。兒童口服劑量通常為每日1-1.5mg/kg,分為每4-6小時1次。此劑量的可待因呼吸抑制作用很小?？赡馨l(fā)生惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)痛作用的藥物耐受性以及成癮性，但是濫用的可能性低。131.2、周圍性鎮(zhèn)咳藥既可作用于咳嗽反射的傳入側(cè)，又可作用于咳嗽反射的傳出側(cè)。在傳入側(cè)，鎮(zhèn)咳藥可通過在呼吸道粘膜上的溫和止痛或麻醉作用，通過改變呼吸道液體的產(chǎn)生量和粘稠度，或通過舒緩支氣管痙攣時的支氣管平滑肌來減少刺激傳入。在傳出側(cè)，藥物可通過增加咳嗽機制的效率使分泌物更易被去除。周圍性鎮(zhèn)咳藥可分為潤藥，局部麻醉藥，濕化氣溶膠和蒸氣吸入等14A、潤藥：對喉以上部位產(chǎn)生咳嗽有效。其作用是形成一層保護層覆蓋于發(fā)炎的咽喉粘膜上。常以糖漿或糖錠給藥，包括金合歡、甘草、甘油、蜂蜜和野櫻桃糖漿.

15B、局部麻醉藥(如利多卡因、苯佐卡因、鹽酸海克卡因和丁卡因)：用于抑制特殊情況下(如支氣管鏡或支氣管造影前)的咳嗽反射。

苯佐那酯(口服100mg，每日3次)是一種丁卡因同類的局部麻醉藥，其鎮(zhèn)咳效應(yīng)可能是由于局部麻醉，抑制肺牽張感受器和非特異性中樞抑制的聯(lián)合作用。16

C、濕化氣溶膠和蒸氣吸入：通過減少刺激和減低支氣管分泌物的粘稠度起鎮(zhèn)咳作用。水以氣溶膠或蒸氣形式吸入，加入或不加藥物(氯化鈉,復(fù)方安息香酊,桉樹腦)是最常用的濕化方式。被加入藥物的效果尚未得到明確證明。172、祛痰藥有助于支氣管分泌物從氣道排出的藥物。其作用原理為減低分泌物的粘稠性，因而易于去除，還可增加呼吸道液體的量，在粘膜層起到減少刺激的作用。多數(shù)祛痰藥通過反射性刺激支氣管粘膜，使分泌物增加。有一些如碘化物，還可直接作用于支氣管分泌細胞并被排泄入呼吸道.18對祛痰藥的應(yīng)用有很多爭論。沒有客觀的實驗資料顯示任何已有的祛痰藥可降低痰液粘稠性或使之容易排出。這可能部分地是由于獲得這種證據(jù)的技術(shù)還不夠。因此，祛痰藥的應(yīng)用和選擇基于傳統(tǒng)，以及祛痰藥在一些情況下有效的廣泛的臨床印象。

192.1、碘化物用于液化粘稠的支氣管分泌物(如支氣管炎后期，支氣管擴張癥和哮喘)。碘化鉀飽和溶液是最廉價最普通的制劑。最初劑量為0.5ml，每日4次，溶于一杯水，果汁或牛奶中，于飯后和睡前口服，并逐漸增加至1-4ml，每日4次。

20缺點要取得療效，碘化物的劑量必須達到近于難以忍受的程度。由于令人討厭的味道，使病人不易接受。也由于經(jīng)常發(fā)生皮膚痤瘡，鼻炎，面部和胸部紅斑及唾液腺痛性腫大等副作用，使碘化物用途受到限制。碘甘油耐受性優(yōu)于碘化鉀溶液，但效果較差。長期使用碘化物或碘甘油可致甲狀腺功能減退。212.2、吐根糖漿0.5ml每日4次口服(注意：該劑量遠低于催吐劑量)可作為祛痰藥用于碘過敏的病人。吐根糖漿對緩解伴有哮吼的兒童喉部痙攣有效，且常可清除支氣管內(nèi)稠厚的粘液。222.3、愈創(chuàng)甘油醚每2-4小時口服100-200mg是非處方咳嗽藥中最常用的祛痰藥。不會產(chǎn)生嚴重的副反應(yīng)，但對其療效無明確的證據(jù)。232.4其他許多傳統(tǒng)的祛痰藥如氯化銨、水合萜二醇、木餾油和海蔥它們的效果，尤其多數(shù)制劑的劑量能否達到有效，值得懷疑。243、非常用藥物粘液溶解劑蛋白分解酶抗組胺藥支氣管擴張劑253.1、粘液溶解劑(如乙酰半胱氨酸)具有自由巰基群，可分解粘蛋白二硫化合物鍵，降低粘液粘稠性。但只限用于少數(shù)特殊例子如液化厚的，粘稠的，粘液膿性分泌物(如用于慢性支氣管炎和囊性纖維化)。乙酰半胱氨酸以10%-20%的溶液霧化吸入或滴入。對有些病人，粘液溶解劑可能導(dǎo)致支氣管痙攣而加重氣道阻塞。對這些病人，可在使用粘液溶解劑前，先霧化吸入擬交感神經(jīng)支氣管擴張劑或使用含有10%乙酰半胱氨酸和0.05%異丙腎上腺素的處方。263.2、蛋白分解酶(如胰脫氧核糖核酸酶)僅僅當稠厚的膿性痰是主要問題時才有用。蛋白分解酶似乎并不優(yōu)于粘液溶解劑。重復(fù)使用后，頰膜和咽粘膜的局部刺激以及變態(tài)反應(yīng)常常隨之而來。α脫氧核糖核酸酶，作為一種新的高純度人體脫氧核糖核酸酶Ⅰ重組體(rhDNase),似乎成了治療囊性纖維化的重要藥物，盡管其地位尚未明確。273.3、抗組胺藥對治療咳嗽幾乎沒有或根本沒有用。其對呼吸道粘膜的干燥作用對感冒早期的充血階段可能有幫助，但也可能是有害的，尤其是對于因痰液粘稠而咳不出痰的病人。對于過敏性鼻竇炎鼻后倒流所致的慢性咳嗽，抗組胺藥可能有用。283.4、支氣管擴張劑(如麻黃素和茶堿)對咳嗽合并支氣管痙攣時可能有效。阿托品因可使支氣管分泌物變厚，故不宜使用。抗膽堿能藥物異丙托溴銨?？删徑獯碳ば钥人?，且對氣道分泌物無影響。對哮喘病人的咳嗽，吸入糖皮質(zhì)激素已成為主要的治療方法。29第二章近年來我國咳嗽發(fā)病狀況發(fā)病季節(jié)發(fā)病率301、發(fā)病季節(jié)引起咳嗽癥狀的主要是呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于冬、春季兩個季節(jié)312、發(fā)病率衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)關(guān)于《2003年疾病類別兩周患病率》顯示（見表一）排在前十位能導(dǎo)致咳嗽的呼吸系統(tǒng)疾病就占了四種（見加黑字體），可見仍有較高的發(fā)病率。根據(jù)數(shù)據(jù)我們還能看出農(nóng)村人口的患病率比城市患病率高。32表一、2003年疾病類別兩周患病率城鄉(xiāng)合計序號疾病名稱患病率（%）1急性上感20.402急性鼻咽炎17.803高血壓11.904胃腸炎10.505流行性感冒5.806類風濕關(guān)節(jié)炎5.107慢性阻塞肺病3.808腦血管病3.709椎間盤疾病2.8010膽結(jié)石膽囊炎2.50332003年疾病別兩周患病率（城市）序號疾病名稱患病率（%）1高血壓21.90

2急性上感18.003急性鼻咽炎12.004胃腸炎8.305腦血管病6.406糖尿病6.307缺血性心臟病4.908類風濕性關(guān)節(jié)炎4.209椎間盤疾病4.20

10流行性感冒4.10

342003年疾病別兩周患病率（農(nóng)村）序號疾病名稱患病率（%）1急性上感21.302急性鼻咽炎19.803胃腸炎11.304高血壓8.405流行性感冒6.406類風濕性關(guān)節(jié)炎5.407慢性阻塞性肺病3.808腦血管病2.709脫位扭傷勞損2.7010椎間盤疾病2.4035第三章我國鎮(zhèn)咳藥市場狀況醫(yī)院主要品種市場份額零售市場狀況

.各類別市場對比

.主要品牌分析36多數(shù)鎮(zhèn)咳藥屬OTC藥物，一般的消費者認為咳嗽并非是大病，因此大多數(shù)的咳嗽患者會選擇到藥店購買鎮(zhèn)咳藥。

鎮(zhèn)咳藥市場分布圖中（圖一），我們也可看出，超過四分之三的鎮(zhèn)咳藥是通過零售市場到達消費者手中37圖一、鎮(zhèn)咳藥市場分析根據(jù)數(shù)據(jù)表明，2003年鎮(zhèn)咳藥總體市場規(guī)模達40億左右，到2004年上半年鎮(zhèn)咳藥總體市場規(guī)模也達到了20多個億38一、醫(yī)院主要品種市場份額在醫(yī)院市場中，不管是2003年上半年還是2004年上半年，鎮(zhèn)咳藥前五名的品種保持不變（見圖二），仍是氨溴索、復(fù)方甘草合劑（現(xiàn)已更名為復(fù)方甘草口服溶液）、乙酰半光氨酸、美司鈉和復(fù)方可待因。39圖二、2003年上半年、2004年上半年

鎮(zhèn)咳藥主要品種份額（醫(yī)院）40氨溴索一直是鎮(zhèn)咳藥醫(yī)院市場主導(dǎo)產(chǎn)品，對急、慢性呼吸道疾病（如急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘，支氣管擴張，肺結(jié)核等）引起的痰液粘稠，咳痰困難有較好的功效。目前生產(chǎn)廠家有勃林格殷格翰公司、上海信誼藥業(yè)有限公、江蘇恒瑞制藥等十九家企業(yè)，其中勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的沐舒坦又是重中之重，在氨溴索產(chǎn)品中占近四分之三的市場份額。412004年上半年前五位品種，只有復(fù)方甘草合劑（復(fù)方甘草口服溶液）和美司鈉的份額比去年同期有所下降，其中復(fù)方甘草合劑（復(fù)方甘草口服溶液）下降了1.6％，下降的幅度相對較大，排名從2003年上半年的第二名下降到了第四名，受到復(fù)方甘草合劑更換配方，“愈創(chuàng)木酚甘油醚”替代原來藥物中“酒石酸銻鉀”的影響。42二、零售市場狀況1、各類別市場對比2、主要品牌分析431、各類別市場對比類別對比劑型對比44圖三、2003上半年、2004年上半年鎮(zhèn)咳藥類別對比中成藥類的鎮(zhèn)咳藥具有止咳化痰好、口感佳以及毒副作用低的特點倍受患者歡迎（見圖三），在零售市場中，占了75％以上的市場份額。而中西結(jié)合藥和化學藥則平分秋色，份額之間的差距較小。與去年同期相比，中西結(jié)合藥的市場地位稍為提升，其市場份額上升了1.3％。45圖四、2003年上半年、2004年上半年鎮(zhèn)咳藥劑型對比鎮(zhèn)咳藥物中，有多種劑型可以選擇，在零售市場中，最受患者歡迎的是口服液，超過了六成的市場份額，其次是片劑和膠囊（見圖四）。與去年上半年相比，2004年上半年各種劑型的市場格局變化不大。相對而言，上升幅度較大的是口服液，增加了1.1％，而下降幅度較大的是片劑，下降了12％。462、主要品牌分析從2003上半年與2004年上半年鎮(zhèn)咳藥主要品牌及廠家市場份額分布情況來看，市場品牌集中度較低，前十位品牌及廠家的市場份額合計在40％左右，屬于分散型的市場結(jié)構(gòu)，二、三線的品牌之間的競爭較為激烈，廣州潘高壽藥業(yè)的蛇膽川貝液、太極集團的通宣理肺丸、貴州健興藥業(yè)的肺力咳合劑、勃林格殷格翰大藥廠的沐舒坦片在2004年上半年擠進了前十名（見表二）。47表二、2003年上半年鎮(zhèn)咳藥

前十位品牌及廠家市場份額比較排名品名廠家市場份額1念慈菴蜜煉川貝枇杷膏香港京都念慈菴總廠22.71%2急支糠漿太極集團4.19%3克咳膠囊貴州益佰制藥3.40%4蛇膽川貝枇杷膏廣州潘高壽藥業(yè)2.30%5聯(lián)邦止咳露廣東深圳制藥廠2.16%6速立克化痰消咳片山西仁源堂藥業(yè)1.93%7肺力咳膠囊貴州健興藥業(yè)1.63%8桂龍咳喘寧膠囊山西桂龍藥業(yè)1.26%9咳感康口服液四川奇力制藥1.26%10庫克小兒止咳糖漿三九醫(yī)藥集團1.21%48表二、2004年上半年鎮(zhèn)咳藥

前十位品牌及廠家市場份額比較排名品名廠家市場份額1念慈菴蜜煉川貝枇杷膏香港京都念慈菴總廠21.95%2急支糠漿太極集團4.89%3蛇膽川貝枇杷膏廣州潘高壽藥業(yè)2.56%4克咳膠囊貴州益佰制藥2.54%5聯(lián)邦止咳露廣東深圳制藥廠1.98%6蛇膽川貝液廣州潘高壽藥業(yè)1.21%7通宣理肺丸太極集團1.13%8肺力咳膠囊貴州健興藥業(yè)1.09%9庫克小兒止咳糖漿三九醫(yī)藥集團1.03%10沐舒坦片勃林格殷格翰大藥廠1.02%49A、念慈菴蜜煉川貝枇杷膏屬于OTC藥品由香港京都念慈菴總廠生產(chǎn)、具有五十多年歷史對傷風咳嗽、痰稠、痰多氣喘、咽喉干癢及聲音嘶啞等癥狀有較好的療效雖2004年上半年的市場份額比2003年上半年降了0.76％，但仍一直處在零售市場領(lǐng)先的位置，其市場地位難以在短時之內(nèi)有所動搖。這與其進入中國市場“溫和”的宣傳及成功的產(chǎn)品定位都有密切關(guān)聯(lián)。50B、急支糖漿太極集團生產(chǎn)的拳頭產(chǎn)品，具有十多年的歷史用于治療急性支氣管炎，感冒后咳嗽、慢性支氣管炎急性發(fā)作等呼吸系統(tǒng)疾病的中成藥2004年上半年的市場份額稍比去年同期上升了0.7％，在零售市場中仍排在第二的位置。其在中央電視臺播放的廣告——“咳嗽了，請用急支糖漿”，單一訴求的定位對銷售起到驪定的作用51C、蛇膽川貝枇杷膏不少廠家生產(chǎn)，鎮(zhèn)咳藥中較老的中成藥廣州潘高壽藥業(yè)在零售市場上排在較前位其主要成分主要有蛇膽汁、川貝母、半夏、枇杷葉、桔梗、薄荷腦等，用于外感風熱引起的咳嗽痰多、胸悶、氣喘等癥。2004年上半年的排名比去年同期上升了一位，市場份額也升了0.26％，在市場上也有較好的表現(xiàn)。52D、克咳膠囊貴州益佰制藥咳的傳統(tǒng)主導(dǎo)產(chǎn)品治療各種咳嗽、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年痰喘最安全有效的治療藥之一。適用于上感咳嗽、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎、咽喉炎、抽煙過量引起的咳嗽、老年痰喘等癥。在零售市場上也是具有影響力的品牌之一，年銷售額過億元在2003上半年及2004上半年都排進了前四名以內(nèi)，但2004上半年的排名比去年同期下降了一名，份額也下降了0.86。53E、聯(lián)邦止咳露1993年經(jīng)衛(wèi)生部批準廣東深圳制藥廠生產(chǎn)的合法化學藥物含有可待因和麻黃素（可待因和麻黃素是受管制的精神性藥品）成分，1998年5月，衛(wèi)生部藥特發(fā)（98）第301號文件規(guī)定，聯(lián)邦止咳露作為處方藥管理，對于無痰干咳以及劇烈、頻繁的咳嗽有較好的療效。2004年上半年的排名與2003年上半年一樣保持在第五名，但市場份額下降了0.18％。聯(lián)那止咳露由于含有可待因和麻黃素等成分，與安定藥片和可樂一起服用，能起到令中樞神經(jīng)短期興奮的效果，長期或大量服用易導(dǎo)致上癮，因而在某些城市出現(xiàn)由于銷售渠道的管理混亂，學生濫飲成癮的問題。54第四章左羥丙哌嗪膠囊概述手性外周性鎮(zhèn)咳藥物適用于急性上呼吸道感染和急性支氣管炎引起的干咳和持續(xù)性咳嗽。具有外周作用機制，部分抑制組胺作用和促神經(jīng)肽釋放的作用；它的鎮(zhèn)咳作用與劑量有關(guān)，左羥丙哌嗪在較高劑量時藥效與可待因相似。55一、與同類品種比較的優(yōu)點鎮(zhèn)咳效果明顯毒副作用低無藥物依賴性耐受性好攜帶服用方便561、鎮(zhèn)咳效果明顯左羥丙哌嗪對豚鼠由枸櫞酸，NH4OH，H2SO4誘發(fā)咳嗽，其ED50分別為150.9、91.6、142.5mg/kg，與羥丙哌嗪和可待因相似。對家兔機械刺激誘發(fā)咳嗽，有效劑量為5—20mg/kg，大約為可待因的1/10，是羥丙哌嗪的2倍。左羥丙哌嗪對電刺激迷走神經(jīng)或氣管粘膜誘發(fā)的咳嗽，ED50值分別為13.5mg/kg和46.8mg/kg，與羥丙哌嗪相似。狗口服左羥丙哌嗪30～60mg/kg，鎮(zhèn)咳作用呈劑量相關(guān)性，60mg/kg起效時間為15min，作用達峰時間為45min，持續(xù)時間為2hr，作用強度及持續(xù)時間，與羥丙哌嗪相似。572、毒副作用低效果與消旋羥丙哌嗪相同，但副作用明顯降低，幾乎沒有羥丙哌嗪及其類似物的中樞鎮(zhèn)靜作用大鼠靜注或腹膜內(nèi)注射本品對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)不產(chǎn)生任何明顯作用研究表明左羥丙哌嗪無致突變作用，無生殖毒性及致畸敏感期毒性，但口服在150mg/kg時，有輕微的圍產(chǎn)期毒性。583、無藥物依賴性外周性鎮(zhèn)咳藥，無阿片類麻醉性鎮(zhèn)咳藥如嗎啡、可待因等和非麻醉性鎮(zhèn)咳藥如美沙芬、四甲阿卜啡、噴托維林、苯丙哌啉等的藥物依賴性本品不與β-腎上腺素受體，毒蕈堿受體和鴉片受體相互作用，但可與H1組胺受體α-腎上腺素能受體結(jié)合，故本品耐受指數(shù)較外消旋體羥丙哌嗪更高。594、耐受性好99%的病人服藥后一般耐受性極好或良好，并與安慰劑相似，僅3%病人產(chǎn)生輕微，短暫的副作用，無需停藥。605、攜帶服用方便新型外周鎮(zhèn)咳口服固體制劑，穩(wěn)定性好，攜帶服用方便，成本低。61二、左羥丙哌嗪的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀藥理毒理藥代動力學62左羥丙哌嗪為外周性鎮(zhèn)咳藥，通過對氣管、支氣管C-纖維外周選擇性抑制作用而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。

它的作用部位在外周結(jié)后與感覺性神經(jīng)肽相關(guān)的位點。它鎮(zhèn)咳作用強，維持時間長。由于與β腎上腺素受體、M膽堿受體和阿片受體均無作用，因此它的中樞抑制的不良反應(yīng)較少，是一種高效安全的鎮(zhèn)咳藥物。

63三、左羥丙哌嗪的國內(nèi)外生產(chǎn)情況左羥丙哌嗪最早由意大利的Dompe公司（商品名levotuss）和Mediolanum公司（商品名Danka）開發(fā)。1988年10月在意大利上市，1989年11月意大利DeAngeli公司又上市該產(chǎn)品（商品名Rapitux），隨后相繼在一些歐州國家上市目前國內(nèi)已批準上市的廠家共有十多家，包括原料、片、膠囊、口服液及分散片等劑型，未批準進口。64四、左羥丙哌嗪的國內(nèi)外臨床使用情況左羥丙哌嗪（每晚劑量3mg/kg，連續(xù)4周給藥）可提高夜間睡眠質(zhì)量，且無明顯副作用。本品(6mg/(kg.d),tid連續(xù)7d給藥)對30名血清診斷為百日咳的兒童進行治療，鎮(zhèn)咳效果顯著。年齡大的患者重復(fù)服用本品(60mgtid，連續(xù)8d給藥)其吸收及消除率不發(fā)生改變，且無蓄積作用65在一項174位成年支氣管炎病人參加的雙盲試驗中，左羥丙哌嗪的鎮(zhèn)咳活性和效果強于安慰劑和嗎啉雙苯酮，類似于氯哌啶（咳平），左羥丙哌嗪對80%的病人有效，有效者咳嗽頻率平均減少33-51%，耐受性好，只有3%的病人有輕微的副反應(yīng)66在一項有8位健康志愿者參加的隨機、雙盲、交叉試驗中，對酒石酸誘導(dǎo)咳嗽模型，單劑口服左羥丙哌嗪和羥丙哌嗪(60mg和90mg)都有很好的鎮(zhèn)咳作用67在另一項有209位成年病人參加的隨機，雙盲臨床試驗中，對左羥丙哌嗪糖漿（60mg.tid.5d）的效果和耐受性進行評價，并與美沙芬糖漿（15mgtid,5d）比較，試驗證實，二者臨床療效相似，但使用左羥丙哌嗪時，病人夜間醒來的次數(shù)比美沙芬明顯少，副作用事件左羥丙哌嗪(3.6%)比美沙芬(12.1%)也少。68我公司生產(chǎn)的左羥丙哌嗪片進行臨床試驗研究。觀察其治療咳嗽的有效性和安全性。并與氫溴酸右美沙芬片進行陽性對照。69試驗單位為中國人民解放軍空軍總醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院、西安交通大學第一醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院。

70試驗結(jié)果表明左羥丙哌嗪片和氫溴酸右美沙芬片均是治療咳嗽安全而有效的藥物。

左羥丙哌嗪片臨床療效好，不良反應(yīng)輕微，對于治療常見呼吸道疾病所致的咳嗽是一種安全有效的藥物。

左旋羥丙哌嗪膠囊與參比藥左羥丙哌嗪片比較，其相對生物利用度為100±13%。71謝謝大家！

不到之處敬請指正！72MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好153六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像