）腦卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acutischemicstroke，AIS)約占全部腦卒中的80。AIS治療的關(guān)鍵在通恢挽帶前S早期血管開通治療方法主要是藥物治療(靜脈溶栓)，但由于嚴(yán)格的時(shí)間窗限制(3～4.5h[,2]，且合并大動(dòng)脈閉塞再通率低(13%～18%)，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到%，90d病死率和致殘率高達(dá)21%和68%[3]，治療效果并不令人滿意近年來(lái)一些新的血管內(nèi)治療器械(支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等)相繼應(yīng)用于臨床顯著提高了閉塞血管的開通率血管內(nèi)治療(動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù))顯示了良好的應(yīng)用前景[,5]，但在群窗最流獲面缺乏肯定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的支持在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救性治療手段。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組總結(jié)目前急性缺血性卒中血管內(nèi)治療已有的國(guó)際臨床試驗(yàn)的結(jié)果及初步旨為S血管內(nèi)治療提供臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理策略。對(duì)目前不能形成推薦意見的問題期待有進(jìn)一步臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)提供理論依據(jù)。一、適應(yīng)證和禁忌證(一)適應(yīng)證．年齡18～80。．臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)0n以上且在治療前未緩解。．發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h。適合動(dòng)脈溶栓患者的時(shí)間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至(癥狀出現(xiàn)時(shí)間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時(shí)間)。．CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度(前循環(huán)未超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3)。多模式或多時(shí)相(或單)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。．患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。(二)禁忌證．有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。．6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[改良Rankin量表評(píng)分(mRS)>3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史。．卒中時(shí)伴發(fā)癲癇。．血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層。．患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史。．可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。．生存期預(yù)期<90d。8．已知顱內(nèi)出血(ICH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH、動(dòng)靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。既往最近個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。．過去10d內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。．未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10min的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。．腎衰，定義為：血清肌酐>20mg/dl(177mol/L)或腎小球?yàn)V過(GFR)<30．血小板計(jì)數(shù)<100000/mm。．血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。5．患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或在8h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限。．臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。．無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。二、血管內(nèi)治療方法(一)動(dòng)脈內(nèi)溶栓急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓的證據(jù)主要來(lái)自于2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，PROCATⅡ[6]和大腦中動(dòng)脈(MCA)栓塞局部溶栓干預(yù)試驗(yàn)(MELT)[7]。PROCAT–Ⅱ是多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用來(lái)驗(yàn)證使用重組尿激酶原對(duì)發(fā)病h內(nèi)的MCA(M1或M2閉塞患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的安全及有效性。意向性分析(ITT)結(jié)果顯示主要終點(diǎn)個(gè)月良好神經(jīng)功能(mRS評(píng)分為0～分)的發(fā)生率動(dòng)脈溶栓組高于對(duì)照組(40%比25%P＝0.04)66%的治療組患者的MCA實(shí)現(xiàn)再通，而對(duì)照組僅為18%(P<0.001)；癥狀性腦出血發(fā)生率，治療組為10%，對(duì)照組為2%(P＝0.06；兩組病死率相似。MELT試驗(yàn)比較6h內(nèi)物療動(dòng)使尿激治，療主終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后(S為0～2分)的發(fā)生率較對(duì)照組高(49.1%比36.8%，P＝0.35)，總體治療效果及癥狀性腦出血發(fā)生率與PROACTⅡ試驗(yàn)一致。前期探索性試驗(yàn)應(yīng)用小樣本研究評(píng)估了靜脈使用小劑量rt–PA聯(lián)合動(dòng)脈溶栓這種方法的療效EMSIMSⅠ和IMSⅡ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組。隨后進(jìn)行的IMSⅢ研究，比較單獨(dú)rt–PA靜脈溶栓與靜脈溶栓后聯(lián)合血管內(nèi)治療的療效，研究結(jié)果顯示與單獨(dú)t–PA靜脈溶栓治療比較，聯(lián)合治療并未顯示優(yōu)勢(shì)[8,9]。推薦意見：發(fā)病6內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24h。動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間對(duì)適合進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動(dòng)患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參與的"綠色通道"或臨床路徑。(二)血管內(nèi)機(jī)械開通(使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法)血管內(nèi)機(jī)械開通可作為AIS的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯(lián)合實(shí)現(xiàn)有4種裝置被FDA批準(zhǔn)用于AIS血管內(nèi)再通MERCI取栓器系統(tǒng)、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR血流恢復(fù)裝置和Trevo取栓器[,1,12,13]。SWIFT研究[14]是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性非劣效性試驗(yàn)，比較Solitaire和MERCI取栓系統(tǒng)的再通有效性，入選人群為起病8h內(nèi)不適合或不能耐受靜脈rt–PA的患者預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果導(dǎo)致試驗(yàn)提前停止。Solitaire組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率(為～3級(jí))為61%，MERCI組為24%(P<0.001)，90d預(yù)后神經(jīng)功能獨(dú)立(mRS評(píng)分為0～2分)的概率分別為%和33%(P＝0.001)；隨后進(jìn)行的急性血管再通的SolitaireFR血栓切除術(shù)研究(STAR研究)[15]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、臨床登記研究共入組202例起病8h內(nèi)前循環(huán)急性閉塞的卒中患者研究結(jié)果顯示使用eR取栓裝置血管再通率為79.2%d的臨床結(jié)局良好率為57.9%，病死率為6.9%。TREVO2研究[16]具有相似的設(shè)計(jì)，比較TREVO取栓器和MERCI取栓器，結(jié)果示TREVO組再通率為%、I為60%(P<0.0001)；相應(yīng)的，90d的臨床結(jié)局良好率分別為40%和22%(P＝0.01兩項(xiàng)研究均支持新一代的支架取栓裝置超越了先前的MERCI取栓裝置，而與單用藥物治療對(duì)比的前瞻性隨機(jī)研究值得開展。MR–RESCU研究在設(shè)計(jì)上探索急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的合理時(shí)間窗多長(zhǎng)更加合適[1]，但對(duì)發(fā)病8h內(nèi)通過神經(jīng)影像篩查出半暗帶陽(yáng)性的患者給予血管內(nèi)治療后雖然血管再通率增加，但在神經(jīng)功能預(yù)后上未顯示出任何獲益，對(duì)其中的解釋可能是對(duì)半暗帶評(píng)估的理解：并不是真正反映血管再通及再灌注狀態(tài)，而是由于良好的側(cè)支血管代償而被篩出的原因。另有一些研究利用特殊神經(jīng)影像技術(shù)篩選出可能獲益的半暗帶陽(yáng)性的患者，但神經(jīng)功能預(yù)后在兩組治療組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18,19]。推薦意見：．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者(后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h)，僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。．新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。(三)血管成形術(shù)無(wú)論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，急診血管成形術(shù)技術(shù)正越來(lái)越多地被用于恢復(fù)血流急性缺血性卒中支架輔助血管成形術(shù)再通研究(SARIS研究)是非隨機(jī)的單中心研究，針對(duì)責(zé)任血管置入支架，特別是在顱內(nèi)段，對(duì)于血流的及時(shí)恢復(fù)是有效的這項(xiàng)研究提供了對(duì)AIS進(jìn)行血管成形術(shù)產(chǎn)生迅速再灌注并臨床獲益的證據(jù)，但還需要更多的研究來(lái)支持[20]。盡管球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球囊擴(kuò)張術(shù)的過程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；支架置入術(shù)可能引起遲發(fā)性的支架內(nèi)狹窄等。顱外段頸動(dòng)脈(或顱外段椎動(dòng)脈)血管成形術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療但是在以下兩種情況下這種治療可用于急性卒中：腦卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動(dòng)脈的血流減少或中斷所致，如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或夾層造成的動(dòng)脈完全或者接近完全的閉塞；當(dāng)顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)血管中的血栓時(shí)，就需要在對(duì)遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞予以干預(yù)前，先行顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)[21]。推薦意見：．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者(后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h)、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。三、手術(shù)操作原則(一)麻醉方式的選擇根據(jù)導(dǎo)管室條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。(二)介入治療方法根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變特點(diǎn)及患者具體情況可以選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)機(jī)械開通(機(jī)械性取栓、血栓抽吸等)或血管成形術(shù)。推薦血管內(nèi)介入治療前快速行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流(mTICI分級(jí))及側(cè)支代償情況等信息。(三)圍手術(shù)期用藥及其他注意事項(xiàng)[22,23,24,25]動(dòng)脈溶藥物擇括尿酶和rt–A尚不確，推動(dòng)使用激酶劑不超過80萬(wàn)U1萬(wàn)～2萬(wàn)U/mi；rt–PA總劑量不超過01n每～10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。對(duì)使用血管內(nèi)機(jī)械開通治療的患者可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對(duì)需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林及氯吡格雷的負(fù)荷劑量口服或鼻飼術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d～3個(gè)月。急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論推薦參考劑量0～70U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間(ACT)200～300s。圍手術(shù)期血壓管理推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下；血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。．術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)，至少心電、血壓監(jiān)護(hù)，4頭和腦血管檢查[經(jīng)顱多普勒(TCD)MRACTA或數(shù)字減影血管造(DSA)]，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查(NIHSS。四、療效評(píng)價(jià)及隨訪(一)血管造影分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中患者行經(jīng)動(dòng)脈再通治療，使用TIMI分級(jí)(thrombolysisinmocrdiinfron]與mTICI分級(jí)(modifedthromboincerebralinfarction)[27]對(duì)療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mTICI分級(jí)方法明顯優(yōu)于TIMI分級(jí)，推薦mTICI2b級(jí)及3級(jí)作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[2(表)。表mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(二)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)為術(shù)后90d的臨床預(yù)后評(píng)估，使用改良Rankin量表評(píng)分(modifiedRankinscalescore，mRS標(biāo)準(zhǔn)，mRS<2分為預(yù)后良好，S0～2分為神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS評(píng)分較術(shù)前增加≥4分。(三)隨訪建議分別于術(shù)后24h、1、3、6和12個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，行MRS和NIHSS評(píng)分，并行相關(guān)腦血管檢查(TCD、MRA、CTA或DSA)當(dāng)懷疑靶病變血管再次閉塞時(shí)行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每個(gè)月復(fù)查1次。五、并發(fā)癥與處理[29](一)出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏(收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg)、腦已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。處理可參考急性缺血性卒中腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。(二)腦過度灌注損傷腦過度灌注是指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。根據(jù)患者情況酌情處理。(三)血管再閉塞閉塞腦動(dòng)脈再通后再閉塞是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，早期再阻塞預(yù)示長(zhǎng)期預(yù)后不良，原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲ抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，需審慎使用[]。(四)其他并發(fā)癥血管夾