糖尿病

（diabetesmellitus，DM）

護理評估病史：患者女性40歲，因體重減輕2年于2012-8-21日14：29分門診收住入科，患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)體重減輕，伴口干、多飲、多尿，一直未予重視，院體檢查空腹血糖19.87mmol/l,查體：t36.3℃p76次/分r18次/分bp136/88mmhg，神志清楚，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性羅音，心尖搏動位置正常，無震顫。護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖有感染的危險：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)知識缺乏：與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關(guān)護理措施-營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)師一起根據(jù)端正人的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進餐。孕婦、乳母及伴有肺結(jié)核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白質(zhì)的含量，達1.5g/（kg.d）左右，兒童糖尿病病人2-4g/（kg.d）蛋白質(zhì)，每日總熱量也應(yīng)相應(yīng)增加。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。護理措施-并發(fā)癥的護理1）酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護理：當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖護理措施-感染的護理指導(dǎo)病人合理控制飲食及適當體育鍛煉。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。囑病人盡量少去人多的公共場所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。定其房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹表現(xiàn)已感染。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保健：盡早向醫(yī)生報告足部的問題，每次就診時請醫(yī)生檢查病人的足部。每日以溫水洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于裂開，注意不要涂于足趾縫間。趾甲前端應(yīng)剪平銼光，防止其向內(nèi)生長。穿清潔、干燥、無補丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時刷牙。定期檢查牙齒。囑病人戒煙、禁酒。護理措施-知識缺乏提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。介紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監(jiān)測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。向Ⅱ型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。指導(dǎo)使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據(jù)尿糖計算和調(diào)整胰島素的劑量。指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。護理小結(jié)使患者積極接受糖尿病教育，提高患者對糖尿病有關(guān)知識技能的掌握，主動參與疾病的控制，改善生活質(zhì)量，有效促進血糖控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高自己的生活質(zhì)量?；颊咦≡浩陂g血糖得到了有效的控制，并學(xué)會了胰島素的注射，掌握了低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處理措施糖尿?。菏怯啥喾N病因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶器官對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。定義以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法:

——1999年，WHO提出的分類標準。一、1型糖尿?。ㄗ陨砻庖咝约膊。┯捎讦录毎茐?，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。外界因素→易感個體→激活t淋巴細胞→自身免疫反應(yīng)↓選擇性胰島β細胞破壞和功能衰竭

↓

體內(nèi)胰島素分泌不足病因和發(fā)病機制病因?qū)W分型

一、1型糖尿病（DM

）（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?/p>

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足以胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗，

——為主要致病機制（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。酥荆?）胰島細胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿病（原因未明確）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。。三、其他特殊類型的糖尿病（一）胰島β細胞功能基因異常（二）胰島素作用基因異常（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿?。ㄋ模┧幬锖突瘜W(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

(五)內(nèi)分泌疾病

(六)感染先天性風疹病毒感染巨細胞病毒感染（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病四、妊娠糖尿?。℅DM）妊娠時誘發(fā)暫時性糖尿病

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

胎盤分泌各種對抗胰島素的激素，分泌量隨孕周增加而增多，激素對抗胰島素，對胰島素的敏感性下降，分解葡萄糖的作用增強，妊娠晚期孕婦對胰島素敏感性下降45%-70%周圍組織對胰島素作用的敏感性下降病因病因和發(fā)病機制糖尿病的病因和發(fā)病機制尚未明確。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病病因發(fā)病機制T1DM易感人群→病毒化學(xué)物質(zhì)→胰島素B細胞自身免疫性炎癥→B細胞的破壞和功能損害→胰島素分泌缺乏在環(huán)境和免疫因素中病毒感染最為重要（柯薩奇、腮腺炎、腦炎、心肌炎病毒）均可引起T1DM病毒感染可直接破壞胰島素B細胞或激發(fā)細胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)，從而攻擊胰島素B細胞遺傳?環(huán)境因素↓共同作用→多基因遺傳性復(fù)雜疾病其特征胰島素抵抗胰島素分泌不足肝糖輸出增多胰島素主要功能是促進脂肪分解，抑制肝糖輸出及增加肌肉組織對葡萄糖的攝取當，患者發(fā)生糖尿病時↗B細胞功能紊亂↘影響胰島素功能↘不同程度胰島素抵抗↗胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是發(fā)病的兩個要素病因發(fā)病機制2型糖尿病有明顯遺傳性個體差異性臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合癥部分病人無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)

多尿、多飲、多食、體重下降（三多一少）血糖增高→尿糖陽性→因滲透性利尿→多尿、多飲。外周組織對葡萄糖利用障礙→蛋白質(zhì)、脂肪的分解代謝增加→消瘦、多食。血糖↑→眼房水晶體滲透壓的改變→屈光改變→視力模糊由于尿糖刺激皮膚病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒

2、糖尿病高滲狀態(tài)

3、乳酸性酸中毒（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——

毛細血管間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

——

糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)

增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3.糖尿病性心臟病變——

心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變

多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。（三）感染——

免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染實驗室檢查一、尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。<7.7mmol/L為正常糖耐量；≥7.8＜11.1mmol/L為糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮糖尿病四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況，為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一正常的GHbA1約為8%-10%五、自身免疫反應(yīng)的標志性抗體標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。六、血漿胰島素和C-肽測定有助于了解胰島B細胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰島素影響，能較準確反映胰島B細胞功能。

診斷標準：1999年WHO標準典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度

≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標準，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)診斷時應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認符合診斷標準；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系；空腹指無能量攝入至少8小時；隨機血糖不能用于診斷IGT（糖耐量異常）和IFG（空腹血糖受損）；應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。（一）1型和2型的區(qū)別

一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下二、鑒別診斷（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高

——

腎性尿糖（腎糖閾降低）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性。

——

繼發(fā)性糖尿?。朔蚀蟀Y（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、其他

——

藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。

——

其他

甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等。糖尿病的治療糖尿病治療總策略強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療一、一般治療糖尿病基本知識教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命二、飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。

合理控制總熱能：1.熱能的概念營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營養(yǎng)素來源產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì)動植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4

淀粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能——糖尿病飲食治療的原則.制定合理的總熱量（根據(jù)標準體重和工作性質(zhì)）以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要——糖尿病飲食治療的原則磺脲類藥物種類及特點

劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時)時間(小時)(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性磺脲類主要副作用為低血糖

其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害?！鸶窳心?/p>

92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 雙胍類藥物：種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括：減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點：——降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g?！委焺┝績?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。——應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選?！辉龈哐葝u素水平，不增加體重，可保護細胞。雙胍類藥物副作用：常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒：

——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。

——服用苯乙雙胍的患者相對多見。噻唑烷二酮類藥物（TZD)主要作用：增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。噻唑烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細胞減少。α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg藥代動力學(xué)：達峰時間：1－1.5小時

肺活量體重指數(shù)α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。應(yīng)在第一口食物后服用。五、胰島素治療胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風險高胰島素類似物的出現(xiàn)需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風險類似物免疫原性也較低適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素1U/小時餐時胰島素6-8U/餐每日總量40-50U治療方案---替代,補充短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)睡前長效類似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時+口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵胰島素治療方案（1）---胰島素泵胰島素替代治療適用于：1型糖尿病2型糖尿病---保護B細胞功能,危重胰島素治療方案（1）諾和靈R或諾和銳諾和靈N或長效胰島素諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分數(shù)基礎(chǔ)—餐前加強療法,每日注射4次胰島素治療方案（2）：CSII早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII

Weisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐時胰島素胰島素治療方案（2）預(yù)混型胰島素(30或50每日注射兩次）諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分注意：采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍較高，其可能的原因：

1.夜間胰島素作用不夠

2.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖。

不良反應(yīng)1)低血糖(用量大、未進食、運動)

表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(yīng)(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胃腸道反應(yīng)六、其他：控制其它心血管危險因素

-高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲綜合征（二）急性并發(fā)癥

1糖尿病酮癥酸中毒dka

代謝紊亂加重時→脂肪動員、分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β

氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮（三者統(tǒng)稱為酮體）血清酮體積聚超過正常水平時會出現(xiàn)酮血癥和酮尿統(tǒng)稱為酮癥乙酰乙酸和β-羥丁酸均有較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，代謝進一步加劇，血酮升高超過機體處理能力dka糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細胞外液高滲細胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒DKA誘因

1型有自發(fā)傾向

2型一定誘因下可發(fā)生常見感染胰島素劑量不足或治療中斷飲食不當妊娠分娩創(chuàng)傷手術(shù)麻醉急性心梗等表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)生意識障礙前有糖尿病癥狀加重表現(xiàn)初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲酸中毒時食欲減退、惡心嘔吐、伴頭痛、嗜睡、煩躁呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味）進一步出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、脈細速、血壓下降、等晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷部分糖尿病病人以DKA為首發(fā)表現(xiàn)實驗室檢查：血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂糖尿病酮癥酸中毒治療原則：大量補液小劑量胰島素抑制酮體謹慎糾正酸中毒積極補鉀尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）液體量：1升-2升/2小時，此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；

注意個體化原則1.補液2.胰島素應(yīng)用持續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止。3.補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀；若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5g鉀；監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）；必要時考慮胃腸道補鉀。高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征

是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，發(fā)病前糖尿病病史不明顯特點:老年及外科手術(shù)后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙1.誘發(fā)原因感染，急性胃腸炎，胰腺炎，腦血管意外，嚴重腎疾患，血液或腹膜透析，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，不合理限制水分，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類藥物等3.臨床癥狀典型的臨床癥狀：多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。4.診斷顯著的高血糖(＞33.3mmol/L)血鈉達155mmol/L有效血漿滲透壓顯著升高(>350mmol/L)無顯著酮癥及酸中毒血漿滲透壓單位：mOsm/L5.治療—

補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要。估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正。補液種類：首選生理鹽水