關(guān)于脊髓空洞癥護(hù)理查房

洪艷.宋依芮.彭鑠珺2018.04.19The3rdAffiliatedHospitalOfSouthernMed.Univ.關(guān)于脊髓空洞癥護(hù)理查房洪學(xué)習(xí)目標(biāo)1何為脊髓空洞癥？2目前國(guó)內(nèi)對(duì)于脊髓空洞癥是如何治療的？3對(duì)于脊髓空洞癥的護(hù)理要點(diǎn)？學(xué)習(xí)目標(biāo)1何為脊髓空洞癥？2目前國(guó)內(nèi)對(duì)于脊髓空洞癥是如何治療目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)病史：2016年開(kāi)始出現(xiàn)頸部疼痛，伴四肢無(wú)力、行走不穩(wěn)。行保守治療無(wú)效，癥狀逐漸加重，雙手肌肉萎縮、精細(xì)活動(dòng)受限，四肢麻木不適行走變緩。于2018年2月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查，提示“小腦扁桃體下疝并脊髓空洞癥”。既往史：2003年行“甲狀腺次全切除術(shù)”,術(shù)后規(guī)律服藥，于2014年復(fù)查正常后停藥。2015年發(fā)現(xiàn)血糖升高，口服降糖藥，血糖控制一般。查體：頸部肌張力高肉，頸椎前屈、后伸受限，頸椎間隙輕度壓痛。雙手大魚(yú)際、小魚(yú)際肌明顯萎縮。呈“猿手”畸形。雙上肢肌張力增高，雙側(cè)指間肌、屈指肌肌力4級(jí)。雙上肢痛觸覺(jué)正常。Hoffmann征（+）。雙下肢肌張力正常。左下肢股四頭肌、脛前肌、股二頭肌、腓腸肌、晦背伸肌、屈趾肌4級(jí)。

病例介紹患者黃明祥因“頸部疼痛伴四肢乏力2年余”于2018-3-7入院：病例介紹患者黃明祥因“頸部疼痛伴四肢乏力2年余”于20輔助檢查:MR示:1.左側(cè)丘腦腔原性腦梗死；2.腦白質(zhì)病變;；3.小腦扁桃體下疝并脊髓空洞癥；4.頸5/6椎體部分融合,考慮發(fā)育變異,阻滯椎形成；6.頸椎退行性改變；7.頸4/5椎間隙變窄，見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影,邊界清晰,長(zhǎng)度約80mm。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功:游離三碘甲狀腺原氨酸：7.84↑；游離甲狀腺素：25.52↑；促甲狀腺素＜0.005↓；抗甲狀腺球蛋白抗體：647.6↑；促甲狀腺受體抗體：6.53↑；葡萄糖：8.42↑。病例介紹輔助檢查:病例介紹黃明祥小腦扁桃體下疝頸椎發(fā)育畸形脊髓空洞癥2型糖尿病甲亢術(shù)后病例介紹黃明祥小腦扁桃體下疝頸椎發(fā)育畸形脊髓空洞癥2型糖尿病甲亢術(shù)后病例介紹病例介紹目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)什么是脊髓空洞癥？空洞？？？什么是脊髓空洞癥？空？？？脊髓椎體神經(jīng)根硬膜棘突脊髓椎體神經(jīng)根硬膜棘突病種介紹脊髓灰質(zhì)前角內(nèi)含有大量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞,支配人體的運(yùn)動(dòng)后角內(nèi)含感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞,支配人體的痛覺(jué)和溫度覺(jué)。白質(zhì)脊髓空洞癥的病變部位大多發(fā)生在后角。病種介紹脊髓灰質(zhì)前角內(nèi)含有大量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞,支配人體的運(yùn)

脊髓空洞癥：（syringomyelia）是脊髓的一種慢性、進(jìn)行性的病變。其病變特點(diǎn)是脊髓（主要是灰質(zhì)）內(nèi)形成管狀空腔以及膠質(zhì)（非神經(jīng)細(xì)胞）增生，病變多位于頸、胸髓。

此病多在20～30歲發(fā)生，男多于女。起病較隱蔽，病程緩慢，經(jīng)常以手部肌肉萎縮無(wú)力或感覺(jué)遲鈍而引起注意。病種介紹概述脊髓空洞癥：（syringomyelia）是脊髓的一種慢脊髓空洞癥護(hù)理查房護(hù)理課件發(fā)病機(jī)制

腦脊髓流體動(dòng)力學(xué)理論：由于先天性第四腦室出口閉塞，致腦脊液循環(huán)障礙，腦脊液搏動(dòng)壓力不斷沖擊脊髓中央管，導(dǎo)致脊髓中央管不斷擴(kuò)大，最終形成空動(dòng)洞。先天性發(fā)育異常：常合并小腦扁桃體下疝、脊柱裂、腦積水等。小腦扁桃體下疝畸形是引起脊髓空洞的最常見(jiàn)原因。繼發(fā)于脊髓外傷、脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、囊性病變、血管畸形、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎伴中央軟化等病癥。脊髓中斷發(fā)育畸形。病種介紹發(fā)病機(jī)制繼發(fā)于脊髓外傷、脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、囊性病變病種介紹-臨床表現(xiàn)感覺(jué)異常通常表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)上肢痛覺(jué)和溫度覺(jué)減退或消失，可有麻木感，嚴(yán)重者手被燙傷或刀割傷而不知覺(jué)。運(yùn)動(dòng)異常主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢肌力下降，手部肌肉萎縮，嚴(yán)重者小指及無(wú)名指不能伸直，手呈爪形“猿手”畸形?？刹⒂邢轮α肯陆?。植物神經(jīng)癥狀如一側(cè)肢體和軀干皮膚干燥少汗等。其他，還可能伴有疼痛等癥狀。發(fā)病年齡通常為20～30歲，偶發(fā)兒童或成年后。病種介紹-臨床表現(xiàn)感覺(jué)異常通常表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)上肢痛覺(jué)和“猿手”畸形“猿手”畸形小腦扁桃體下疝畸形是后顱凹中線結(jié)構(gòu)在胚胎期的異常發(fā)育致使小腦扁桃體疝入枕大孔內(nèi)而引起延髓、上頸髓受壓，顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)的一組綜合征?；颊叨及橛屑顾杩斩窗Y，診斷標(biāo)準(zhǔn)是MRI掃描矢狀位上一側(cè)或雙小腦扁桃體下疝超過(guò)枕大孔緣5mm以下?！九R床表現(xiàn)】顱神經(jīng)和頸神經(jīng)癥狀:聲音嘶啞、吞咽困難、頸項(xiàng)部疼痛及活動(dòng)受限等。腦干延髓癥狀:肢體運(yùn)動(dòng)障礙，偏癱和四肢癱，四肢感覺(jué)障礙，及大小便障礙等。小腦癥狀:共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)及眼球震顫。顱內(nèi)壓增高癥狀:頭疼、嘔吐、眼底水腫及視力下降等。病種介紹-小腦扁桃體下疝相關(guān)知識(shí)鏈接小腦扁桃體下疝畸形是后顱凹中線結(jié)構(gòu)在胚胎期的異常發(fā)育致使小腦目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)治療：

椎板切除減壓術(shù)、脊髓空洞與蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、枕骨大孔減壓、第四腦室出口矯治術(shù)等。

由于一般保守治療不能夠延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展；由于頸枕交界部失去了腦脊液的緩沖作用，一旦頸部的不經(jīng)意受傷，可能造成嚴(yán)重的后果，如肢體癱瘓、呼吸驟停甚至死亡。因此手術(shù)是治療脊髓空洞的重要手段。放射治療：脊髓病變部位的放射治療，少數(shù)病例有效。

鎮(zhèn)痛藥等：可給以鎮(zhèn)痛藥、B族維生素、ATP、輔酶A、肌苷等。

早期膠質(zhì)增生為主時(shí)：早期膠質(zhì)增生為主時(shí)，可行放射治療或口服同位素131I治療，以阻滯病情進(jìn)展。出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀時(shí)可考慮行椎板切除減壓術(shù)。

治療方法手術(shù)治療：放射治療：治療方法術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)Questions…于2018-3-7入院。于3月20日在全麻下行“后路頸椎減壓術(shù)+后路枕頸融合術(shù)+枕骨大孔減壓術(shù)+髂骨取骨術(shù)”。于3-23拔除尿管佩戴頸圍坐起。于3-24拔除引流管下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后一般情況好，傷口愈合拆線于4-3日出院。這個(gè)患者的護(hù)理問(wèn)題有哪些？Questions…于2018-3-7入院。這個(gè)患者的護(hù)理問(wèn)血糖不穩(wěn)定跌倒風(fēng)險(xiǎn)皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)疼痛失眠焦慮潛在：甲狀腺危象窒息風(fēng)險(xiǎn)病例分析血糖不穩(wěn)定跌倒風(fēng)險(xiǎn)皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)目錄1病例介紹2病種介紹3治療方法4病例分析5護(hù)理要點(diǎn)入院-術(shù)前：預(yù)防跌倒；監(jiān)測(cè)血糖、甲功水平；監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫；預(yù)防燙傷、凍傷、壓瘡；飲食護(hù)理：低糖、高蛋白、高纖維素飲食。（不建議食用碘鹽）；心理護(hù)理：患者病程長(zhǎng)，且有甲亢史，故要給予積極的心理干預(yù)；生活護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便；皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前一天先用肥皂水洗凈頭部，剃光頭發(fā)。護(hù)理要點(diǎn)入院-術(shù)前：護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)體位：

俯臥位護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)體位：

俯臥位護(hù)理要點(diǎn)生命體征觀察：生命體征，血壓、血氧飽和度，血糖，注意關(guān)注電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平；呼吸系統(tǒng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，預(yù)防喉頭水腫，加強(qiáng)翻身拍背；體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥位，軸線翻身，預(yù)防壓瘡。抬高床頭，有利于顱內(nèi)靜脈回流。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)觀察：隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)感覺(jué)、肌力的減退；切口及引流情況：觀察引流液的顏色和性質(zhì)、量，注意有無(wú)腦脊液漏，警惕皮下血腫的發(fā)生。尿管護(hù)理：麻醉代謝過(guò)后盡早拔除尿管。飲食護(hù)理：糖尿病飲食，高蛋白，易消化飲食，注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素泵的劑量，預(yù)防低血糖。心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀的心態(tài)配合醫(yī)生治療。PS：由于脊髓空洞的患者都存在不同程度的感覺(jué)障礙以致容易發(fā)生外傷、燙傷、燒傷、刀割、刺傷等。應(yīng)給予相應(yīng)安全措施及安全防范知識(shí)宣教。預(yù)防跌倒！禁止使用熱水袋！每班觀察患者全身皮膚情況！護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后：生命體征觀察：生命體征，血壓、血氧飽和度，血糖，注意關(guān)注電解出院指導(dǎo)：佩戴頸托10-12周；嚴(yán)密注意防跌倒；保護(hù)感覺(jué)減退區(qū)、避免生活中受傷如燙傷、凍傷、燒傷等。（使用熱水時(shí)，水溫不超過(guò)50℃，禁用熱水袋，保暖，謹(jǐn)防皮膚干燥和皸裂。勞動(dòng)時(shí)戴手套。選購(gòu)或訂做合適的鞋，行走距離不宜過(guò)長(zhǎng)，不可赤腳走路。）；指導(dǎo)肌肉康復(fù)訓(xùn)練；積極地參與家務(wù)活動(dòng)，如打掃衛(wèi)生、煮飯、種花及盡量生活自理，是一種有效的功能訓(xùn)練。xx√√護(hù)理要點(diǎn)出院指導(dǎo)：xx√√護(hù)理要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：劉勇，代二慶．實(shí)用脊髓空洞癥康復(fù)保養(yǎng)手冊(cè)[M]．北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2010：142．KeighIcyMR．Gastrointestinalcancel＇SinEu－rope[J]．AlimentPharmacolTher,2003，18（13）：7-30．陳柳華，陳海燕，楊麗平．Chiari畸形的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(17)：1596—1598．丁朝暉,程苗.1例脊髓空洞癥患者個(gè)案護(hù)理的體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2017,27(12).高國(guó)芹.微創(chuàng)手術(shù)治療小腦扁桃體下疝致脊髓空洞癥的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(5):570-571.王東艷,施艷萍,劉香杰,等.脊髓空洞癥患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(10):250-251.參考文獻(xiàn)：Thankyouforlistening！Thankyouforlistening！規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)開(kāi)展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書(shū)寫(xiě)及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專(zhuān)業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專(zhuān)業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專(zhuān)業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)開(kāi)展以下教學(xué)活動(dòng)

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見(jiàn)病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見(jiàn)病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專(zhuān)人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級(jí)醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過(guò)b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問(wèn)題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問(wèn)題。