AHA/ASA自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南解讀

美國心臟病協(xié)會/美國中風協(xié)會專業(yè)醫(yī)學指南缺血性卒中二級預防形勢嚴峻治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預防指南new2005中國腦血管病防治指南腦出血(ICH)處理指南1999…200420052006200720082009

20102004EUSI歐洲ICH指南1999AHA/ASA美國ICH指南2007AHA/ASA美國ICH指南2005中國腦血管病防治指南2010AHA/ASA美國ICH指南2009EUSI歐洲ICH指南new指南診斷、止血方法預后評估、康復、復發(fā)的預防住院病人的管理指南的核心內(nèi)容手術(shù)治療血壓的管理個體化處理

結(jié)合新的進展

參考指南原則綜合患者具體病情

指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防院前急救處理氣道、呼吸和循環(huán)問題盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位了解發(fā)病時間和病史，用藥情況及是否使用毒品預先通知急診室即將到來的可能的中風患者急診室可以啟動急救通道和咨詢服務院前急救中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診室的管理神經(jīng)外科介入醫(yī)生神經(jīng)外科介入醫(yī)生中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診室的管理ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變除非其他的疾病已被證實單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風是缺血性的還是出血性的嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重均提示ICH，這些均無特異性神經(jīng)影像學證據(jù)是必須的中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152影像學檢查的重要性CT為首選CT和MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別急性出血都很敏感MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別早期出血更有價值時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性,急診MRI大多數(shù)情況下無法實現(xiàn)123CT和MRI在發(fā)病后3h內(nèi)進行首次CT掃描的患者中，38％在CT復查時檢測到血腫體積增大33％以上。早期血腫擴大在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1h內(nèi)最明顯。早期血腫擴大1血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆2因此如何篩選具有血腫擴大風險的患者是目前研究的熱點3CT血管造影和增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因MRI血管造影CT血管造影靜脈造影中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152動靜脈畸形腫瘤moyamoya腦靜脈血栓形成影像學檢查的重要性快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH（Ⅰ，A）行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）推薦意見指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防識別潛在的凝血異常對確定恰當?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾诜鼓幬铮∣ACs）12先天性凝血因子缺乏3獲得性凝血因子缺乏4血小板質(zhì)量異常5血小板數(shù)量異常中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成

重組凝血因子VIIa新鮮冰凍血漿（FFP）凝血酶原復合物（PCCs）維生素KOACs至ICH最快的速度糾正INR口服抗凝藥相關(guān)性腦出血?口服抗血小板藥物或血小板功能異常ICH血腫擴大和臨床預后影響因此對于應用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者，輸注血小板的效果和安全性尚未可知止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應用單用彈力襪氣壓動力治療時加用抗凝藥物皮下注射小劑量肝素預防深靜脈血栓形成無癥狀性深靜脈血栓形成？出血風險？止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成123中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152456中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防住院病人管理

1.監(jiān)護和護理

2.血糖管理3.體溫管理

4.抽搐和抗癲癇藥物的應用監(jiān)護和護理監(jiān)護氧飽和度監(jiān)測心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估袖帶血壓監(jiān)測中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測監(jiān)護和護理執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標監(jiān)測執(zhí)行預防評估評估神經(jīng)系統(tǒng)功能包括標準化評分，如國立衛(wèi)生研究院中風評分，GCS評分，GCS預后評分的能力通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動力學中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH患者的監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ⅠB）監(jiān)護和護理入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預后研究表明通過應用胰島素嚴密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預后最近的很多研究表明嚴密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血糖管理目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確。低血糖應該盡量避免。腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的臨床預后。基底節(jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關(guān)，且看起來是預后的獨立預測因素中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進一步證據(jù)。體溫管理這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（ⅠA）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ⅠC）不建議預防性應用抗癲癇藥物（ⅢB）。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抽搐和抗癲癇藥物應用不建議預防性應用抗癲癇藥物（ⅢB）。

指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防高血壓高血壓高血壓高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)軸腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高血腫擴大，血管周邊水腫，再出血血壓與ICH預后INTERACT研究ICH發(fā)生后1小時內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時ICH發(fā)生后的1小時內(nèi)血壓降至180mmHg入選患者ICH發(fā)生后均接受6小時的標準化的評估、治療和監(jiān)護403名患者靜脈應用降壓藥物使血壓下降開放性、隨機對照研究主要終點：24h時血腫體積比例變化目的：評價急性腦出血后早期降低高血壓的安全性和有效性研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩INTERACT研究快速降壓組疾病進展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升兩組患者臨床預后，包括致殘率、生活質(zhì)量，亦無明顯差異這項研究為早期降壓提供了重要的證據(jù)，但是據(jù)此尚不足以提出最終推薦意見。高血壓的ICH患者降壓推薦意見

1SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓，測血壓，5min/次。2SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg.3SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測血壓，15min/次中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防

血腫及血腫周圍水腫的占位效應距血腫較遠的部位ICP可能正常腦室內(nèi)出血導致腦積水血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高ICP研究分析了ICH患者ICP梯度的情況顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測原因原因

風險

風險感染出血引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導管（VC）.床旁置入腦實質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設備顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測ICP監(jiān)測國際ICH手術(shù)研究（STICH）377例出現(xiàn)IVH208例出現(xiàn)腦積水入選患者隨機分組進入國際ICH手術(shù)研究（STICH）的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示研究表明：腦積水與較差的臨床預后相關(guān)目的：探討腦室體積擴大與ICH臨床預后的關(guān)系避免大量飲酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（ⅡbC）（新推薦）。ICH復發(fā)的預防

展望GrowthStartJump201020092008200720062005200420032002目前新的影像學檢查手段可以篩選繼續(xù)出血的患者并進一步選擇需要應用止血藥物的患者。有待于進一步權(quán)衡止血藥物的收益與其造成動靜脈血栓形成的風險首先即是完全預防，基于社區(qū)的健康項目正努力通過建立健康的生活方式和藥物治療來降低血壓，從而有可能大大降低ICH的發(fā)病率一旦ICH發(fā)生，在調(diào)動社區(qū)力量實現(xiàn)患者的盡早治療方面，與缺血性中風相同；展望。GrowthStartJump201020092008200720062005200420032002我們預測ICH預后的能力很有限，基于目前水平的積極治療以及未來的新技術(shù)都是迫切需要的。不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導因子和