新生兒化膿性腦膜炎(1)新生兒化膿性腦膜炎(1)病因與發(fā)病機(jī)制自身因素新生兒的血腦屏障不健全。感染途徑血行播散（絕大多數(shù)）：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。異常通道直接入侵：脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。鄰近感染擴(kuò)散：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染。病因與發(fā)病機(jī)制自身因素發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病原菌血行播散性者：一般認(rèn)為與敗血癥的病原譜相一致（我國以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌）。其它局部原因所至感染播散性：以葡萄球菌多見。早期新生兒：革蘭氏陰性菌多見（大腸桿菌、B族鏈球菌）。病原菌臨床表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)。輕者：多為非特異性癥狀：面色欠佳、哭聲弱、納差、體溫不穩(wěn)等非特異性表現(xiàn)；重者：可出現(xiàn)嗜睡、易激惹、驚跳、凝視、腦性尖叫、持續(xù)規(guī)律的咀嚼、劃船、蹬腿動(dòng)作等典型的表現(xiàn)，體征：前囟飽滿甚至隆起、顱縫裂開、四肢肌張力增高、原始反射不完全等神經(jīng)系統(tǒng)體征。臨床表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液壓力：>30~80mmH2O（新生兒正常值：10~20mmH2O）外觀：不清或混濁，早期偶可清晰透明白細(xì)胞：>20*10^6/L，多核>0.6（李斯特菌單核可達(dá)0.2~0.6）潘迪實(shí)驗(yàn)：++~+++蛋白定量：>1.5g/L(>6g/L預(yù)后差，腦積水發(fā)生率高)葡萄糖：<1.1~2.2mmol/L或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%乳酸脫氫酶：>1000U/L，其同工酶第4、5均升高（新生兒正常值分別為500U/L、3%、1%）培養(yǎng)或涂片：可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌頭顱B超/CT：對(duì)確定有無腦室管膜炎、硬膜下積液、腦膿腫、腦囊腫和腦積水有幫助。腦電圖：EEG可有改變，但非特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液治療要點(diǎn)有效控制感染原則：早期、足量、聯(lián)合用藥?？股剡x擇原則：透過血腦屏障，如：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、美羅培南、青霉素、氨芐青霉素等。經(jīng)驗(yàn)用藥。無效時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選藥；停藥指征：臨床癥狀消失，且體溫正常并已持續(xù)3-5天，兩次腦脊液檢查正常方能停藥。治療要點(diǎn)有效控制感染關(guān)于抗生素的使用GBS革蘭陰性腸道菌肺炎克雷伯桿菌李斯特菌CNS鮑曼不動(dòng)桿菌選藥青霉素或氨芐西林+1種三代頭孢菌素氨芐西林+廣譜頭孢（噻肟OR他定）美羅培南40mg/kg.次，q8h氨芐西林+三代頭孢萬古霉素20mg/kg，次數(shù)因胎齡而異多粘菌素、替加環(huán)素、舒巴坦療程14~21d至少21dor腦脊液無菌后14d至少21d14~21d21d預(yù)后差新生兒每次給藥量10-15mg/kg，出生1周內(nèi)的新生兒每12小時(shí)給藥1次，出生1周至1月新生兒每8小時(shí)給藥1次，每次靜滴在60分鐘以上。關(guān)于抗生素的使用GBS革蘭陰性腸道菌肺炎克雷伯桿菌李斯特菌C對(duì)癥支持治療支持治療：可多次輸注靜脈丙種球蛋白。液體療法：適當(dāng)控制入量。降顱壓：由于新生兒的前囟、顱縫隙常未閉合，顱高壓相對(duì)較輕，多不需脫水治療，但如果有明顯顱高壓時(shí)，仍應(yīng)予脫水治療；輕者可給予速尿，嚴(yán)重高顱壓者可給予20%甘露醇，并與速尿交替使用。保證液量與熱卡的供給，維持水電解質(zhì)的平衡，及時(shí)處理驚厥。鎮(zhèn)靜及止驚：首選苯巴比妥,負(fù)荷量為20mg/kg,靜脈緩慢注射或肌注,負(fù)荷量最大可達(dá)30mg/kg,12h后予維持量5mg/kg/d,一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。對(duì)癥支持治療積極防止和治療并發(fā)癥常見的并發(fā)癥：腦室管膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿/積液、腦積水等。嚴(yán)密監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)及診斷：病情反復(fù)。查側(cè)腦室液、頭顱B超或MRI。側(cè)腦室穿刺。治療：細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經(jīng)外科聯(lián)合治療，并延長抗生素的使用時(shí)間。側(cè)腦室用藥。放側(cè)腦室液。手術(shù)。積極防止和治療并發(fā)癥護(hù)理措施維持體溫穩(wěn)定應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫，體溫過低：加強(qiáng)保暖，體溫過高：應(yīng)及時(shí)散包、溫水浴等進(jìn)行物理降溫非特殊情況不予藥物降溫。超高熱時(shí)：可慎用退熱藥。護(hù)理措施維持體溫穩(wěn)定病情觀察生命體征：呼吸、心率、血壓。一般性況觀察：面色、反應(yīng)、嘔吐、吸吮能力等。顱高壓的觀察：囟門、四肢肌張力、抽搐情況，嚴(yán)重者還應(yīng)定期監(jiān)測：瞳孔大小或光反射異常提示可發(fā)發(fā)生腦疝，應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。對(duì)新生兒抽搐的識(shí)別病情觀察十一、預(yù)后死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存者仍存在重度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、致神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性殘疾的腦積水等。有35%的幸存者存在輕至中度殘疾。認(rèn)知低于平均值1-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。腦實(shí)質(zhì)病變的范圍影響預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。十一、預(yù)后死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存健康教育應(yīng)向家長講述本病的相關(guān)知識(shí)。治療原則以及預(yù)后，爭取家長的理解與配合。在病情好轉(zhuǎn)允許時(shí)，及時(shí)行康復(fù)訓(xùn)練。以防止和減少后遺癥的發(fā)生。建議對(duì)幸存者長期隨訪！監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后4-6周內(nèi)采