冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書協(xié)議書編號(hào)：[編號(hào)]甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]電話：[聯(lián)系人電話]乙方：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[乙方電話]鑒于乙方希望進(jìn)行冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目，甲方愿意提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、項(xiàng)目描述1.冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目是一種通過X光影像技術(shù)來檢查冠狀動(dòng)脈血流情況的醫(yī)療項(xiàng)目。2.冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目包括但不限于：冠狀動(dòng)脈造影、造影劑注射、術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查。3.乙方已經(jīng)充分了解冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并自愿選擇進(jìn)行該項(xiàng)目。二、項(xiàng)目費(fèi)用1.冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用為：[項(xiàng)目費(fèi)用]，費(fèi)用包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等。2.乙方同意在簽署本協(xié)議后，按照甲方要求的付款方式和時(shí)間支付相關(guān)費(fèi)用。三、項(xiàng)目執(zhí)行1.乙方應(yīng)準(zhǔn)確提供個(gè)人身份信息，并按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。2.乙方應(yīng)按照甲方的安排，在指定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目。3.甲方將為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并盡最大努力保障乙方的安全和隱私。四、風(fēng)險(xiǎn)提示1.冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目屬于一種侵入性的醫(yī)療檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：麻醉風(fēng)險(xiǎn)、出血、感染、過敏反應(yīng)等。2.乙方應(yīng)在明確了解項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的前提下，自愿選擇進(jìn)行冠脈造影自費(fèi)項(xiàng)目。3.如乙方在項(xiàng)目執(zhí)行過程中出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理。五、隱私保護(hù)1.甲方將嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全。2.乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息僅限于醫(yī)務(wù)人員和甲方內(nèi)部相關(guān)人員知悉，并在未經(jīng)乙方授權(quán)的情況下不得泄露或非法使用。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為[有效期]。2.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議的修改和補(bǔ)充應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。4.本協(xié)議的解除或終止應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。5.本協(xié)議的有效性、解釋和爭議解決適用中華人民共和國法律。甲方（蓋章）：