精品文檔-下載后可編輯鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核【摘要】目的探討一期前路病灶清除鈦網(wǎng)支撐植骨融合加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法回顧性分析2022年2月至2022年3月在本院接受治療的胸腰椎結(jié)核患者21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲。所有患者均采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路內(nèi)固定術(shù)，其間觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，測(cè)定融合節(jié)段后突角度、椎間平均高度、鈦網(wǎng)沉降率及植骨融合情況。結(jié)果全部病例隨訪20~48個(gè)月，平均26個(gè)月，除1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，其余20例均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶殘留或復(fù)發(fā)，術(shù)后融合節(jié)段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時(shí)矯正角度丟失（4.1±1.5）°，所有患者終末隨訪均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論一期前路病灶清除鈦網(wǎng)支撐植骨融合加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效顯著，具有重建可靠，減壓徹底和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎結(jié)核；病灶清除；鈦網(wǎng)植骨；釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

Operationoflatero-anteriorinternalfixationbynail-stickandtitaniummeshandbonegraftfortreatmentofthoracolumbarspinaltuberculosis

LIUYa,WANGZong-liang,CAIMing,etal.NanyangCityOrthopedicHospital,Henan473000,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueoftheone-stageanteriorradicaldebridement,titaniummeshcages(TMCS)bonefusionandinternalfixationforthetreatmentofthoracolumbarspinaltuberculosis.MethodsTwenty-onethoracolumbarspinaltuberculosiscasesfromFebruary2022toMarch2022wereanalyzedretrospectively,Therewere12malesand9females,andmeanagewas48.5yearsold(18to72yearsold),operativemethodsincludinganteriorradicaldebridement、bonefusionwithtitaniummeshcagescombinedanteriorinternalfixationwereperformed.Duringthisperiodperioperativecomplicationswereobserved.Degreeofbyphosis、intervertebralaveragingheight、bonefusionandTMCSsubsidencepreandpostoperativelyweredetermined.ResultsAllthepatientswerefollowedupfor20to48monthspostopratively,withtheaverageof26months.Inadditiontotheemergenceof1cageofintercostalsneuralgia,theremaining20patientshadnopostoperativecomplications.Duringthefollow-upfoundnoresidualorrecurrentlesionsoftuberculosis.Thepostoperativekyphosisanglewas(7.0±2.5)°,thelossangleofkyphosiscorrectionwas(4.1±1.5)°,Allpatientsreachedtheendfollow-upbonehealing.ConclusionThesignificantcurativeeffectofone-stageanteriorradicaldebridement,titaniummeshcagesbonefusionandinternalfixationforthetreatmentofthoracolumbarspinaltuberculosis,Theprocedureallowssatisfactivecorrectionofkyphosis,completedecomperationandlowerrecurrence.

【Keywords】

Thoraco-lumbarspinaltuberculosis;Radicaldebridement;Titaniummeshcagesbonefusion;Internalfixationbynail-sticksystem

脊柱結(jié)核因椎體及相鄰椎間盤的破壞而導(dǎo)致破壞節(jié)段的穩(wěn)定性喪失，失穩(wěn)椎體及壞死物質(zhì)壓迫鄰近脊髓及神經(jīng)，患者就診時(shí)往往已出現(xiàn)不全截癱，大小便功能障礙等脊髓損傷的表現(xiàn)，由于病灶的存在，傳統(tǒng)的保守治療往往不能達(dá)到有效的治療目的，對(duì)于手術(shù)治療，因手術(shù)內(nèi)固定物的存在會(huì)增加感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，故對(duì)是否使用一直存在爭(zhēng)議，隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外同道已逐步認(rèn)識(shí)到不行內(nèi)固定往往難以糾正后凸畸形及重建穩(wěn)定性，且內(nèi)固定物的存在不會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)［1-3］，故在病灶清除基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)治療的關(guān)鍵已逐步成為人們的共識(shí)。我科在臨床上自2022年2月至2022年3月在一期前路病灶清除的基礎(chǔ)上，采用椎體間鈦網(wǎng)植骨并前路釘棒內(nèi)固定治療胸、腰椎結(jié)核，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例，男12例，女9例，年齡18~72歲，平均48.5歲，病程17d~15年，所以患者均有不同程度發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛癥狀，均無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和急性期化膿性感染。術(shù)前X線、CT、MRI明確病變部位:胸椎8例，腰椎6例，胸腰段7例，術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：A1例，B2例，C7例，D6例，E5例。所有病例椎體均有不同程度破壞、塌陷、后凸畸形、椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫，有16例累及椎管壓迫脊髓。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者均臥平板床休息制動(dòng)，常規(guī)做痰液、尿液及大便涂片抗酸染色及攝胸片，排除活動(dòng)性結(jié)核和消化道結(jié)核，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。常規(guī)化療3~4周，常規(guī)檢查肝腎功、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖，抗癆過(guò)程中每周復(fù)查一次肝腎功及紅細(xì)胞沉降率。

1.3手術(shù)方法①病灶清除及減壓：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。據(jù)病變椎體選擇手術(shù)入路，患側(cè)（雙側(cè)病變時(shí)選擇病變較重的一側(cè)）在上，T10及其以上采用剖胸切口；T11-L2采用胸腰聯(lián)合切口（腎切口），胸腹膜外入路；L3-5采用倒八字切口，腹膜外入路。充分顯露病變椎體及其相鄰的各一椎體，注意結(jié)扎病變椎體及可能影響內(nèi)固定物植入的椎體血管，吸出椎旁肌、腰大肌內(nèi)的冷膿腫，徹底清除膿液、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨，切除病變椎體直至新鮮健康骨質(zhì)，術(shù)中行冰凍病理檢查，刮除時(shí)注意保護(hù)在腰大肌表面走行的輸尿管和在其內(nèi)走行的神經(jīng)叢，清理病變椎間盤時(shí)注意保留正常終板，有神經(jīng)癥狀者行椎管內(nèi)徹底減壓；②植骨材料：8例胸椎結(jié)核采用局部切除的肋骨，13例胸腰段及腰椎結(jié)核采用髂骨，將植骨材料剪成骨粒裝入鈦網(wǎng)內(nèi)植入椎體間，骨量不夠時(shí)可在鈦網(wǎng)中段植入異體骨，兩端植入自體骨；③矯形及內(nèi)固定：在上下健康椎體間側(cè)方行Ventrofix、Xia-Ⅱ等內(nèi)固定器械撐開(kāi)椎體矯正后凸畸形，選用長(zhǎng)度稍大于椎體缺損高度并根據(jù)椎體大小選擇相應(yīng)直徑的鈦網(wǎng)，撐開(kāi)椎間隙，將鈦網(wǎng)植入，方向與脊柱縱軸平行且兩端刺入正常椎體內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視確定位置良好，局部放置鏈霉素1g和異煙肼400mg,放置引流管，逐層縫合，術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥和抗癆治療，術(shù)后1個(gè)月可在穿戴胸腰支具下坐起并下床進(jìn)行功能鍛煉，出院后繼續(xù)行抗結(jié)核治療9~12個(gè)月。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及抗癆藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后2~3d拔除引流管，臥床1個(gè)月后佩戴支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)3個(gè)月，3個(gè)月后復(fù)查X線片至影像學(xué)證實(shí)病變靜止，植骨完全融合后棄支具活動(dòng)，出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物并定期復(fù)查肝、腎功及紅細(xì)胞沉降率。

2結(jié)果

本組21例患者，其中1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，其余20例均無(wú)脊髓、大血管、食道、氣管支氣管、腹腔臟器損傷，竇道形成等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪20~48個(gè)月，平均26個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶殘留或復(fù)發(fā)，脊柱后凸畸形均得到不同程度的矯正，術(shù)后融合節(jié)段后凸角為（7.0±2.5）°，終末隨訪時(shí)矯正角度丟失（4.1±1.5）°，椎間高度丟失（2.5±0.5）mm,所有患者終末隨訪均達(dá)到骨性愈合，無(wú)骨不連及假關(guān)節(jié)形成，16例伴截癱癥狀的患者神經(jīng)功能（ASIA分級(jí)）平均恢復(fù)2級(jí)，結(jié)核治愈率100%，且隨訪時(shí)后凸畸形糾正度均無(wú)明顯丟失。

3討論

脊柱結(jié)核由pott首次報(bào)道于1779年，多發(fā)于胸腰椎，通常累及前中柱致使相應(yīng)椎節(jié)不穩(wěn)。結(jié)核桿菌破壞椎體和椎間盤產(chǎn)生的死骨、干酪樣壞死物、寒性膿腫等破壞椎體，引發(fā)不同程度的脊柱后凸畸形，且這些壞死物質(zhì)突入椎管對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫會(huì)形成較高的致殘率。膿腫引流和病灶搔刮配合術(shù)后抗結(jié)核治療存在術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，易產(chǎn)生后凸畸形等缺點(diǎn)［4］；而病灶清除加植骨融合術(shù)治療，Rajas-ekaran［5］進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)只有41%的患者植骨能夠保持植骨穩(wěn)定，其余患者均出現(xiàn)不同程度的骨塊吸收、移位、后凸畸形及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。這是由于缺乏內(nèi)固定的植骨塊強(qiáng)度低，支撐力不足，并且因缺乏內(nèi)固定物的支撐使脊柱穩(wěn)定性差，植骨塊一旦發(fā)生傾斜、松動(dòng)脫落會(huì)直接壓迫脊髓，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此人們逐步認(rèn)識(shí)到在脊柱結(jié)核治療過(guò)程中對(duì)脊柱穩(wěn)定性的重建及維護(hù)是治療成敗的關(guān)鍵所在，病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合加內(nèi)固定治療作為一種新的手術(shù)方式逐步發(fā)展起來(lái)。

在一期病灶清除的基礎(chǔ)上，行鈦網(wǎng)植骨融合具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)置鈦網(wǎng)長(zhǎng)度可術(shù)中據(jù)病變范圍適當(dāng)截取，且鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性［6］,這即保證了充分撐開(kāi)又能維持脊柱良好的穩(wěn)定性和生理曲度，鋸齒狀末端的嵌入可防止移位，結(jié)合內(nèi)固定可抗扭轉(zhuǎn)、壓縮和側(cè)方移位；②鈦網(wǎng)的支撐為內(nèi)植骨血管長(zhǎng)入和骨滲入創(chuàng)造了條件，其融合率可與腓骨植骨融合率相當(dāng)［7］；③鈦網(wǎng)分擔(dān)了部分椎體內(nèi)固定物應(yīng)承擔(dān)的應(yīng)力，由此減少了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率；④鈦網(wǎng)的應(yīng)用不會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)［8-9］。

在一期病灶清除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合的基礎(chǔ)上，行釘棒系統(tǒng)前路內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于：①可直接有效地?fù)伍_(kāi)椎間隙，即使嚴(yán)重的后凸畸形也能得到有效的恢復(fù)，且生理曲度和脊柱正常負(fù)重的生物力學(xué)關(guān)系的恢復(fù)可減少腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生;②由于內(nèi)固定保證了可靠的穩(wěn)定性，術(shù)后通常不需石膏等外固定的支撐，這可早期下床活動(dòng)，利于康復(fù)鍛煉;③釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，特別在上胸椎的安裝明顯易于釘-板系統(tǒng);④OgaM［9］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生包裹性包膜的情況要較葡萄球菌少的多，不影響抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素發(fā)揮藥效，國(guó)內(nèi)外亦有許多關(guān)于使用植入物安全的報(bào)道［1-3］。

筆者認(rèn)為治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于嚴(yán)重脊柱結(jié)核一經(jīng)確診即應(yīng)早期手術(shù)［10］，此可避免耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，尤其伴有神經(jīng)缺失癥狀者。在排除粟粒性肺結(jié)核和開(kāi)放性及病變惡化期后，不必按常規(guī)行2~4周的抗癆治療，也不必等血細(xì)胞沉降率降至正常或明顯下降，因?yàn)橛捎诠琴|(zhì)的破壞和膿腔的存在，抗癆藥物往往難以湊效;②對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者要慎用鈦網(wǎng)，對(duì)于中度以下的，可加用鈦網(wǎng)加強(qiáng)環(huán)以增加應(yīng)力接觸面，并用骨水泥加固椎體螺釘;③在椎體植骨面的準(zhǔn)備時(shí)要保留終板，防止鈦網(wǎng)下陷，鈦網(wǎng)中植骨時(shí)要緊密;④術(shù)中要加強(qiáng)對(duì)病灶周圍硬化骨的清除。過(guò)去認(rèn)為病灶清除范圍是結(jié)核膿液、肉芽、干酪樣壞死組織及椎體內(nèi)死骨，并不強(qiáng)調(diào)對(duì)病灶周圍硬化骨的處理，但病灶清除不徹底是導(dǎo)致內(nèi)固定及治療失敗的主要因素之一，故筆者認(rèn)為硬化骨徹底清除是必要的。

總之，在一期病灶清除的基礎(chǔ)上，鈦網(wǎng)支撐植骨融合加前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，在配合規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的前提下，可有效的治療胸腰椎結(jié)核，是一種行之有效的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］RajasekaranS,SoundarapandianS.Progressionofkyphosisintu-berculosisofthespinetreatedbyanteriorarthrodesis.JBoneJointSurgAm,1989,71:1314-1323.

［2］YilmazC,SelekHY,GurkanI,eta.lAnteriorinstrumentationforthetreatmentofspinaltuberculosis.JBoneJointSurgAm,1999,81:1261-1267.

［3］賈連順,何海龍.值得重視的腰椎間盤手術(shù)并發(fā)癥-椎間盤炎.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2000,10:325.

［4］FUSTERS,SALAP,PRATS,etal.Spinaltuberculosis:earlysurgicaltreatmentcombinedwithmedicaltreatment.MedClin(Barc),2022,117(12):457-459.

［5］RajasekaranS,SoundarapandianS.Progressionofkyphosisintubercu-losisofthespinetreatedbyanteriorarthrodesis.JBonejointSurg(Am),1987,71:1314-1323.

［6］DasK,Conldwcll