急性上、下呼吸道感染治療急性上、下呼吸道感染治療呼吸系統(tǒng)

鼻

咽喉氣管支氣管呼吸器官：肺呼吸道呼吸系統(tǒng)鼻

第一節(jié)

急性上呼吸道感染

第一節(jié)

急性上呼吸道感染

Q1：上呼吸道指的是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以上的則稱為上呼吸道。上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、Q1：上呼吸道指的是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以上的一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見病毒。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、細菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細菌以化膿性鏈球菌為最常見，其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原體和肺炎衣原體較少見。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒（歸入傳染?。?、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會厭炎和急性中耳炎等疾病，其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科?？铺幚怼Ｒ?、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國是每年超過2500萬次就診最常見的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”21.Treatingthecommoncold.Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians.2004;5(4).2.WatD.EurJInternMed2004;15:79-88

3.2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國是每年超過2500萬感冒的病理生理①病毒進入人體②病毒進入呼吸道細胞中，與氣道上皮細胞特異性結合③病毒在呼吸道的上皮細胞及局部淋巴組織中復制,引起細胞病變及炎癥反應④釋放各種炎癥物質⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)感冒的病理生理①病毒進入人體②病毒進入呼吸道細胞中，與氣道上診斷依據

危險因素癥狀體征實驗室檢查診斷依據危險因素危險因素各種可導致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。危險因素各種可導致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼癥狀根據病毒或細菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等；急性喉炎的癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等；急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等；急性會厭炎的癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難，咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等。癥狀根據病毒或細菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。體征普通感冒時鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時可見咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時可見扁桃體腫大、充血、表面有或無膿性分泌物。急性喉炎時可見喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會厭炎時見會厭充血、水腫，也可有膿腫形成。可以出現頜下淋巴結腫大和觸痛。體征普通感冒時鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。實驗室檢查病毒感染時外周血白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞比例升高，嚴重病毒感染時淋巴細胞比例可以降低。細菌感染時血白細胞總數和中性粒細胞比例升高，出現核左移現象。病原學檢查可根據患者病情程度和當地醫(yī)院條件合理安排病原學檢查，可采用RT-PCR檢測病毒核酸明確病毒類型，免疫熒光檢測病毒抗原，酶聯免疫法檢測病毒抗體水平，以及從呼吸道標本中分離病毒和細菌。膿性分泌物可作細菌學培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，有助于細菌感染的診斷和治療。實驗室檢查病毒感染時外周血白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比例診斷

臨床診斷鑒別診斷并發(fā)癥診斷臨床診斷臨床診斷具備上述危險因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。臨床診斷具備上述危險因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸鑒別診斷急性上呼吸道感染應與變應性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對有急性上呼吸道感染癥狀的患者應密切觀察，進行必要的相關實驗室檢查。鑒別診斷急性上呼吸道感染應與變應性鼻炎相鑒別。普通感冒與急性鼻竇炎、過敏性鼻炎的鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過敏性鼻炎以鼻部卡他癥狀為主，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據典型的臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等，臨床多見混和感染多見于病毒性上呼吸道感染后癥狀無改善或加重主要癥狀為鼻塞，膿性鼻涕增多，嗅覺減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如正常人僅表現為鼻部癥狀或感到疲勞，一般無發(fā)熱等癥狀，且病程較長，常年反復發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》普通感冒與急性鼻竇炎、過敏性鼻炎的鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見常見鼻塞

很常見，且通常在1周內癥狀自然緩解.常見打噴嚏

常見常見咽痛常見常見頭痛少見非常常見咳嗽通常為間斷的、排痰性(有黏液產生)咳嗽通常為間斷性干咳寒戰(zhàn)少見有輕-中度惡寒癥狀疲倦疲倦癥狀較輕微通常為中度疲倦，且常伴有乏力胸部不適

輕-中度中度胸部不適.流感起病急，具有較強的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見常并發(fā)癥通過問診和查體，必要時進行胸部影像學等檢查，以評估是否并發(fā)肺炎等。最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數患者可并發(fā)風濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。并發(fā)癥通過問診和查體，必要時進行胸部影像學等檢查，以評估是否治療

對癥治療抗菌治療抗病毒治療治療對癥治療治療原則本病的治療原則應以對癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補液。對于急性上呼吸道病毒感染不應用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥。治療原則本病的治療原則應以對癥治療為主。對癥治療休息發(fā)熱、病情較重或年老體弱的患者應臥床休息，多飲水，保持室內空氣流通，防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應用解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚，布洛芬等。鎮(zhèn)咳對于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。對癥治療休息對癥治療緩解鼻塞有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻?？惯^敏有噴嚏頻繁，流涕量多等癥狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過敏藥物。為了減輕這類藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應，宜在臨睡前服用。對癥治療緩解鼻塞常用抗感冒藥物常用抗感冒藥物抗菌治療急性細菌性上呼吸道感染如細菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下治療方案：可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸；抗菌治療急性細菌性上呼吸道感染如細菌性咽炎、扁桃體炎，可以使抗菌治療青霉素過敏患者可選用口服大環(huán)內酯類、克林霉素或喹諾酮類藥物；可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組化膿性鏈球菌對四環(huán)素類、氨基糖苷類耐藥者多見，這幾類抗菌藥物均不宜選用。可選用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d，病情嚴重時可延長至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎的細菌學同急性咽炎、急性扁桃體炎，治療方案相同?？咕委熐嗝顾剡^敏患者可選用口服大環(huán)內酯類、克林霉素或喹諾酮抗菌藥物臨床應用指導原則急性細菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌性感染的臨床診斷。如患者已出現猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數為C組或G組β溶血性鏈球菌。【治療原則】針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天?！静≡委煛壳嗝顾貫槭走x，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。抗菌藥物臨床應用指導原則急性細菌性咽炎及扁桃體炎急性細菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現，不需用抗生素，但如表現為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。【治療原則】抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少復發(fā)。中耳有滲液時需采取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。【病原治療】初治宜口服阿莫西林。如當地流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌產β內酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類?？咕幬锱R床應用指導原則急性細菌性中耳炎抗菌藥物臨床應用指導原則急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后，必要時再加以調整。局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內膿液引流。療程10～14天，以減少復發(fā)?！静≡委煛靠咕幬锏倪x用與急性細菌性中耳炎相同?？咕幬锱R床應用指導原則急性細菌性鼻竇炎抗菌藥物臨床應用指導原則抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無特效的抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜的抗病毒活性，但臨床療效不確定，吸入該藥后僅對嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治療效果。因此，不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無第二節(jié)

急性下呼吸道感染

（lowerrespiratorytractinfection,LRTI)

第二節(jié)

急性下呼吸道感染

（lowerrespiratoQ2：下呼吸道指的是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以下的則稱為下呼吸道。上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、Q2：下呼吸道指的是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分，以下的成人下呼吸道感染

（lowerrespiratorytractinfection,LRTI)：社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支氣管擴張急性加重成人下呼吸道感染

（lowerrespiratorytr第一部分成人下呼吸道感染相關問題第一部分成人下呼吸道感染相關問題成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷

當患者出現呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時，應區(qū)分：是LRTI感染還是非感染因素（心衰、肺栓塞、季節(jié)性過敏）引起；如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體是細菌還是病毒成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷LRTI鑒別診斷何時考慮吸入性肺炎？

吞咽困難、久臥床的老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識障礙2.

何時考慮心力衰竭？

年齡>65歲，伴端坐呼吸、心尖搏動異?；蛴行募惫Ｋ啦∈?.

何時考慮肺栓塞

DVT(深靜脈血栓)、近期手術、臥床4周、惡性腫瘤LRTI鑒別診斷LRTI鑒別診斷4.

何時考慮有慢性呼吸道疾??？喘息；呼氣相延長；吸煙史；過敏癥。進行肺功能檢查評定有無慢性肺病5.

如何區(qū)別肺炎和其他下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征的病人應考慮肺炎：新出現的胸部局部體征；呼吸困難；呼吸急促；持續(xù)4天以上發(fā)熱。如懷疑肺炎，建議拍胸片確定診斷，此外CRP(C反應蛋白）>150mg/ml也提示肺炎可能LRTI鑒別診斷4.何時考慮有慢性呼吸道疾?。?.門診LRTI是否進行病原學檢查不推薦，對治療和預后沒有影響；經驗性抗生素治療取決于疾病嚴重程度和當地LRTI病原學情況；臨床流行情況及耐藥情況；6.門診LRTI是否進行病原學檢查不推薦，對治療和預后沒有二、LRTI治療大多數LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要長期抗生素治療；1.急性癥狀性咳嗽是否給予治療

咳嗽是保護反應，有助于氣道炎性分泌物的去除，因此當痰較多時，鎮(zhèn)咳并不恰當，但嚴重咳嗽可影響工作、休息；祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴張劑在初診LRTI不推薦使用；二、LRTI治療大多數LRTI是自限性的，病程1－3周，一些2、LRTI抗生素治療的指征懷疑或確診肺炎感染引起的AECOPD(慢性阻塞性肺病的急性加重)：呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴重神經系統(tǒng)疾病2、LRTI抗生素治療的指征懷疑或確診肺炎3、感染后咳嗽的經驗性治療抗生素治療沒有價值；試吸入異丙托溴銨；如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者的生活質量，考慮吸入腎上腺皮質激素；對于嚴重感染后咳嗽發(fā)作，在除外其他誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質激素；中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法無效時才使用；3、感染后咳嗽的經驗性治療抗生素治療沒有價值；推薦抗生素總結LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥LRTI＋所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD＋輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星COPD合并綠膿感染危險因素環(huán)丙沙星推薦抗生素總結LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥LRTI＋推薦抗生素總結

LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥CAP不嚴重青霉素G＋大環(huán)內酯類氨芐西林＋大環(huán)內酯類阿莫西林/克拉維酸＋大環(huán)內酯類二、三代頭孢菌素＋大環(huán)內酯類左氧氟沙星莫西沙星CAP嚴重三代頭孢菌素＋大環(huán)內酯類三代頭孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP嚴重并有綠膿感染危險因素抗綠膿桿菌頭孢菌素＋環(huán)丙沙星β內酰氨酶抑制劑＋環(huán)丙沙星或碳青霉烯類＋環(huán)丙沙星支氣管擴張無綠膿感染危險因素阿莫西林/克拉維酸支氣管擴張有綠膿感染危險因素左氧氟沙星，莫西沙星環(huán)丙沙星推薦抗生素總結LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥CAP不嚴LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；過敏者可選用新大環(huán)內酯類；兼顧本國、本地的耐藥情況；當對一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時，可選用左氧氟沙星或莫西沙星；LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；LRTI抗流感病毒治療對懷疑流感病毒的患者一般不推薦應用經驗性抗病毒治療；對有典型流感癥狀、發(fā)病<2天的高危患者，處于流感流行期時，考慮抗病毒治療；

LRTI抗流感病毒治療對懷疑流感病毒的患者一般不推薦應用經驗下述LRTI門診患者需隨訪抗生素使用3天內無臨床療效者；癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者；至少有以下2種癥狀的危重病人，在首診2天后應隨診：

年齡>65歲；高熱；呼吸困難；相關并發(fā)癥當出現下述癥狀，應再次復診：

發(fā)熱>4天；呼吸困難加重；意識淡漠；不思飲食；下述LRTI門診患者需隨訪抗生素使用3天內無臨床療效者；第二部分社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)第二部分社區(qū)獲得性肺炎一、CAP診斷CAP：是指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎兩種臨床類型：典型肺炎：化膿性病原菌所致；非典型肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體軍團菌等所致；一、CAP診斷CAP：是指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎二、CAP危險分層CAP病人Age>50?YESNO病史

腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病，

腎臟或肝臟疾病NO體格檢查

意識改變P（心率）>125/min,R（呼吸頻率）>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危，不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.二、CAP危險分層CAP病人Age>50?YESNO病史

CAP危險分層評分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF（充血性心力衰竭）,CVD(心血管疾病),腎功能不全 10R

30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor

40°C 15P

125/min 10血尿素氮

30mg/dL;鈉<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;紅細胞壓積<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.病例特點評分CAP危險分層評分年齡 年

(女性減10分)FineM危險分層與預后的關系I(>50) 772(33.8) 0.1門診II(

70) 477(20.9) 0.6門診III(71-90) 326(14.3) 0.9住院IV(91-130) 486(21.3) 9.3住院V(>130) 226(9.9) 27.0住院危險分層(分數)病例數(%)病死率(%)救治地點FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.危險分層與預后的關系I(>50) 772(33.8) BTS嚴重程度評估CURB–65評分

下列5項參數，每項1分(0–5)ConfusionUrea（尿素）>7mmol/lRespiratory

rate（呼吸頻率）

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP

60mmHg)Age

65yrs(Albumin（白蛋白）<30g/dlhadan OR4.7[2.5-8.7] <0.001)LimetalThorax2003;58:377-382BTS嚴重程度評估CURB–65評分 LimetalCURB65評分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE

30/minSBP<90ORDBP

60mmHgAGE

65years3分or以上20or11.5%9.2%22%

門診治療，除非有其他社會問題住院治療住院，經常收入ICU病死率CURB65評分3分or以上20or11.5%9.2CAP嚴重度分級CURB和PSI指數同等有效；CURB≥2或PSIIV級和V級肺炎患者，建議住院治療；同時存在至少下列兩項條件應收入ICU：

SBP(收縮壓)<90mmHg;

嚴重呼吸衰竭（Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多葉浸潤；機械通氣；膿毒性休克(用升壓藥>4h）CAP嚴重度分級CURB和PSI指數同等有效；三、CAP實驗室檢查：所有住院患者都應立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應立即細菌學檢查；有膿性痰者應及時涂片，革蘭染色；如膿性痰細菌培養(yǎng)結果與涂片革蘭染色結果一致，確立感染菌及藥敏結果有臨床意義；抗生素治療無反應的肺炎，只要患者通氣功能允許都應經纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本對重癥肺炎和可疑LP（嗜肺軍團菌）患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學調查尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值；三、CAP實驗室檢查：所有住院患者都應立即血培養(yǎng)；四、CAP抗生素治療易及早實施：

一般住院患者在2h內，ICU在1h內；1經驗治療遵循原則:

（1）根據肺炎嚴重程度（死亡危險性）、伴隨危險因素預測病原體；（2）當地病原體耐藥情況；（3）患者對抗生素的耐受性及藥物的安全性四、CAP抗生素治療易及早實施：危險因素可能病原體近期住院史GNEB（革蘭陰性腸桿菌）、綠膿假單胞菌近期抗生素治療史GNEB、綠膿假單胞菌COPD/支氣管擴張流感嗜血桿菌、GNEB、銅綠假單胞長期糖皮質激素治療史曲霉菌隱性吸入史混合感染、厭氧菌大量吸入史GNEB、銅綠假單胞菌、厭氧菌靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）旅游史軍團菌危險因素可能病原體近期住院史GNEB（革蘭陰性腸桿菌）、綠膿綠膿桿菌感染危險因素近期住院史；頻繁（4次/Y）或近期（3M內）接受抗生素治療；病情嚴重，FEV1.0(第一秒末用力呼氣量)<30％；綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植；

至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起綠膿桿菌感染危險因素近期住院史；2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺炎鏈球菌（≤2mg/dl）高劑量阿莫西林、III代頭孢菌素、氟喹諾酮類高度耐藥肺炎鏈球菌（>2mg/dl）氟喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷MSSAII代頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮類MRSA萬古霉素、替考拉寧、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血桿菌氨基青霉素＋β內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類肺炎支原體強力霉素、大環(huán)內酯、氟喹諾酮類、肺炎衣原體強力霉素、大環(huán)內酯、氟喹諾酮類、軍團菌氟喹諾酮、大環(huán)內酯鮑曼不動桿菌III代頭孢＋氟喹諾酮類2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺3、CAP抗生素治療療程：

一般肺炎：7－10天；LP（嗜肺軍團菌）：至少14天治療方法：

輕癥CAP口服，中、重癥CAP靜脈注入；序貫治療：

體溫連續(xù)2天正常，白細胞下降，咳嗽減輕，如胃腸功能無障礙可開始序貫治療3、CAP抗生素治療療程：4、序貫治療抗生素的選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素相同藥物/更低AUC氨基青霉素（氨芐青霉素/阿莫西林）頭孢呋新紅霉素克拉霉素阿奇霉素阿莫西林頭孢呋辛酯紅霉素克拉霉素阿奇霉素不同藥物/不同AUC頭孢曲松頭孢呋辛酯頭孢克肟4、序貫治療抗生素的選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物5、CAP療效評價入院后24－48h是治療關鍵，此階段易病情惡化；監(jiān)測臨床表現：如體溫、呼吸頻率，氧化指數、心率、血壓和神志；CXR不適合作為早期療效好的評價（因浸潤影吸入需要更長時間），但浸潤影擴大提示預后不良；5、CAP療效評價入院后24－48h是治療關鍵，此階段易病情6、CAP出院參考標準已退熱，T<37.9℃；呼吸頻率<25次/分；SaO2>89%;BP>90mmHg;心率<100次/分；能進食、精神神志正常；6、CAP出院參考標準已退熱，T<37.9℃；7、處理初始療效不佳CAP的策略對無治療反應（無反應肺炎）或吸入不好的（慢反應肺炎）需確定：

患者診斷CAP是否無誤；抗感染措施是否恰當（如抗生素種類、給藥途徑、劑量）；已明確的特殊病原菌治療是否恰當；對診斷不明者應考慮纖支鏡或胸部CT檢查，具體過程應個體化處理；重要的鑒別診斷包括：肺膿腫、肺栓塞、間質性肺炎、肺結核、腫瘤、液量輸入過多等完善檢查后應給予第二療程不同與初始治療的抗生素治療7、處理初始療效不佳CAP的策略對無治療反應（無反應肺炎）或第三部分慢性阻塞性肺部疾病急性加重支氣管擴張急性加重第三部分慢性阻塞性肺部疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）Anthonisen等根據癥狀（呼吸困難、痰量增加、膿痰）將AECOPD分為三型：

I型：具備以上三個癥狀；

II型：具備以上二個癥狀；

III型：局部以上一個癥狀；抗生素治療的適應證：

AnthonisenI型；出現膿痰AnthonisenII型；有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療的嚴重AECOPD

對無膿性痰的II型和III型AECOPD患者不推薦抗生素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）AnthonisenAECOPD可能合并銅綠假單胞