結核病的流行和控制

白下區(qū)疾病預防控制中心一、流行特點我國是全球22個結核病高負擔國家之一。每年新發(fā)結核病人145萬例，其中傳染性肺結核病人65萬；新發(fā)結核病人數(shù)占全球總數(shù)的17%，位居世界第二。我國結核病疫情有如下特點：（一）高患病率；（二）高耐藥率；（三）高死亡率；（四）高感染率；（五）低遞降率；（六）農(nóng)村疫情高于城市；（七）青壯年結核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結核病控制的難度；（九）由農(nóng)村轉入城市的流動性人口急劇增加，必然引起城市結核病疫情的回升，影響城市結核病控制工作的進展；二、流行病學（一）結核病的流行環(huán)節(jié)傳染源有咳嗽、咳痰癥狀的排菌肺結核病人是最主要的結核病傳染源，尤其是痰結核桿菌涂片陽性的未經(jīng)治療者，其傳染力遠遠大于痰菌涂片陰性者。傳播途徑結核桿菌經(jīng)呼吸道傳染是結核病最主要的傳播途徑。健康人吸入排菌肺結核病人在咳嗽、打噴嚏或大聲說話時從鼻腔和口腔噴出的含菌飛沫就可能引起感染。

結核病傳染性的大小和病人排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風情況及接觸的密切程度和接觸者的抵抗力有關。一個未經(jīng)治療的傳染性肺結核病人一年中可能傳染10～15人。易感人群易受到結核菌感染的人群有以下幾類：（1）兒童；（2）結核菌素試驗呈陰性反應者；（3）較少有機會與結核病傳染源接觸的人群，如邊遠地區(qū)農(nóng)村人群，結核病疫情較低的國家和地區(qū)的人群。人類普遍對結核菌易感。特別是未感染過結核桿菌，對結核桿菌無特異性免疫力的人群。他們主要來自衛(wèi)生保健水平較低、人口密度相對稀疏的農(nóng)村和邊遠地區(qū)。當他們進入城市或其他人口密集的場所時，很容易被感染，而且往往由于發(fā)現(xiàn)晚，易形成新的傳染源而傳染給更多易感者，造成暴發(fā)性流行。（二）結核病人臨床表現(xiàn)常見癥狀：主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、胸痛，其他全身癥狀有食欲不振、消瘦、盜汗等；呼吸系統(tǒng)癥狀：小部分病人在不同時期會有咯血，表現(xiàn)為部位不定的隱痛，隨呼吸和咳嗽加重，疼痛可放射至肩部。（三）結核病人的診斷要點1.涂陽肺結核凡符合以下三項之一者為涂陽病人。（1）初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性；（2）一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性；（3）雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認，胸片顯示有活動性肺結核陰影。2.涂陰肺結核病人前兩點為主要指征，后三點為參考指征。（1）初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。（2）X線胸片顯示與活動性胸片相符的病變。（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低熱等癥狀。（4）5個單位結核菌素（PPD）試驗陽性。（5）肺部病理標本經(jīng)病理診斷為肺結核病變。三、肺結核病人的治療管理（一）結核病免費化療對象國家對肺結核病人采取了免費化療的政策1、初治涂陽病人；2、胸片顯示有明顯空洞的初治涂陰病人；3、復治涂陽病人（只提供一次免費）免費政策：抗結核藥物全免、治療過程中可免費拍攝一次胸片、免費查痰三次（二）治療管理的原則1.以涂陽病人為管理主要對象。2.對所有涂陽肺結核病人實行醫(yī)護人員直接面視下的全程督導化療。3.區(qū)（縣）級結防人員、鄉(xiāng)級防癆醫(yī)生、村醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務站分級負責。（三）督導管理的內(nèi)容（一）督導病人按時服用每劑抗結核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應，并及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。

（四）采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高病人的合作性和對社會及家屬的責任心。爭取痰菌盡早轉陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲備與供應。

（四）治療管理的方式

肺結核病人管理方式包括全程督導、強化期督導和全程管理。對初治和復治涂陽肺結核病人采用全程督導化療管理，對涂陰肺結核病人采用強化期督導。全程督導化療管理指在病人治療的全過程中，病人的每次用藥均在醫(yī)務人員或接受過培訓的志愿者督導員的直接面視下服用抗結核藥物，它是保證病人全程規(guī)律用藥最有效的管理措施。對于在定點醫(yī)療機構或結核病?？漆t(yī)院住院治療的涂陽肺結核病人，也應按照全程督導化療管理的要求進行治療管理，并做好記錄工作。強化期督導指在病人治療的強化期（一般為2-3個月），病人的每次用藥采取直接面視下的督導化療管理，繼續(xù)期采取全程管理方式治療管理，主要用于涂陰病人的治療管理。全程管理指在病人治療的全過程中，通過多種方式和渠道督促病人在自服藥的情況下，完成全療程的治療，以保證治愈率。一是對肺結核病人進行有關結核病防治知識的宣傳教育，以提高病人治療的自覺性和順從性；二是督促病人定期到結防機構門診取藥和按要求送痰檢標本；三是在病人治療期間，結防機構的醫(yī)護人員要定時進行家庭訪視，核查病人家中的剩余藥品量了解病人的服藥情況。通過上述一系列綜合性措施，以保證病人聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的完成療程。

四、控制策略（一）早期的控制策略（1）管理傳染源1、對痰菌陽性肺結核患者應該嚴格隔離，待痰菌檢查兩次陰性，病灶吸收，方可解除隔離。2、化學藥物治療是降低結核病患病率、減少和消除傳染源的重要手段、良好的休息和足夠的營養(yǎng)是輔助性的治療手段。3、對病牛和牛乳制品進行有效的管理、防止結核病從病畜傳染到人類。（2）切斷傳播途徑做好病人的隔離消毒，最好讓病人獨居朝陽或通風條件好的房間，室內(nèi)不能潮濕。病人的餐具、寢具獨用，餐具應該煮沸消毒，要及時處理患者的痰等排泄物。盡量不到公共場所去，咳嗽和打噴嚏時，用手帕捂住口鼻。（3）保護易感人群1、預防接種隨著艾滋病人的不斷增加、結核耐藥菌株的增多，接種結核疫苗進行主動免疫預防意義重大。我國規(guī)定新生兒出生時要求接種卡介苗，每隔4~5年對PPD試驗轉陰者進行補種；對邊遠發(fā)病地區(qū)進入高發(fā)病區(qū)的外來人員，PPD試驗陰性者必須接種2、藥物預防藥物預防是針對感染結核菌但沒有發(fā)生結核病的人群，特別是與傳染性肺結核病人有過密切接觸的兒童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各種因素造成的免疫力低下的病人，給予抗結核藥物進行預防性服藥從而防止發(fā)生結核病，其目的是盡可能殺死體內(nèi)感染的結核菌，減少帶菌量。對所有感染者進行藥物預防是不可取的，因為感染結核菌的人不一定就會發(fā)病，而且發(fā)病的可能性較低。因此對一些重點的人群和特殊對象進行藥物預防，是具有重要意義的。3、一般預防通過結核病健康教育和結核防治知識宣傳培訓，增強病人對治療管理的依從性和社會責任感，讓病人懂得有病就應該盡快進行治療。提高人們尤其是高危人群的自我防護意識，培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生行為習慣，保持合理的飲食，居住場所保持干燥并開窗通風。讓群眾了解結核病的有關知識，一旦有結核可以癥狀，及時去結防機構診治。4、對涂片陽性肺結核病人的密切接觸者進行檢查和必要的宣傳教育，以早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療，這是結核病控制的重要措施之一。檢查對象為新登記的痰涂片陽性肺結核病人（包括初治和復治病人）的密切接觸者，包括與陽性病人直接接觸的家庭成員、同事和同學等。檢查程序（1）以指定的結防機構新登記的涂陽肺結核病人為線索，調(diào)查詢問其密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀，并填寫在病人病案密切接觸者登記表上。（2）結防機構人員對新登記的陽性病人需進行有關密切接觸者檢查重要性的宣傳教育，請病人將宣傳卡轉交給密切接觸者，并通知有可疑癥狀的密切接觸者到指定的結防機構進行檢查，將檢查結果記錄到病人病案密切接觸者登記表上。（二）現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS策略)

世界衛(wèi)生組織，提出了控制結核病人的新策略：至少在治療的強化期，至少對所有確診的涂陽結核病人給予短程督導化療（又稱直接面視下的短程化療DirectlyObservedTreatment,Short-CourseDOTS）

控制結核病的最有效辦法是從根源上控制它。結核病得以傳播的根源是傳染源，特別是痰涂片陽性的肺結核病人。結核菌傳播正是由于傳染性肺結核病人末得到治愈所致，一旦這些病人得到痊愈，也就停止了傳染。因此DOTS策略的指導思想是發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源。DOTS策略

世界衛(wèi)生組織提出的新的現(xiàn)代結核病的控制策略（DOTS策略），它是將各種藥物治療與新的現(xiàn)代衛(wèi)生管理系統(tǒng)相結合包括五個基本要素：

1、政府承諾2、通過痰涂片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核病人。3、對傳染性肺結核病人實施督導短程化療4、建立抗結核藥物統(tǒng)一供應體系5、建立結核病人報告、登記、管理和評價系統(tǒng)。DOTS的作用可以大量、直接發(fā)現(xiàn)傳染源幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)病人有效地減少耐藥結核病的產(chǎn)生減少結核感染和新病人的發(fā)生病人無需住院治療，治療費用低DOTS策略被世界銀行認為是所有衛(wèi)生干預措施中最符合成本效益的戰(zhàn)略。（三）“五率”相關技術方案

近年來，我國結核病防治工作取得了顯著進展。為進一步貫徹全國結核病防治工作電視電話會議精神，全面落實現(xiàn)代結核病控制策略，強化重點防治措施，確保肺結核病人的發(fā)現(xiàn)率和治愈率保持在較高水平，實現(xiàn)全國結核病防治規(guī)劃終期目標和聯(lián)合國千年發(fā)展目標，衛(wèi)生部要求各地在結核病防治工作中切實提高“五率”。即醫(yī)療機構病人報告率、病人轉診率、病人系統(tǒng)管理率、結核病防治機構追蹤到位率和病人家屬篩查率。要求到20