i粒子近距離治療外放療后復發(fā)唾液腺癌43例臨床分析

唾液腺癌的比例不到5%。I粒子近距離治療作為近距離放射治療的手段之一，可以低劑量率持續(xù)照射，在頭頸部腫瘤特別是外放療后復發(fā)腫瘤的治療中展現(xiàn)出極大優(yōu)勢。本研究的目的是探討對既往接受外放療后復發(fā)的頭頸部唾液腺癌患者應用1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及放療情況本研究為回顧性研究，研究對象為2004年7月至2016年7月就診于北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科的頭頸部唾液腺癌外放療后復發(fā)患者。研究對象的納入標準:(1)組織學證實外放療或手術(shù)聯(lián)合外放療后頭頸部唾液腺癌復發(fā);(2)卡氏功能狀態(tài)(Karnofskyperformancestatus,KPS)評分≥60;(3)腎、肝或骨髓功能無嚴重損害;(4)接受根據(jù)納入及排除標準，共納入43例患者，包括男23例、女20例，中位年齡49歲(23～80歲)。病理類型:腺樣囊性癌(adenoidcysticcarcinoma,ACC)19例、黏液表皮樣癌9例、非特異性腺癌6例、癌在多形性腺瘤中4例、肌上皮癌3例、腺泡細胞癌2例。43例患者中40例為手術(shù)聯(lián)合外放療后復發(fā)，3例為單獨外放療后復發(fā)，再程放療者6例。按照頭頸部癌常規(guī)分割放射治療方案(每天1次，每次1.8～2.0Gy，每周照射5d)計算本組患者既往累積放射治療劑量:7例患者50Gy以下，26例患者50～60Gy,4例患者60～70Gy,6例患者80Gy以上(80～120Gy)?；颊吣┐瓮夥暖熤辆植繌桶l(fā)時間間隔為4～204個月(ACC:6～168個月;黏液表皮樣癌:6～48個月)，中位時間間隔為48個月(ACC:48個月;黏液表皮樣癌:36個月)。復發(fā)部位:腮腺區(qū)23例、上頜區(qū)9例、舌體4例、顱底或顳下窩4例、下頜下區(qū)2例、咽旁區(qū)1例。復發(fā)腫瘤中位最大徑為4cm(1～7cm)。43例復發(fā)唾液腺癌患者中，25例單純行1.2bps系統(tǒng)近距離放射治療計劃系統(tǒng)(brachytherapytreatingplanningsystem,BTPS)由北京天航科霖科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)。醫(yī)用1.3體腫瘤靶區(qū)與臨床靶區(qū)的劃分I粒子近距離治療前先行螺旋CT，層厚2mm，數(shù)據(jù)以Dicom格式儲存，依據(jù)螺旋CT顯示的腫瘤范圍，結(jié)合病理學診斷，借助BTPS，勾畫靶區(qū)，制定粒子近距離治療計劃。大體腫瘤靶區(qū)定義為影像學上的腫瘤靶區(qū)，臨床靶區(qū)定義為在保護重要的危險器官及頸部大血管的基礎上大體腫瘤靶區(qū)外擴0.5～1.0cm，根據(jù)臨床靶區(qū)設計計劃靶區(qū)。放射性粒子布源時插植針平行排列，間距1.0～1.5cm，粒子均勻排布，劑量分布符合以下要求:(1)D90>處方劑量，即90%的臨床靶區(qū)所受照射劑量大于處方劑量;(2)V100>90%，即大于90%的臨床靶區(qū)體積處于100%劑量曲線內(nèi)，無放射學冷區(qū)存在;(3)V150<50%，小于50%的臨床靶區(qū)體積處于150%劑量曲線內(nèi)。完成手術(shù)切除后1.4療效評價標準放射性粒子植入后2、4、6個月進行常規(guī)復查，此后每3個月復查，復查內(nèi)容包括療效評價、放療相關近遠期毒副作用等。療效評價內(nèi)容包括專科體格檢查、CT或MRI檢查，必要時行正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(positronemissiontomography/computedtomography,PET/CT)檢查，評估腫瘤局部控制情況。根據(jù)實體瘤治療療效評價標準(resposeevaluationcriterialofsolidtumors,RECIST)1.1評價療效:完全緩解，腫瘤全部消失;部分緩解，腫瘤最大徑之和減少30%;穩(wěn)定，腫瘤最大徑之和增大不超過20%或減少不足30%;進展，腫瘤最大徑之和增大超過20%。局部控制定義為在放射性粒子植入近距離治療后，局部達到完全緩解或者部分緩解，在治療和隨訪過程中出現(xiàn)了腫瘤局部進展事件即為腫瘤局部控制失敗。隨訪終點定義為隨訪最后截止日期或患者死亡。評價指標包括局部控制率、總生存率、無病生存率。1.5觀察指標及評價標準根據(jù)腫瘤放射治療組(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)1987年的急性放射損傷分級標準和腫瘤放射治療組/歐洲癌癥治療研究組(RadiationTherapyOncologyGroup/EuropeanOrganizationforResearchonTreatmentofCancer,RTOG/EORTC)1987年的晚期放射損傷分級方案，觀察、記錄并統(tǒng)計頭頸部常見放射損傷的發(fā)生率和嚴重程度，評價近距離治療的毒副反應。1.6放療相關毒副反應的統(tǒng)計分析運用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，使用Kaplan-Meier生存分析法和log-rank檢驗計算局部控制率、總生存率、無病生存率及其影響因素，并描述放療相關毒副作用。2患者的生存情況本組患者中位隨訪時間27個月(2.5～149.0個月)，其中，ACC患者中位隨訪時間31個月(2.5～112.0個月)，黏液表皮樣癌患者中位隨訪時間18個月(5～149個月)。3例患者粒子植入前存在遠處轉(zhuǎn)移，7例患者粒子植入后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。19例患者死亡，死亡原因分別為局部未控制(10例)、遠處轉(zhuǎn)移(5例)和其他(4例)。局部控制:43例患者中25例接受單純生存情況:中位總生存時間為27個月(2.5～149.0個月)，1、3和5年總生存率分別為88.0%、56.7%和45.8%(圖3)，單純粒子近距離治療組與手術(shù)切除+粒子近距離治療組在總生存率上差異無統(tǒng)計學意義(P=0.188，圖4)。分別對年齡、ACC和非ACC、復發(fā)腫瘤T分級、復發(fā)部位、末次外放療至復發(fā)時間間隔以及累積放療劑量行單因素分析，差異均無統(tǒng)計學意義。無病生存率:1、3和5年無病生存率分別為58.3%、45.4%和38.1%(圖5)，單純粒子近距離治療組與手術(shù)切除+粒子近距離治療組在無病生存率上差異無統(tǒng)計學意義(P=0.801，圖6)。分別對年齡、ACC和非ACC、復發(fā)腫瘤T分級、復發(fā)部位、末次外放療至復發(fā)時間間隔以及累積放療劑量對無病生存率的影響行單因素分析，差異均無統(tǒng)計學意義。毒副作用:Ⅰ/Ⅱ級急性反應2例，Ⅲ級及以上反應3例;Ⅰ/Ⅱ級晚期放療反應8例，Ⅲ級及以上反應3例。Ⅲ級及以上放療反應發(fā)生率為7%。3聯(lián)合放療后頭頸部分析外科手術(shù)仍是治療唾液腺癌的主要方法。對于高度惡性、局部切緣陽性或者局部晚期(T3/4)的唾液腺癌患者，手術(shù)后輔以放療可提高局部控制率化療對唾液腺癌療效尚不確切，對于外放療后頭頸部唾液腺癌復發(fā)患者，由于放療造成的局部纖維化、局部炎性反應、血管閉塞等損傷，導致局部血供減少，化療不能明顯改善復發(fā)唾液腺癌的局部控制，加上放療后復發(fā)患者身體條件差，很難耐受化療引起的全身不良反應