麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評級標準（80分）（試行）考核部門：考核者：被考核科室：總計得分：日期：項目分值基本要求檢查內(nèi)容分值扣分標準扣分原因一、醫(yī)療質(zhì)量管理9分5分1、科主任負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組及工作制度，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進①科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作職責及年度工作計劃;查看科室每月計劃落實情況11、無醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度(扣0.2分)；2、無工作職責(扣0.2分)；3、無年度工作計劃(0.2分)；4、無科室每月計劃落實情況（0.4分）②科室醫(yī)師熟悉本人在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組中的職責及工作要求11、無科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系（架構(gòu)與分工圖）扣0.2分；2、提問醫(yī)師是否知曉本人職責，不知曉1人扣0.25分，不熟練1人扣0.1分③查看科室一級質(zhì)控原始記錄本，每月開展一級質(zhì)控，記錄全面21、無科室一級質(zhì)控原始記錄本扣2分；2、無復(fù)核一例扣0.2分，無問題病歷仍有復(fù)核，一例扣0.2分；3、質(zhì)控問題2例以上無內(nèi)涵扣0.5分，質(zhì)控問題描述不具體每例扣0.3分，扣完為止；4、科室每月無月評析記錄扣0.25分；無整改情況扣0.25分。5、科室未留存的二級質(zhì)控整改通知單扣0.25分，醫(yī)院質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)一例未整改扣0.5分；④對醫(yī)院質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施并落實14分2、制定科室專業(yè)發(fā)展計劃和主治醫(yī)師以上人員的外出進修計劃（本科室），做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)記錄。全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的全過程①有科室專業(yè)發(fā)展和醫(yī)師外出進修計劃0.51、無科室專業(yè)發(fā)展計劃扣0.25分；無醫(yī)師外出進修計劃扣0.25分；2、無科室年度培訓(xùn)計劃扣0.25分；3、每月未按年度計劃進行培訓(xùn)扣0.5分；4、每月培訓(xùn)內(nèi)容缺一項扣1分；5、每一項培訓(xùn)內(nèi)容缺培訓(xùn)資料（照片、課件、簽到表、考核試卷、成績）缺一項扣0.2分；②制定科室年度培訓(xùn)計劃，分月進行培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋③④）0.5③醫(yī)療法律、法規(guī)、制度（核心制度）、二甲條款、科室應(yīng)急預(yù)案、合理用血、合理用藥、保護患者合法權(quán)益、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)等的科內(nèi)培訓(xùn)1④科室診療指南、技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)1⑤科室三基三嚴技能訓(xùn)練，每季度至少一次1二、醫(yī)療技術(shù)管理1分1分科室醫(yī)療技術(shù)管理①制定科室診療技術(shù)目錄0.2無科室診療技術(shù)目錄扣0.2分②科室有醫(yī)師授權(quán)管理檔案0.3查看科室個人醫(yī)療技術(shù)授權(quán)、高風(fēng)險授權(quán)、授權(quán)資料(缺一項扣0.1分)③科室開展醫(yī)療技術(shù)統(tǒng)計0.5查科室醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)開展數(shù)量的統(tǒng)計（包括并發(fā)癥、合并癥），未統(tǒng)計扣0.5分。三、醫(yī)療安全17分1分1、醫(yī)務(wù)人員熟悉《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案》內(nèi)容要求，知曉相關(guān)預(yù)案及處置流程①科室是否組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案》相關(guān)內(nèi)容，查看學(xué)習(xí)資料0.5查看科室學(xué)習(xí)資料（照片、課件、簽到表、考核試卷及培訓(xùn)小結(jié)）。缺少一項扣0.5分②提問醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案知曉情況0.5提問醫(yī)師知曉情況，不知曉1人扣0.25分，不熟練1人扣0.1分5分2、麻醉前病情評估與麻醉計劃的制定。①術(shù)前訪視病人；21、查看麻醉前會診記錄單是否填寫完整，發(fā)現(xiàn)一例病歷空白2分；2、查看麻醉前會診記錄單，基本信息未填寫發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；3、查看麻醉前會診記錄單，“系統(tǒng)情況”未填寫一項扣0.2分；4、查看麻醉前會診記錄單，ASA分級和麻醉風(fēng)險評估未評估，每項扣0.5分；5、查看麻醉前會診記錄單，麻醉計劃未填寫，一例扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一例不適合扣0.3分。②麻醉前會診記錄單是否填寫完整；2③根據(jù)患者病情評估，制定適宜的麻醉計劃；13分3、落實醫(yī)療安全（不良）事件上報制度，醫(yī)療活動中發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要及時處理并按要求上報①科室醫(yī)師對“醫(yī)療安全（不良）事件上報制度”內(nèi)容是否熟悉1提問醫(yī)師制度，不知曉1人扣0.5分，不熟練1人扣0.1分②醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后是否按要求及時上報1醫(yī)務(wù)科檢查科室近期醫(yī)療糾紛（包含醫(yī)療事故），發(fā)現(xiàn)漏報一例扣1分；③科室每月是否對醫(yī)療安全（不良）事件進行分析1查看科室每月醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件反饋記錄及科室每月分析表，缺一項扣0.5分。4分4、履行麻醉知情同意制度，充分尊重患者權(quán)益。①科室麻醉醫(yī)師對“麻醉前知情同意制度”熟悉；0.51、提問麻醉醫(yī)師，不熟悉的每人次扣0.25分2、抽查正在手術(shù)的病歷，未落實告知程序，每例扣1分，內(nèi)容缺項、醫(yī)師未簽字、患者未簽字、醫(yī)患簽字時間未精確到時分、時間順序顛倒；每項扣0.3分；3、查看是否簽署“麻醉方式變更知情同意書”，發(fā)現(xiàn)一例不簽署扣0.5分，無每季度分析記錄扣0.5分。②查看麻醉知情同意書，醫(yī)患溝通情況3③變更麻醉方式的是否簽署“麻醉方式變更知情同意書”并在麻醉單記錄0.52分5、醫(yī)療文書書寫是否按照要求書寫麻醉記錄單2分查看麻醉記錄單是否及時、按要求書寫麻醉記錄單，發(fā)現(xiàn)一例未及時書寫扣1分，書寫不規(guī)范扣0.5分，字體潦草扣0.3分。四、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度26分2分1、落實會診制度①會診醫(yī)師職稱是否符合要求1會診醫(yī)師不符合規(guī)定每次扣0.5分；未按時會診，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。②是否按規(guī)定要求會診，急會診是否具體到分鐘（平會診24小時內(nèi)、急會診10分鐘內(nèi)）14分2、落實疑難病歷、術(shù)前病歷討論制度：①符合標準的病例全部進行討論0.51、缺一份疑難/術(shù)前病例討論扣1分，一例無內(nèi)涵扣0.5分；2、查看科室疑難、術(shù)前病歷討論記錄本，未按低級職稱到高級職稱順序討論（0.25分），護士長、責任護士是否參加討論（0.25分），；②發(fā)現(xiàn)一例符合標準未進行討論的病例扣0.5分；③無明確的綜合性意見一例扣0.5分。②參加討論人員、記錄格式、內(nèi)容是否符合要求2③有明確的綜合性討論意見0.5④科室疑難、術(shù)前病歷討論每月至少2份13分3、落實醫(yī)生交接班制度及晨查房行為規(guī)范①麻醉醫(yī)師交接班記錄書寫是否規(guī)范，是否有漏交情況11、查科室醫(yī)師交接班本，患者漏交一例扣0.5分，患者信息記錄不詳細一例扣0.2分，尤其是急危重癥患者。查科室醫(yī)師排班表，看一線醫(yī)師是否在崗，發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣0.5分；二線是否電話暢通并能及時趕到醫(yī)院，一人不合規(guī)扣0.5分。3.嚴格落實手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)一人不執(zhí)行扣0.25分。②一線醫(yī)師是否在崗、二線醫(yī)師電話是否暢通，科室出現(xiàn)緊急情況能否10分鐘內(nèi)趕到1③麻醉醫(yī)師值班期間不得外出，不得進行非急診手術(shù)0.5④嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范0.52分4、落實危重患者搶救制度：①醫(yī)師是否掌握本科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范1（1）查科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范，提問醫(yī)師是否掌握本科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范要點，發(fā)現(xiàn)一人未掌握扣0.5分；（2）搶救過程是否在麻醉單中記錄，發(fā)現(xiàn)一例未體現(xiàn)扣0.5分；（3）查看科室急救用品是否按照“五定”管理：定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，發(fā)現(xiàn)一項不合規(guī)，扣0.3分。②日間搶救是否體現(xiàn)三級醫(yī)師參與0.5③急救用品是否體現(xiàn)五定管理0.52分5、落實死亡病例討論制度①討論時間是否符合要求0.5查看科室死亡病歷討論記錄，是否有漏討論病例，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，是否按低級職稱到高級職稱順序討論（0.25分），護士長、巡回護士是否參加討論（0.25分），是否有明確的綜合性意見（0.5分）②搶救人員或手術(shù)小組人員以及護士長、責任護士是否全部參加，必要時，邀請相關(guān)專業(yè)人員參加0.5③是否有死亡原因、死亡診斷的結(jié)論性意見14分6、落實危急值管理制度（患者安全目標）★①查看科室危急值登記本；1危急值登記本有漏項，發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分；發(fā)現(xiàn)一例危急值無登記信息扣0.5分；3、未及時完成處理流程每例扣0.5分；2、查病歷：未在麻醉記錄中記錄該危急值處理情況，每例扣0.5分；4、查科室危急值月分析表：無月度分析討論扣0.5分，無改進措施0.5分。②查看處置情況，麻醉記錄書寫情況；1.5③是否在規(guī)定的時間內(nèi)進行復(fù)查0.5④是否定期對科室危急值進行分析14分7、落實病歷管理制度①科室質(zhì)控小組是否進行運行病歷質(zhì)控，每位醫(yī)師5份病歷，主要質(zhì)控麻醉知情同意書、麻醉前會診記錄單、麻醉記錄單、復(fù)蘇室記錄單、麻醉意外與并發(fā)癥處理與記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)三方核查等。2科室質(zhì)控病歷不足每名醫(yī)師5份，缺1份扣0.2分，扣完為止；科室病歷質(zhì)控原始檢查表字體潦草、存在應(yīng)付現(xiàn)象，與實際不相符，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，扣完為止。科室對病歷存在的問題的未及時整改，一例扣0.5分；4、查科室病歷書寫的完整性、及時性及書寫質(zhì)量，一處問題扣0.5分；②對質(zhì)控存在的問題是否及時整改、分析1③病歷書寫的及時性、完整性與質(zhì)量13分8、落實臨床用血分級管理制度①術(shù)中輸血前是否簽署知情同意書0.5查輸血病歷：查輸血知情同意書，缺一例扣0.25分，無輸血指證輸血，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，無輸血前評價，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；2、查科室臨床用血管理小組活動記錄，每月一次是否對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、評價，無扣1分，無內(nèi)涵扣0.5分；3、查科室輸血不良反應(yīng)記錄及處理記錄，發(fā)現(xiàn)漏登一例扣0.5分。②是否嚴格遵循術(shù)中用血的指證，合理用血。0.5③對術(shù)中用血是否有輸血前評價；1④科室臨床用血管理小組是否對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、評價。14分9、落實新技術(shù)準入制度①開展新技術(shù)前須按照新技術(shù)新項目管理制度進行審批，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會、倫理委員會論證通過11、科室開展新技術(shù)、新項目未經(jīng)醫(yī)院審批，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；2、未開展新技術(shù)、新項目的討論和操作規(guī)程扣0.5分；3、缺每半年、一年進行總結(jié)，缺一次扣0.25分；4、無相關(guān)處置預(yù)案、未簽署知情同意及登記本，缺一項扣0.5分；5、對無高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)資質(zhì)，私自開展的項目發(fā)現(xiàn)一例一次扣0.5分。②是否開展新技術(shù)、新項目的討論和操作規(guī)程0.5③每半年、一年進行總結(jié)0.5④新技術(shù)新項目的應(yīng)急處置預(yù)案、知情同意簽署、登記本1.5⑤無高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)記錄0.5五、麻醉管理制度27分6分1、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫①建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括麻醉工作量、嚴重麻醉并發(fā)癥、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛等，定期分析各項指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。11、查看麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，項目是否齊全，缺一項扣0.5分，（按照二甲評審標準第七章內(nèi)容），無月度及季度分析各扣1分；2、各種麻醉成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及訪視率是否達標，一項未達標扣1分。②各種神經(jīng)阻滯成功率≥95%1③硬膜外阻滯成功率≥95%1④嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率＞98%1⑤術(shù)前訪視率100%1⑥術(shù)后隨訪率100%14分2、嚴格落實手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度。①落實手術(shù)風(fēng)險評估制度，手術(shù)風(fēng)險評估表填寫完整；2查手術(shù)病例1、手術(shù)安全核查表填寫完整，發(fā)現(xiàn)一處不完整扣0.5分；2、手術(shù)風(fēng)險評估表填寫完整，發(fā)現(xiàn)一例不完整扣0.5分；②落實三方安全核查制度，手術(shù)安全核查表項目填寫完整；25分3、授權(quán)管理①麻醉醫(yī)師實行麻醉授權(quán)管理，并實行動態(tài)管理；11、查看科室各級麻醉醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)資料，無內(nèi)容扣1分。2、現(xiàn)場查看是否有越級手術(shù)，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；3、現(xiàn)場提問麻醉醫(yī)師對麻醉醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度的熟悉程度，一人不熟悉扣0.5分。②科室授權(quán)資料完善；1③是否有麻醉醫(yī)師越級開展手術(shù)1④特殊手術(shù)進行申請討論并附有審批表1⑤科室麻醉醫(yī)師是否對“麻醉醫(yī)師分級管理制度”內(nèi)容熟悉13分4、麻醉過程中意外與并發(fā)癥管理①麻醉醫(yī)師對“各項麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范”內(nèi)容熟悉1詢問麻醉醫(yī)師對各項麻醉意外與并發(fā)癥處理措施的熟悉情況，提問一人不熟悉扣0.5分；查看麻醉意外與并發(fā)癥的處理措施是否記錄在麻醉單中（發(fā)現(xiàn)一例未記錄扣0.25分）；查看麻醉意外與并發(fā)癥記錄本是否有漏登，發(fā)現(xiàn)一例漏登，扣0.5分；是否有季度分析、總結(jié)（0.5分）。②麻醉醫(yī)師是否按照規(guī)范落實處理措施并如實記錄于麻醉單中；1③麻醉科是否有專項麻醉意外與并發(fā)癥記錄本，每季度對發(fā)生的意外與并發(fā)癥進行專題討論，持續(xù)改進麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。13分5、麻醉效果評價①麻醉醫(yī)師是否對“麻醉效果評價規(guī)范與流程”內(nèi)容熟悉1提問麻醉醫(yī)師麻醉效果評價規(guī)范與流程，一人不熟悉扣0.5分；查看麻醉科每月對麻醉效果評價的總結(jié)、分析，是否體現(xiàn)持續(xù)改進（2分）②是否定期對麻醉效果進行總結(jié)、分析、評價、總結(jié)、持續(xù)改進麻醉質(zhì)量。24分6、患者麻醉后復(fù)蘇關(guān)咯①麻醉醫(yī)師是否對“麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程”內(nèi)容熟悉；2提問復(fù)蘇室麻醉醫(yī)師麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程，一人不熟悉扣0.5分；查看復(fù)蘇室記錄單，未記錄一例扣1分，記錄不完整扣0.5分；在復(fù)蘇室的監(jiān)護結(jié)果未完全記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分；②患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。22分7、冷鏈管理①手術(shù)交接記錄單記錄規(guī)范；11、查看手術(shù)交接記錄單，發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范扣0.5分；②冷鏈用品確保質(zhì)量，設(shè)備運行狀態(tài)良好。12、查看冷鏈用品及設(shè)備運行狀態(tài)；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊部分（20分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊部分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組成1分未填寫扣1分,口填寫不符合要求扣0.5分。2、臨床路徑實施小組成員組成1分未填寫扣1分,口填寫不符合要求扣0.5分。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)指標填寫情況1分未填寫扣1分,口填寫不符合要求扣0.5分。4、醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃與目標填寫情況1分未填寫扣1分,口填寫不符合要求扣0.5分。5、臨床診療指南與操作規(guī)范執(zhí)行情況1分未填寫扣1分,口填寫不符合要求扣0.5分。6、會診制度落實情況