第四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一節(jié)病史采集第二節(jié)體格檢查第一節(jié)病史采集第二節(jié)體格檢查病史采集第一節(jié)病史采集第一節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）病史采集是定位和定性正確診斷的基礎(chǔ)是任何先進(jìn)的輔助檢查不能替代的某些疾病病史可能是診斷的唯一線(xiàn)索和依據(jù)，例如：三叉神經(jīng)痛、癲癇發(fā)作等病史采集神經(jīng)病學(xué)（第8版）病史采集是定位和定性正確診斷的基礎(chǔ)病史采集神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.系統(tǒng)完整陽(yáng)性和必要的陰性耐心聽(tīng)而盡量不要打斷2.客觀真實(shí)：必要時(shí)加以分析和核實(shí)3.重點(diǎn)突出4.避免暗示5.分析歸納：不能是流水賬病史采集注意事項(xiàng)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.系統(tǒng)完整病史采集注（一）內(nèi)容1.患者在疾病過(guò)程中感受最痛苦，并促使其就診的最主要原因2.能夠包含主要癥狀、發(fā)病時(shí)間和疾病變化或演變情況3.是疾病定位和定性的第一線(xiàn)索1.簡(jiǎn)短明了2.突出重點(diǎn)醫(yī)生要分析歸納，用最精煉的、而且能代表疾病特點(diǎn)的語(yǔ)言表示

神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）格式病史采集一、主訴（一）內(nèi)容1.患者在疾病過(guò)程中感受最痛苦，并促使其就診的最（一）病史采集過(guò)程中的重點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.癥狀的發(fā)生情況。包括初發(fā)癥狀的發(fā)生時(shí)間、發(fā)病形式（急性、亞急性、慢性、隱襲性、發(fā)作性、間歇性或周期性），發(fā)病前的可能誘因和原因。2.癥狀的特點(diǎn)包括癥狀的部位、范圍、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等。3.癥狀的發(fā)展和演變癥狀的加重、減輕、持續(xù)進(jìn)展或無(wú)變化等。癥狀加重減輕的可能原因和影響因素等。病史采集二、現(xiàn)病史（一）病史采集過(guò)程中的重點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.癥狀的發(fā)生情神經(jīng)病學(xué)（第8版）4.伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)主要癥狀之外的伴隨癥狀的特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間以及相互影響。5.既往診治情況包括病程中各階段檢查的結(jié)果，診斷和治療過(guò)程、具體的治療用藥或方法以及療效等。6.與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況是否合并存在其他系統(tǒng)疾病，這些疾病與現(xiàn)病的關(guān)系。7.病程中的一般情況包括飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)以及大小便的情況等。對(duì)兒童患者或幼年起病的成人患者還需了解營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育情況。病史采集二、現(xiàn)病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）4.伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)主要癥狀之外的伴隨神經(jīng)病學(xué)（第8版）病程起病形式演變特點(diǎn)前驅(qū)因素治療反應(yīng)病史采集二、現(xiàn)病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）病程病史采集二、現(xiàn)病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）是主訴的延伸癥狀發(fā)生、發(fā)展、演變及治療的整個(gè)過(guò)程各種癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系和相互的關(guān)聯(lián)讓患者用自己的語(yǔ)言描述癥狀，注意患者使用“醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)”的真實(shí)含義（舉例）二、現(xiàn)病史病史采集神經(jīng)病學(xué)（第8版）是主訴的延伸二、現(xiàn)病史病史采集（二）神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的問(wèn)診神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.頭痛2.疼痛3.感覺(jué)異常4.眩暈5.癱瘓病史采集二、現(xiàn)病史6.抽搐7.意識(shí)喪失8.視力障礙9.睡眠障礙（二）神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的問(wèn)診神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.頭痛病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）慢性頭痛的病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)如果患者有多種類(lèi)型的頭痛，要了解每一種疼痛的具體特點(diǎn)疼痛的部位（半側(cè)頭部，整個(gè)頭部，后枕部，束帶樣）疼痛程度疼痛性質(zhì)（壓迫性，搏動(dòng)性，針刺樣）嚴(yán)重性疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和頻率平均每日咖啡的攝入量平均每日止痛藥的攝入量（包括非處方用藥）加重因素（如飲酒，睡眠剝奪、睡眠過(guò)多、食物、光線(xiàn)過(guò)強(qiáng)）緩解因素（如休息/安靜、暗室、活動(dòng)、藥物）對(duì)治療的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀（如麻木、感覺(jué)異常、無(wú)力、語(yǔ)言障礙）視覺(jué)伴隨癥狀（如：閃光暗點(diǎn)、一過(guò)性失明）胃腸道伴隨癥狀（如惡心、嘔吐、食欲減退）相關(guān)癥狀（（如畏光、怕聲、流淚、鼻塞）有無(wú)頭部外傷史病史采集二、現(xiàn)病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）慢性頭痛的病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)如果患者有多種類(lèi)型的神經(jīng)病學(xué)（第8版）眩暈的病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)患者所描述眩暈的準(zhǔn)確含義起病形式嚴(yán)重程度有無(wú)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)癥狀是持續(xù)性還是間斷性如果癥狀為間斷性，其發(fā)作的頻繁、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間與眩暈相關(guān)的體位（如立位、坐位、臥位）頭部動(dòng)作是否會(huì)加重眩暈相關(guān)的癥狀（有無(wú)惡心、嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降、無(wú)力、麻木、復(fù)視、構(gòu)音困難、吞咽困難、步態(tài)異?；蚱胶庹系K、心悸、氣短、口干*、胸痛）用藥情況，特別注意是否服用抗高血壓藥或耳毒性藥物病史采集二、現(xiàn)病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）眩暈的病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)患者所描述眩暈的準(zhǔn)確含義發(fā)作的時(shí)間規(guī)律（如頻率、持續(xù)時(shí)間）患者能夠回憶起的情況發(fā)作時(shí)的情境（如在教堂、在淋浴時(shí)、在靜脈抽血后）發(fā)作前的情況發(fā)作前的體位（如臥位、坐位、立位）有無(wú)前驅(qū)癥狀或先兆有無(wú)強(qiáng)直或陣攣性動(dòng)作發(fā)作最初的起始部位有無(wú)尿便失禁或舌咬傷發(fā)作之后一段時(shí)間的癥狀（如入睡、局部的神經(jīng)功能障礙）完全恢復(fù)的時(shí)間目擊者對(duì)患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)的描述是否服藥或飲酒家族史神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)作性意識(shí)喪失的病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)二、現(xiàn)病史病史采集發(fā)作的時(shí)間規(guī)律（如頻率、持續(xù)時(shí)間）神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)作性意（一）詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.頭部外傷、腦腫瘤、內(nèi)臟腫瘤以及手術(shù)史等2.感染病史如腦炎、結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病、上呼吸道感染以及腮腺炎等3.內(nèi)科疾病史如心腦血管病、高血壓、糖尿病、胃腸道疾病、風(fēng)濕病、甲亢和血液病等4.頸椎病和腰椎管狹窄病史等5.過(guò)敏及中毒史等病史采集三、既往史（一）詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.頭部外傷、腦腫瘤、內(nèi)臟（二）結(jié)合臨床癥狀體征重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)相關(guān)因素神經(jīng)病學(xué)（第8版）素食主義者和有胃部手術(shù)、炎性腸病的患者，易于出現(xiàn)維生素B12的缺乏結(jié)締組織病、糖尿病、甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)病也往往會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害對(duì)于存在癌癥病史的患者需要注意轉(zhuǎn)移瘤或副腫瘤綜合征心臟瓣膜病或心肌梗塞病史可能與腦血管病有關(guān)藥物和毒物接觸情況老年患者僅僅使用含有β受體阻滯劑的眼藥水后，就有可能出現(xiàn)意識(shí)模糊未遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用氟桂利嗪出現(xiàn)PDS

病史采集三、既往史（二）結(jié)合臨床癥狀體征重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)相關(guān)因素神經(jīng)病學(xué)（第8版）素食（一）家族史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.了解有無(wú)家族遺傳性疾病，重點(diǎn)應(yīng)該了解與患者有血緣關(guān)系的家庭成員。2.一些家族史的信息往往同時(shí)涉及到生活史。3.除了經(jīng)常提到的癌癥、糖尿病、高血壓、冠心病以外，還有偏頭痛、癲癇、腦血管疾病、運(yùn)動(dòng)障礙病、肌病和小腦性共濟(jì)失調(diào)等。4.注意詢(xún)問(wèn)患者父母之間有無(wú)血緣關(guān)系，是否為近親結(jié)婚。5.在某些情況下，還要注意患者的種族背景，因?yàn)橛行┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病具有特定的種族和地區(qū)性分布趨勢(shì)。病史采集四、家族史（一）家族史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.了解有無(wú)家族遺傳（二）家族史詢(xún)問(wèn)注意事項(xiàng)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.注意患者所提供家族史的準(zhǔn)確性：有類(lèi)似癥狀者可能為其他疾病。2.有些患者家族中很多人可能患有某種疾病，但患者本人卻沒(méi)有意識(shí)到。3.家族史中有患者患有某些慢性神經(jīng)功能殘疾，卻可能被歸因?yàn)槠渌膊∪纭瓣P(guān)節(jié)炎”。4.家族成員故意拒絕承認(rèn)有某種疾病家族史。5.注意家庭大小，對(duì)于家族史判斷的影響。6.注意家庭內(nèi)人員發(fā)病，不一定都是遺傳病：如傳染病、中毒。病史采集四、家族史（二）家族史詢(xún)問(wèn)注意事項(xiàng)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.注意患者所提（一）個(gè)人史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）婚姻狀況教育水平職業(yè)個(gè)人習(xí)慣病史采集五、個(gè)人史（一）個(gè)人史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）婚姻狀況病史采集五、個(gè)體格檢查第二節(jié)體格檢查第二節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

1.一般檢查2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查高級(jí)神經(jīng)精神活動(dòng)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：自主運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng)感覺(jué)系統(tǒng)反射腦膜刺激征自主神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)：兩側(cè)和上下對(duì)比，注意疲勞反射：對(duì)稱(chēng)性腦膜刺激征自主神經(jīng)體格檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.一般檢查感覺(jué)：兩側(cè)和上下對(duì)1.體溫2.脈搏3.心率4.呼吸5.血壓（一）生命體征神經(jīng)病學(xué)（第8版）體格檢查一、一般檢查1.體溫（一）生命體征神經(jīng)病學(xué)（第8版）體格檢查一、一般檢（二）體味和呼吸氣味神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（五）面容表情（六）體位（七）語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)態(tài)和構(gòu)音（三）發(fā)育和體型面部皮脂腺瘤面部血管瘤體格檢查一、一般檢查（二）體味和呼吸氣味神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（五）面（八）姿勢(shì)與步態(tài)神經(jīng)病學(xué)（第8版）（十）頭頸部（十一）胸腹部（十二）軀干和四肢（九）皮膚黏膜弓形足和鶴腿體格檢查一、一般檢查（八）姿勢(shì)與步態(tài)神經(jīng)病學(xué)（第8版）（十）頭頸部（十一）胸腹部（一）意識(shí)障礙的分類(lèi)神經(jīng)病學(xué)（第8版）意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)嗜睡昏睡昏迷：輕度昏迷，中度昏迷，深昏迷體格檢查二、意識(shí)狀態(tài)的檢查（一）意識(shí)障礙的分類(lèi)神經(jīng)病學(xué)（第8版）意識(shí)模糊體格檢查二、意（二）意識(shí)障礙的評(píng)估方法神經(jīng)病學(xué)（第8版）眼征疼痛刺激反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干反射錐體束征腦膜刺激征其他體征體格檢查二、意識(shí)狀態(tài)的檢查（二）意識(shí)障礙的評(píng)估方法神經(jīng)病學(xué)（第8版）眼征體格檢查二、意（一）記憶神經(jīng)病學(xué)（第8版）瞬時(shí)記憶檢查短時(shí)記憶檢查長(zhǎng)時(shí)記憶檢查（二）計(jì)算力檢查方法100-7=？-7=？-7=？-7=？-7=？體格檢查三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮層功能檢查（一）記憶神經(jīng)病學(xué)（第8版）瞬時(shí)記憶檢查（二）計(jì)算力檢查方法（三）定向力神經(jīng)病學(xué)（第8版）時(shí)間定向力檢查空間定向力檢查人物定向力檢查體格檢查三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮層功能檢查（三）定向力神經(jīng)病學(xué)（第8版）時(shí)間定向力檢查體格檢查三、精神（四）失語(yǔ)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）口語(yǔ)表達(dá)檢查聽(tīng)理解檢查復(fù)述檢查命名閱讀書(shū)寫(xiě)體格檢查三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮層功能檢查（四）失語(yǔ)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）口語(yǔ)表達(dá)檢查體格檢查三、精神（五）失用檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）觀念運(yùn)動(dòng)性失用交感性失用結(jié)構(gòu)性使用穿衣失用異己手綜合征肢體運(yùn)動(dòng)型失用三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮層功能檢查體格檢查（五）失用檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）觀念運(yùn)動(dòng)性失用三、精神狀態(tài)和（六）失認(rèn)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）視覺(jué)失認(rèn)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)觸覺(jué)失認(rèn)手指失認(rèn)（七）視空間技能和執(zhí)行功能檢查體格檢查三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮層功能檢查（六）失認(rèn)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）視覺(jué)失認(rèn)（七）視空間技能和執(zhí)十二對(duì)腦神經(jīng)的檢查方法神經(jīng)病學(xué)（第8版）十二對(duì)腦神經(jīng)病變的表現(xiàn)體格檢查四、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)示意圖十二對(duì)腦神經(jīng)的檢查方法神經(jīng)病學(xué)（第8版）十二對(duì)腦神經(jīng)病變的表（一）視神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）視力檢查視野檢查眼底檢查異常表現(xiàn)和定位視乳頭異常體格檢查四、腦神經(jīng)檢查（一）視神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）視力檢查視乳頭異常體格檢查（二）眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）眼位檢查眼球運(yùn)動(dòng)檢查瞳孔及其反射檢查異常表現(xiàn)和定位右眼完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹四、腦神經(jīng)檢查體格檢查（二）眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）眼位檢查右眼完全性動(dòng)（三）三叉神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）面部感覺(jué)檢查咀嚼肌運(yùn)動(dòng)檢查反射檢查異常表現(xiàn)和定位右側(cè)三叉神經(jīng)損害致張口時(shí)下頜偏向右側(cè)體格檢查四、腦神經(jīng)檢查（三）三叉神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）面部感覺(jué)檢查右側(cè)三叉神經(jīng)（四）面神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）面肌運(yùn)動(dòng)檢查味覺(jué)檢查反射檢查主要異常表現(xiàn)和定位右側(cè)面神經(jīng)麻痹時(shí)的睫毛征四、腦神經(jīng)檢查體格檢查（四）面神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）面肌運(yùn)動(dòng)檢查右側(cè)面神經(jīng)麻痹（五）前庭蝸神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）聽(tīng)力檢查前庭功能檢查異常表現(xiàn)和定位體格檢查四、腦神經(jīng)檢查（五）前庭蝸神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）聽(tīng)力檢查體格檢查四、腦（六）舌咽和迷走檢查運(yùn)動(dòng)檢查感覺(jué)檢查味覺(jué)檢查反射檢查異常表現(xiàn)和定位右側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹致懸雍垂偏向左側(cè)神經(jīng)病學(xué)（第8版）體格檢查四、腦神經(jīng)檢查（六）舌咽和迷走檢查運(yùn)動(dòng)檢查右側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹致懸雍垂偏（七）副神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）運(yùn)動(dòng)檢查異常表現(xiàn)和定位轉(zhuǎn)頸和聳肩檢查四、腦神經(jīng)檢查體格檢查（七）副神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）運(yùn)動(dòng)檢查轉(zhuǎn)頸和聳肩檢查四、（八）舌下神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）運(yùn)動(dòng)檢查異常表現(xiàn)和定位舌肌萎縮體格檢查四、腦神經(jīng)檢查（八）舌下神經(jīng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）運(yùn)動(dòng)檢查舌肌萎縮體格檢查（一）肌容積檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）肌力檢查（四）不自主運(yùn)動(dòng)檢查（五）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（六）姿勢(shì)與步態(tài)檢查（二）肌張力檢查0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)正常肌力體格檢查五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（一）肌容積檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）肌力檢查（四）不自主神經(jīng)病學(xué)（第8版）肌萎縮肌張力增高體格檢查五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）肌萎縮肌張力增高體格檢查五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（一）淺感覺(jué)：痛、溫度覺(jué)和觸覺(jué)神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）復(fù)合皮層感覺(jué)：兩點(diǎn)間辨別覺(jué)，圖形覺(jué)，實(shí)體覺(jué)，定位覺(jué)（二）深感覺(jué)：音叉振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)指尖：2~4mm手背：2~3cm上臂和大腿：6