抗菌藥物使用操作規(guī)程一、圍手術期預防性抗菌藥物應用標準操作規(guī)程（一）預防性使用抗菌藥物的指征．有發(fā)生SS手術部位感染的高危因素的手術：手術時間延長和術前AS美國麻醉協(xié)會評分>分的手術．易發(fā)生SSI高危手術：清潔一污染Ⅱ類手術及部分污染Ⅲ類手術包括上下呼吸道上下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術．染后果嚴重的清潔手術：心臟、血管、開顱和門脈高壓癥手術以及使用人工材料或人工裝置的清潔Ⅰ類手術。．穢一感染Ⅳ類手術：屬治療性應用。（二）預防性應用抗菌藥物的品種選擇選擇的抗菌藥物應覆蓋常見病原菌應注意不同部位的常見病原菌的差別以及不同地區(qū)與不同年代的耐藥性的變遷；應具有良好的藥代動力學特性；宜價格低、毒性小．于心臟、血管外科、乳房、頭頸外科、腹外疝、矯形外科、神經外科、胸外科手術食管、肺及經口咽部大手術、應用植入物或假體手術，發(fā)生S最主要病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，應使用第一、第二代頭孢菌素。神經外科及胸外科兩類手術可酌情選擇頭孢曲松，經口咽部大手術和胸外科手術食管、肺)可以聯(lián)合應用甲硝唑。．于胃十二指腸、膽道不包括經腹腔鏡進行、闌尾、結直腸、泌尿外科以及婦產科手術，發(fā)生S病原菌包括腸桿菌科細菌和厭氧菌，應使用第二代頭孢菌素必要時聯(lián)合應用甲硝唑或選用具有抗厭氧菌活性的抗菌藥物．霉素和頭孢菌素過敏患者的替代方案?；颊邔η嗝顾剡^敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭氏陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應用；氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控不良反應的情況下，可與其他抗菌藥物聯(lián)合應用。．古霉素一般不宜用作預防用藥，除非已證明有MR氧西林金黃色葡萄球菌所致的SI行。．諾酮類一般不宜用作預防用藥。（三）預防性用藥的時機與途徑抗菌藥物應該在手術前內，最好在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時，靜脈給藥。（四）預防性用藥的次數(shù)到目前為止沒有研究證實多次給藥比單次給藥有益處．多數(shù)手術預防性用藥時間應<，包括早期急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性膽囊炎、單純腸缺血未穿孔、胃十二指腸穿孔<2和h傷性腸穿孔<12者h．列情況術中應追加使用抗菌藥物，包括手術時間>3抗菌藥物為短效者、術中失血時間較長和較多者，以及存在能縮短抗菌藥物半衰期的情況如大面積燒傷。．體器官移植相關研究尚不充分，但一般推薦心肺移植用藥時間為4～72、肝臟移植48臟移植使用一劑二、內科及兒科領域抗菌藥預防性應用標準操作規(guī)程．基本原則：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵則往往無效預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預防用藥應盡量不用或少用。．普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者腦血栓形成腦出血昏迷、休克、心力衰竭、應用糖皮質激素和免疫抑制劑者等不應常規(guī)預防用藥。三、抗菌藥物臨床應用分級管理（一）抗菌藥物分級原則．限制類抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物。．制類抗菌藥物：與非限制類抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性．殊抗菌藥物：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；藥品價格昂貴的抗菌藥物。（二）抗菌藥物品種調整醫(yī)療機構藥事管理委員會應根據(jù)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況認定并定期調整本醫(yī)療機構的分級抗菌藥物的品種（三）“特殊使用”抗菌藥物．四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅等。．青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南／西司他丁、美羅培南、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等。．MR藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。．真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑口服液、注射劑、伏立康唑口服劑、注射劑、兩性霉素含脂制劑等。（四）抗菌藥物分級使用原則．般對輕度感染與局部感染患者應首選非限制類抗菌藥物進行治療。．嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或已明確病原菌只對限制類抗菌藥物敏感時可選用限制類抗菌藥物治療。若無藥敏依據(jù)，應由具有中級以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師在相關醫(yī)療文書記錄中簽名，或由感染科醫(yī)師、臨床藥師會診記錄．殊抗菌藥物應嚴格控制使用。選用時除了應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)如細菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告等還應當經醫(yī)療機構抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方。．急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于日用量。（五）門診抗菌藥物使用原則．診只應選擇非限制類抗菌藥物。確因病情需要使用限制類抗菌藥物的住院醫(yī)師應經具有中級及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。禁止在門診使用特殊抗菌藥物。診應使用單一抗菌藥物治療需要聯(lián)合應用的，原則上只能選擇兩種非限制類抗菌藥物嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用抗結核、抗麻風等治療除外。．診抗菌藥物使用時間不得超過周特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染性疾病除外。使用時間超過周病情未能得到有效控制的原則上應收住院或留門診觀察室治療并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。．門診抗菌藥物應以口服或肌內注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注使用抗菌藥物因病情需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，應執(zhí)行序貫治療策略，盡快采取靜脈轉口服治療。四、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測標準操作規(guī)程（一）監(jiān)測目的對抗菌藥物使用情況進行調查分析對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，以達到促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的目的。（二）監(jiān)測依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則和根據(jù)本醫(yī)療機構實際情況制定的《抗菌藥物臨床應用實施細則》。（三）監(jiān)測對象住院出院病歷、門診處方和藥劑科抗菌藥物消耗量（四）監(jiān)測人員宜由醫(yī)院感染管理專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同組成（五）監(jiān)測方法可采用普查和抽樣調查方法，亦可由醫(yī)院自行決定。為便于與其他醫(yī)院進行比較，建議采取如下方法。．院出院病歷：分別從月、1月第二周全院出院患者的病歷中隨機抽取3份，填寫住院患者抗菌藥物使用情況調查表分別從月、1月第二周手術科室出院患者的病歷中隨機抽取3份，填寫外科住院患者抗菌藥物使用情況調查表．診處方：每年度分別從月、1月第三周中一日除節(jié)假日門診成人普通除急診、高干病房、傳染科、兒科、中藥處方，隨機抽樣100處方；設定為每病例一張?zhí)幏?，填寫門診處方用藥情況調查表。．年度或分段填寫住院患者抗菌藥物使用情況調查表（六）資料分析．院患者抗菌藥物使用率：出院患者抗菌藥物使用率使用抗菌藥物患者數(shù)／調查患者數(shù)×1。．院患者抗菌藥物使用率：住院患者抗菌藥物使用率使用抗菌藥物患者數(shù)／調查患者數(shù)×1。．千住院日某抗菌藥物的DD數(shù)：每千住院日某抗菌藥物的DDD數(shù)抗菌藥物的DDD數(shù)／累計住院日數(shù)×10‰。．療使用抗菌藥物構成比：治療使用抗菌藥物構成比治療使用抗菌藥物患者與數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×1。．防使用抗菌藥物構成比：預防使用抗菌藥物構成比預防性使用抗菌藥物患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×1。．手術期預防性使用抗菌藥物使用情況：劑術前用藥時間≤2抗菌藥物使用率=術前一劑術前用藥時間≤2抗菌藥物使用患者數(shù)／調查患者數(shù)×1。菌藥物種類構成比使用某類抗菌藥物患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×1。菌藥物療程構成比術后停藥時間在一定范圍的≤24>2、48>4、～7日和>7日患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×1。．療使用抗菌藥物患者病原學送檢率：治療使用抗菌藥物患者病原學送檢率治療使用抗菌藥物患者病原學送檢數(shù)／總的治療使用抗菌藥物患者數(shù)×1。．診處方抗菌藥物使用率：門診處方抗菌藥物使用率使用抗菌藥物處方數(shù)／調查處方數(shù)×1。（七）總結和反饋抗菌藥物調查資料應及時進行總結和反饋對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，提出解決辦法，實施后再進行評價（八）調查表樣表住院患者抗菌藥物使用情況調查表外科住院患者抗菌藥物使用情況調查表；門診處方用藥情況調查表；年度住院患者抗菌藥物使用情況調查表。圍手術期患者抗菌藥物使用合理評價標參《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定)目 理不合應 術前給藥時間 術前2內 前>2術后術中追 手術時間>3追加 手時間>4追加術后用I切 24內時間>24h 48h時間>48h類切 3-7天時間>天聯(lián)合用藥 有指證，兩種有協(xié)同作用 指征或使用不正物選 不正藥途 不正法用 不正發(fā)ADR 正確處置 置不當，病情加調查日期年 表五、細菌耐藥監(jiān)測標準操作規(guī)程（一）對臨床微生物實驗室的要求．級以上的醫(yī)療機構應建立合格的臨床微生物實驗室，應根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進行病原學檢查和藥敏試驗，提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準確率，及時向臨床發(fā)回報告。．生物實驗室應保留臨床分離細菌對抗菌藥物敏感性試驗的結果，定期進行統(tǒng)計分析，并將分析的結果及時反饋給管理部門和臨床科室。．指定的醫(yī)院要積極參加所在地區(qū)和全國的耐藥監(jiān)測網(wǎng)，為當?shù)睾腿珖募毦退幈O(jiān)測做出貢獻。（二）對臨床科室的要求．提高病原學標本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學檢查及藥敏試驗。．床各科室收到病原學檢查結果后，要根據(jù)藥敏試驗結果，合理選用或調整抗菌藥物。．床各科室要關注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結果，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。（三）對管理部門的要求．院感染管理部門或委托臨床微生物實驗室負責對病原學檢查及細菌耐藥監(jiān)測結果進行統(tǒng)計至少每年進行一次細菌耐藥性的綜合分析將統(tǒng)計分析結果向業(yè)務院長藥事管理委員會以及抗菌藥物合理應用指導小組報告，并向醫(yī)務處、藥劑科和各臨床科室反饋。．院感染管理部門或委托臨床微生物實驗室每年要將主要目標細菌對抗菌藥物的敏感耐藥情況做年度總結分析必要時將細菌耐藥情況與抗菌藥物使用情況進行關聯(lián)分析，在全院通報總結分析結果。．院藥事管理委員會和抗菌藥物合理應用領導小組根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況責成藥劑科對相關抗菌藥物品種進行重點監(jiān)控必要時對醫(yī)院用藥情況進行干預和調整如停用某些耐藥性高的藥物保證患者用藥安全有效、經濟六、多重耐藥菌MD與控制標準操作規(guī)程．醫(yī)院應提供人、財、物的支持，預防和控制多重耐藥菌的傳播。．醫(yī)務人員應接受多重耐藥菌傳播的危險及預防措施的教育和訓練掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施。．強化抗菌藥物的合理使用，以減少耐藥菌以及多重耐藥菌的產生和篩選。．建立多重耐藥菌感染定植病例監(jiān)測與報告制度實驗室應使用標準的實驗室方法，確定目標微生物如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MR、ESLs多重耐藥菌腸桿菌科細菌多重耐藥泛耐藥鮑曼不動桿菌[[VII)一(PDR)綠假單胞菌[MI)R一PDR)P產碳青霉烯酶KPC肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科細菌、萬古霉素耐藥腸球菌(V及新出現(xiàn)的如萬古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌[VISA(等)]藥菌機制確保微生物實驗室在檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員或臨床科室主任。的醫(yī)療機構應制定并完善微生物實驗室，保存所選擇的多重耐藥菌以便于進行分子生物學分型從而可以驗證是否存在醫(yī)療機構中的傳播或描述其流行病學特征年向臨床公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況科室應加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染定植)病例的監(jiān)測工作并按照醫(yī)院感染病例報告時限的要求上報醫(yī)院感染管理部門。．防和控制多重耐藥菌的傳播。目的藍色隔離標志并通報全科醫(yī)務人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ嵭薪佑|隔離，具體內容詳見《接觸隔離標準操作規(guī)程》員應相對固定，包括護工和保潔人員。務人員手衛(wèi)生管理。接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即