個(gè)人健康管理計(jì)劃表個(gè)人狀況表姓名性別出生年月年齡（歲）民族□漢族□少數(shù)民族（）家庭住址電話職業(yè)婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚生命體征體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）身高（Cm）體重（Kg）血型□A型□B型□AB型□O型□不詳體型□偏胖型□勻稱型□偏瘦型營養(yǎng)狀況□營養(yǎng)過低□適中□營養(yǎng)過高體育鍛煉□每天□每周一次以上□偶爾□不鍛煉飲食習(xí)慣□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜酒□嗜糖吸煙情況□從不吸煙□已戒煙□吸煙（平均每天支）飲酒情況□從不□偶爾□經(jīng)?！趺刻旒韧∈番F(xiàn)病史用藥情況過敏史自我評(píng)估□滿意□基本滿意□說不清楚□不太滿意□不滿意現(xiàn)存的主要健康問題及隱患1.2.3.生理健康短期目標(biāo)長期目標(biāo)健康計(jì)劃1.適量運(yùn)動(dòng)早上中午晚上運(yùn)動(dòng)方式持續(xù)時(shí)間是否堅(jiān)持效果如何2.合理膳食3.評(píng)估心理健康短期目標(biāo)長期目標(biāo)健康計(jì)劃1.2.3.評(píng)估人脈管理短期目標(biāo)長期目標(biāo)健康計(jì)劃1.2.3.評(píng)估綜合評(píng)估附：營養(yǎng)食譜周計(jì)劃食譜服務(wù)對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）體質(zhì)指數(shù)BMI勞動(dòng)強(qiáng)度□極輕體力勞動(dòng)□輕體力勞動(dòng)□中體力勞動(dòng)□重體力勞動(dòng)全日能量供給量食譜類型周一周二周三周四周五周六周日早餐用料午餐用料晚餐用料備注：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）：身高-105=（）kg±10％BMI（kg/㎡）=實(shí)際體重÷（身高×身高）[BMI參考值：＜18.5偏瘦18.5~23.9正常24~28超重＞28肥胖]全日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）÷單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量人體三大營養(yǎng)素所占比例：蛋白質(zhì)10％~15％20％~30％55％~65％各體力勞動(dòng)能量消耗：體型極輕體力勞動(dòng)輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)消瘦35404545—40正常25—30354045肥胖20—2525—303540健康小屋體檢計(jì)劃體檢時(shí)間身高(cm)體重（kg）BMI血壓（mmHg）血糖體溫（℃）家族健康狀況調(diào)查表直系血親(四代)家族成員患病及故去人數(shù)統(tǒng)計(jì)表代系與本人關(guān)系家族患病成員家族故去成員人數(shù)年齡患病年齡病名年齡故去原因(病名)祖代父系祖父1祖母1母系外祖父1外祖母1父代父系父親1叔伯姑6母系母親1舅姨2本代父系堂兄弟4堂姐妹3母系表兄弟3表姐妹0親兄妹0子代兒女1家族健康狀況統(tǒng)計(jì)表填寫說明本表為健康指導(dǎo)的重要參考文件。項(xiàng)目欄堂兄弟姐妹為叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹為舅、姨的子女。填寫家族患病成員欄目時(shí)，如果患病名稱不詳，可填寫你認(rèn)為的病名，病名是指住院確診或醫(yī)生確診的急、慢性病(感冒、食物中毒、外傷除外)。如果精確年齡不詳，可填大概年齡。家族故去成員的年齡不清楚時(shí)，可填寫您認(rèn)為的大概年齡，病名如不詳，以您認(rèn)為的病名為準(zhǔn)，填寫清楚。如果需要填寫的項(xiàng)目，欄目表格不夠，可另附相應(yīng)表格填寫。故去的成員，原因不清楚、應(yīng)填寫：不詳。如意外故去，應(yīng)填寫：意外。故去人員如有嬰兒時(shí)，不足1歲以月計(jì)算，特別要填寫故去原因。家庭成員患病，經(jīng)院治療(手術(shù)、藥物)治愈的，疾病名稱也要填入患病欄目中。如:闌尾炎，手術(shù)治愈，請(qǐng)?jiān)诨疾谥刑顚懀宏@尾炎(治愈)。家族成員中有明確的遺傳性疾病、畸形也要填入患病欄中。與本人不同輩份和同輩份堂親、表親、親兄弟、姐妹家族成員，在各欄目填寫無需按年齡順序填寫，如：叔伯姑欄目，第一順序填大伯，將大伯填入欄內(nèi)，將叔、姑二字劃掉。其