藥疹中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科曹光玲藥疹中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科1教學(xué)目的：1.了解藥疹的定義2.熟悉藥疹的病因和發(fā)病機理3.掌握各型藥疹的臨床特點、診斷要點4.掌握藥疹的治療和預(yù)防措施5.明確早期診斷、及時停藥的重要性教學(xué)目的：1.了解藥疹的定義2藥疹（drugeruption）亦稱藥物性皮炎（dermatitismedicaments）是藥物通過各種途徑進入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮疹。藥疹是藥物非治療性反應(yīng)中的一種表現(xiàn)形式。藥疹（drugeruption）亦稱藥物性皮炎（d3

藥疹的發(fā)病情況較難統(tǒng)計。資料顯示所有住院患者中，藥疹的發(fā)生率在1%～3%之間，皮膚科住院患者中，8.6%為藥疹病人。隨著藥物種類的增多和人們對藥物需求的增加，藥疹的發(fā)病仍將進一步增加。發(fā)病情況：藥疹的發(fā)病情況較難統(tǒng)計。資料顯示所有住院患者4一.病因

1、個體因素 2、藥物因素

一.病因1、個體因素 5個體因素

表現(xiàn)為不同個體對藥物反應(yīng)的敏感性差異較大，其原因包括：

●遺傳因素、●過敏體質(zhì)、●某些酶的缺陷、●機體病理或生理狀態(tài)的影響等、●同一個體在不同時期，對藥物的敏感性也不相同。個體因素

表現(xiàn)為不同個體對藥物反應(yīng)的敏感性差異較大，6藥物因素

任何一種藥物在一定條件下，都有引起藥疹的可能，但不同種類的藥物引起藥疹的危險性是不同的。來自藥物的危險因素包括：

●

抗原性●

污染

●

毒性作用●

變質(zhì)

●

光感作用●

累積性反應(yīng)

●

局部刺激●

賦形劑反應(yīng)

●

雜質(zhì)藥物因素

任何一種藥物在一定條件下，都有引起藥疹的可能7臨床上易引起藥疹的藥物有：（1）抗生素、 （2）磺胺類（3）解熱鎮(zhèn)痛類 （4）鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥（5）異種血清制品及疫苗（6）抗代謝藥（7）中藥（動物性組分、植物性組分）臨床上易引起藥疹的藥物有：（1）抗生素、 8二.發(fā)病機制●免疫性反應(yīng)●非免疫性反應(yīng)二.發(fā)病機制●免疫性反應(yīng)91.免疫性反應(yīng)即變態(tài)反應(yīng)

多數(shù)藥疹屬于此類反應(yīng)

●完全抗原;血清、疫苗及生物制品●半抗原+載體---完全抗原;PG類●在光照的誘導(dǎo)下轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖晕镔|(zhì)；磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類等1.免疫性反應(yīng)即變態(tài)反應(yīng)

多數(shù)藥疹屬于此類102.非免疫性反應(yīng)

此類藥疹相對較少

●藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放

●過量反應(yīng)稱為中毒性藥疹。

●蓄積作用

●酶缺陷或抑制

●光毒性反應(yīng)2.非免疫性反應(yīng)

此類藥疹相對較少 ●11變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點：（1）少數(shù)過敏體質(zhì)者發(fā)生反應(yīng)；（2）病情與藥物的藥理及毒理作用無關(guān)，與用藥量無一定的相關(guān)性；（3）有一定的潛伏期；（4）皮疹形態(tài)各異；（5）交叉過敏及多價過敏；（6）停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點：（1）少數(shù)過敏體質(zhì)者發(fā)生反應(yīng)；12三.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多種多樣

三.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多種多樣13

三.臨床表現(xiàn)

藥疹的常見臨床類型：1、固定型藥疹

2、蕁麻疹型藥疹

3、麻疹樣或猩紅熱樣藥疹

4．濕疹型藥疹

5．紫癜型藥疹

6．多形紅斑型藥疹

7．大皰性表皮松解型藥疹

8．剝脫性皮炎型藥疹

9．痤瘡樣藥疹10.光感性藥疹

三.臨床表現(xiàn)

藥疹的常見臨床類型：1、固定型藥疹14其他形態(tài)的藥疹：

●

黃褐斑

●

皮膚色素沉著

●

系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反應(yīng)

●

血清病樣反應(yīng)

●

扁平苔蘚樣皮疹

●

天皰瘡樣皮疹

●

假性淋巴瘤綜合征其他形態(tài)的藥疹：●黃褐斑151.固定型藥疹的特點：

常由解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類或巴比妥類等引起；皮疹多見于皮膚粘膜交界處；圓形或類圓形的水腫性暗紫紅色斑疹，邊界清楚，重者可出現(xiàn)水皰、大皰、糜爛、甚至潰瘍；常為一個，偶可數(shù)個，復(fù)發(fā)次數(shù)增加,皮疹數(shù)目亦可增多；如再用該藥,原藥疹處出現(xiàn)同樣皮疹；消退后遺留灰黑色色素沉著斑。1.固定型藥疹的特點：

常由解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類或巴比妥類16本科生課幻燈-藥疹ppt課件17本科生課幻燈-藥疹ppt課件18本科生課幻燈-藥疹ppt課件19本科生課幻燈-藥疹ppt課件20本科生課幻燈-藥疹ppt課件21本科生課幻燈-藥疹ppt課件22本科生課幻燈-藥疹ppt課件232.蕁麻疹型藥疹的特點：

多由血清制品（如破傷風(fēng)或狂犬病疫苗）、痢特靈、青霉素等引起；臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時間較長；同時可伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等；若致敏藥物排泄緩慢，或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原，則可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹。2.蕁麻疹型藥疹的特點： 24本科生課幻燈-藥疹ppt課件25本科生課幻燈-藥疹ppt課件26本科生課幻燈-藥疹ppt課件273.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹的特點：青霉素、半合成青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及磺胺類藥物較常見；麻疹樣為散在或密集、紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對稱泛發(fā)全身，類似麻疹，重者可伴小出血點；猩紅熱樣為小片紅斑，逐漸發(fā)展融合水腫性紅斑，酷似猩紅熱的皮疹，皺褶部位及四肢屈側(cè)更明顯；可伴發(fā)熱等全身癥狀，多有明顯瘙癢，白細胞升高，一過性肝功能異常；病程1—2周，好轉(zhuǎn)過程中伴有糠狀脫屑,未及時停藥及治療，可向重型藥疹發(fā)展。3.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹的特點：青霉素、半合成青霉素、解28本科生課幻燈-藥疹ppt課件29本科生課幻燈-藥疹ppt課件30本科生課幻燈-藥疹ppt課件31本科生課幻燈-藥疹ppt課件324.濕疹型藥疹的特點：接觸或外用青霉素、鏈霉素、磺胺類及奎寧等藥物引起的接觸性皮炎；

皮疹為濕疹樣多型損害；皮疹可局限或泛發(fā)全身；全身癥狀常較輕，病程相對較長。4.濕疹型藥疹的特點：接觸或外用青霉素、鏈霉素、磺胺類及33本科生課幻燈-藥疹ppt課件34本科生課幻燈-藥疹ppt課件355.紫癜型藥疹的特點：可由抗生素類、巴比妥類、利尿藥、奎寧等引起。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)引起血小板減少，或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)血管炎而產(chǎn)生紫癜雙側(cè)小腿對稱分布紅色瘀點或瘀斑，散在或密集，可伴發(fā)風(fēng)團或中心發(fā)生小水皰或血皰。重者四肢軀干均可累及；可伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、貧血等5.紫癜型藥疹的特點：可由抗生素類、巴比妥類、利尿藥36本科生課幻燈-藥疹ppt課件37本科生課幻燈-藥疹ppt課件386.多形紅斑型藥疹的特點：

多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引起；臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似，即多形水腫性紅斑，大皰、糜爛及滲出，虹膜現(xiàn)象陽性；常累及眼、口腔及外生殖器粘膜；可發(fā)展為重癥多形紅斑型藥疹。6.多形紅斑型藥疹的特點：

多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴39重癥多型紅斑型藥疹（Stevens-Johnson綜合癥）為重型藥疹，病情兇險，皮疹嚴(yán)重，累及全身；可發(fā)展為大皰表皮松解型；伴高熱、血白細胞升高、內(nèi)臟器官受累，及繼發(fā)感染；重癥多型紅斑型藥疹（Stevens-Johnson綜合癥）為40本科生課幻燈-藥疹ppt課件41本科生課幻燈-藥疹ppt課件427.大皰性表皮松解型藥疹的特點：

常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類、巴比妥類等引起；起病急驟，病情嚴(yán)重。部分開始時似多形紅斑或固定型藥疹；皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片，迅速波及全身。在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛水皰或大皰，尼氏征陽性；大面積的表皮壞死松解、糜爛及大量滲出，觸痛明顯；7.大皰性表皮松解型藥疹的特點：

常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛43所有粘膜受累；全身中毒癥狀較重，伴高熱、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀；常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血等而死亡。所有粘膜受累；44本科生課幻燈-藥疹ppt課件45本科生課幻燈-藥疹ppt課件46本科生課幻燈-藥疹ppt課件47本科生課幻燈-藥疹ppt課件48本科生課幻燈-藥疹ppt課件49本科生課幻燈-藥疹ppt課件50本科生課幻燈-藥疹ppt課件518.剝脫性皮炎型藥疹的特點：多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素等藥引起；潛伏期長約20日，亦可為麻疹樣、猩紅熱樣或濕疹型藥疹發(fā)展所致；皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹；數(shù)周后出現(xiàn)全身鱗片狀或落葉狀脫屑，手足呈手套或襪套狀剝脫；8.剝脫性皮炎型藥疹的特點：多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥52口唇和口腔粘膜、眼結(jié)膜受累；淺表淋巴結(jié)腫大，支氣管肺炎、藥物性肝炎、白細胞可顯著增高或降低、缺乏；病程較長，可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。

口唇和口腔粘膜、眼結(jié)膜受累；53本科生課幻燈-藥疹ppt課件54本科生課幻燈-藥疹ppt課件559.痤瘡樣藥疹的特點：多由長期服用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激素制劑、避孕藥及異煙肼等引起；潛伏期較長，皮疹為毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮疹，多見于面部及胸背部，病程進展緩慢，一般無全身癥狀；長期用溴劑者可發(fā)展成肉芽腫樣損害。9.痤瘡樣藥疹的特點：多由長期服用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激56本科生課幻燈-藥疹ppt課件5710.光感性藥疹的特點：

多由冬眠靈、磺胺、四環(huán)素類、灰黃霉素、補骨脂、喹諾酮類、吩噻嗪類及避孕藥等引起；光毒性紅斑(phototoxicerythema)：多發(fā)生于暴光后7—8小時，僅在暴光部位出現(xiàn)與曬斑相似的皮疹，任何人均可發(fā)生；光變應(yīng)性藥疹(photoallergiceruption)：僅少數(shù)人發(fā)生，有一定的潛伏期。在暴光與非暴光部位部位均可見相似濕疹樣皮疹，病程較長。10.光感性藥疹的特點：

多由冬眠靈、磺胺、四環(huán)素58本科生課幻燈-藥疹ppt課件59本科生課幻燈-藥疹ppt課件60四.藥疹的診斷①有明確的服藥（用藥）史；

②有一定的潛伏期；

③除固定型藥疹外，皮疹多對稱分布，顏色鮮紅；

④瘙癢明顯；

⑤排除與皮損相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染?。虎薹脙煞N以上的藥物，應(yīng)根據(jù)患者過去服藥史，有無藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關(guān)系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析；四.藥疹的診斷①有明確的服藥（用藥）史；

②有一定的潛61五.鑒別診斷1.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應(yīng)與麻疹或猩紅熱相鑒別；2.大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相鑒別；3.生殖器部位的固定型藥疹出現(xiàn)破潰時應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別；

五.鑒別診斷1.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應(yīng)與麻疹或猩紅熱相62六.致敏藥物的檢測1.體內(nèi)試驗2.體外試驗六.致敏藥物的檢測1.體內(nèi)試驗631．體內(nèi)試驗

(1)皮膚試驗常用有①劃破試驗②點刺試驗③皮內(nèi)試驗④斑貼試驗(2)藥物激發(fā)試驗1．體內(nèi)試驗

(1)皮膚試驗常用有①劃破試驗642．體外試驗體外試驗安全性高，有嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗、放射變應(yīng)原吸附試驗、體外淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、瓊脂彌散試驗等，但結(jié)果尚不穩(wěn)定。臨床少用。2．體外試驗體外試驗安全性高，有嗜堿性粒細胞脫顆粒試65七.治療●停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物●加速致敏藥物的排出●注意藥物的交叉過敏或多價過敏●積極有效的治療措施七.治療●停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物661.過敏性休克的搶救與治療：

（1）立即用0．1％腎上腺素0.5～lml肌注或靜脈注射；（2）地塞米松5～10mg肌注或靜注，然后，用氫化可的松200～400mg靜滴維持；（3）上述處理后，收縮壓仍低于80mmHg時，可給升壓藥；（4）支氣管痙攣嚴(yán)重時，可靜注氨茶堿；喉頭水腫可行氣管切開；（5）心跳呼吸驟停時，心肺復(fù)蘇術(shù)

1.過敏性休克的搶救與治療：672.輕型藥疹的處理:

停用致敏藥物后，皮損多迅速消退；給予抗組胺劑、維生素C等；必要時給子中等劑量潑尼松(30～60mg／d)，待皮疹消退后逐漸減量以至停藥；局部治療：按皮疹類型選擇外用藥藥物和劑型。2.輕型藥疹的處理:

停用致敏藥物后，皮損多迅速消退68

3.重型藥疹的處理原則：及時搶救，穩(wěn)定病情減少并發(fā)癥及后遺癥加強護理，縮短病程努力降低死亡率3.重型藥疹的處理原則：及時搶救，穩(wěn)定病情69（1）及早、足量使用糖皮質(zhì)激素

是降低死亡率的前提①氫化可的松300—400mg／d靜脈滴注，或用地塞米松10—20mg／d，分2次靜脈滴注；②重癥大皰性表皮松解型藥疹可加大糖皮質(zhì)激素的用量；③盡量在24小時內(nèi)均衡給藥。（糖皮質(zhì)激素足量，病情應(yīng)在3～5日內(nèi)控制；否則應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量(原劑量的1／3～1／2)，待皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，無新發(fā)皮疹，體溫下降，癥狀緩解后可逐漸減量）

（1）及早、足量使用糖皮質(zhì)激素70(2)預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥

是降低死亡率的關(guān)鍵

①選用抗生素時：●應(yīng)注意避開易產(chǎn)生過敏的藥物，注意交叉過敏或多價過敏；●在細菌學(xué)檢查結(jié)果報告之前，可選用廣譜抗生素，尤應(yīng)注意綠膿桿菌的感染；●細菌學(xué)檢查結(jié)果報告后，根據(jù)菌種及藥敏試驗結(jié)果選用抗生素；●抗生素治療效果不佳者，應(yīng)注意真菌感染的可能，病程較長者應(yīng)注意耐藥菌株的可能(2)預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥

71②若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強保肝療法；③注意電解質(zhì)紊亂并及時予以糾正；④若有粒細胞降低、貧血、衰竭等，可少量多次輸血；⑤注意眼睛護理，定期沖洗，減