經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技巧的個(gè)人體會(huì)

大連市中心醫(yī)院泌尿外科江彬經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技巧的個(gè)人體會(huì)

大連市中心醫(yī)院泌尿外科1方法輸尿管鏡微通道+氣壓彈道標(biāo)準(zhǔn)通道+氣壓彈道/鈥激光/EMS先截石位置管，再俯臥位建通道碎石方法輸尿管鏡微通道+氣壓彈道2患側(cè)輸尿管逆行置管最初：膀胱插管鏡插輸尿管導(dǎo)管缺點(diǎn)：穿孔---輸尿管迂曲炎性水腫不到位---頂?shù)焦鼙诮Y(jié)石阻擋患側(cè)輸尿管逆行置管最初：膀胱插管鏡插輸尿管導(dǎo)管3患側(cè)輸尿管逆行置管目前：全部輸尿管鏡下插管優(yōu)點(diǎn)：保證導(dǎo)管進(jìn)腎盂患側(cè)輸尿管逆行置管目前：全部輸尿管鏡下插管4患側(cè)輸尿管逆行置管技巧：1盡可能輸尿管鏡直達(dá)腎盂—直視下置入斑馬導(dǎo)絲入腎盂，防止導(dǎo)絲中途打折；

2退鏡，助手固定導(dǎo)絲；

3輸尿管導(dǎo)管頂端剪掉，導(dǎo)絲扯直，套導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入腎盂；

4撤導(dǎo)絲，留置導(dǎo)尿，輕拉導(dǎo)尿管后將導(dǎo)管和尿管固定在一起?；紓?cè)輸尿管逆行置管技巧：1盡可能輸尿管鏡直達(dá)腎盂—直視下置入5輸尿管內(nèi)有結(jié)石怎么辦？擊碎。不必鉗取，任其退回腎盂。腎盂出口有結(jié)石怎么辦？不影響置管—不管；影響置管----適當(dāng)邊緣碎石，管通過(guò)即可。輸尿管內(nèi)有結(jié)石怎么辦？6經(jīng)皮腎穿刺超聲定位用手觸摸12肋尖探頭輕壓皮膚有導(dǎo)向器最好避開(kāi)胸膜結(jié)腸經(jīng)皮腎穿刺超聲定位7穿刺進(jìn)針過(guò)程囑咐患者憋住氣—固定腎進(jìn)針過(guò)程盡可能監(jiān)測(cè)到針道針尖如穿刺過(guò)程中針道偏離雖進(jìn)入集合系統(tǒng)但位置不滿意---不勉強(qiáng)重穿

穿刺8穿刺過(guò)程中看不到針尖怎么辦？根據(jù)超聲引導(dǎo)線記住深度角度皮膚位點(diǎn)盲穿出尿即可穿刺手法：一手拿探頭一手握針尾穿刺過(guò)程中看不到針尖怎么辦？9刺到結(jié)石怎么辦？旋轉(zhuǎn)針體–利于針尖突破內(nèi)壁穿刺過(guò)程中都要由下方導(dǎo)管持續(xù)注水拔出針芯見(jiàn)清亮或淡血性尿液—成功見(jiàn)較濃鮮血----拔針重穿刺到結(jié)石怎么辦？10松開(kāi)手撤掉導(dǎo)向器后重新觀察針道角度并記住放置彎頭導(dǎo)絲---比針道多出10公分左右即可太長(zhǎng)-針道屈曲太短-易滑脫

松開(kāi)手撤掉導(dǎo)向器后重新觀察針道角度并記住11準(zhǔn)備劃線筆拔出穿刺針后根據(jù)實(shí)際深度每個(gè)筋膜擴(kuò)張器上做標(biāo)記—確保深度不變每個(gè)筋膜擴(kuò)張器僅尖部涂潤(rùn)滑油—防手打滑準(zhǔn)備劃線筆12擴(kuò)張手法左手輕握刻度線處右手緊握筋膜擴(kuò)張器末端F10號(hào)以下筋膜擴(kuò)張器較軟較尖-沿針道直推大號(hào)較硬擴(kuò)張器—旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張手法13由小到大5個(gè)擴(kuò)張器用135三根—簡(jiǎn)化過(guò)程經(jīng)驗(yàn)—不易撕裂腎實(shí)質(zhì)由小到大5個(gè)擴(kuò)張器14擴(kuò)張過(guò)程中書(shū)本介紹的3個(gè)突破感不一定體會(huì)得到-----相信刻度觀察尿液流出情況如果不流尿可再試行推進(jìn)0.5-1厘米----消除彈性因素推進(jìn)前輕活動(dòng)導(dǎo)絲—避免過(guò)深擴(kuò)張過(guò)程中書(shū)本介紹的3個(gè)突破感不一定體會(huì)得到-----相信刻15擴(kuò)張過(guò)程中助手始終保持導(dǎo)絲固定扯直不要怕滑脫往里送導(dǎo)絲—造成通道屈曲滑出不長(zhǎng)—不干擾滑出較長(zhǎng)---拔出重新穿刺擴(kuò)張過(guò)程中助手始終保持導(dǎo)絲固定扯直16穿出是膿尿怎么辦？放置造瘺管抗感染2期處理結(jié)石穿出是膿尿怎么辦？17金屬擴(kuò)張器一樣每根都劃線標(biāo)記刻度長(zhǎng)探桿一定要由助手握緊，擴(kuò)張過(guò)程中保持深度角度不變金屬擴(kuò)張器達(dá)到探桿頭后會(huì)對(duì)探桿有牽拉，探桿一定要保持深度不變小號(hào)擴(kuò)張器可一下套入2-3根—因?yàn)橥ǖ酪呀?jīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至F14號(hào)了—簡(jiǎn)化過(guò)程金屬擴(kuò)張器一樣每根都劃線標(biāo)記刻度18較粗?jǐn)U張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn)金屬工作鞘的推入會(huì)需要較大的力氣，要左手握緊刻度處，右手握緊末端雙手用力旋入，不可盲目越過(guò)刻度線深推---探桿前端卡不住工作鞘，金屬邊緣銳利。較粗?jǐn)U張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn)19工作鞘置入后撤金屬擴(kuò)張器，留置彎頭導(dǎo)絲腎鏡置入，觀察，情況1工作鞘未達(dá)集合系統(tǒng)內(nèi)。調(diào)整方法：沿導(dǎo)絲腎鏡前行進(jìn)入腎盂，再拿腎鏡當(dāng)探桿，直視下將工作鞘推入腎盂工作鞘置入后撤金屬擴(kuò)張器，留置彎頭導(dǎo)絲20情況2出血多看不清處理方法：停止下方注水，關(guān)閉工作鞘側(cè)孔，用拇指堵住工作通道5-10分鐘后多可好轉(zhuǎn)，不行可再試。無(wú)好轉(zhuǎn)跡象則應(yīng)考慮終止手術(shù)或改變術(shù)式*不指望止血藥物---無(wú)實(shí)質(zhì)作用情況2出血多看不清處理方法：停止下方注水，關(guān)閉工作鞘21情況3鑄型結(jié)石充滿腎盂，集合系統(tǒng)內(nèi)邊緣出血。處理方法：快速碎石打出一塊空間使工作鞘可推入腎盂，工作鞘側(cè)壁多可壓住出血。*此時(shí)用氣壓彈道碎石—效率快不穿孔情況3鑄型結(jié)石充滿腎盂，集合系統(tǒng)內(nèi)邊緣出血。處理方22碎石見(jiàn)石就碎個(gè)人偏好先用氣壓彈道：效率快成就感堅(jiān)硬結(jié)石用鈥激光后用EMS清石碎石見(jiàn)石就碎23年輕患者鏡體可擺動(dòng)較大—腎彈性好，不易撕裂70歲以上尤其長(zhǎng)期糖尿病高血壓患者鏡體不易擺動(dòng)過(guò)大，不強(qiáng)求清石率年輕患者鏡體可擺動(dòng)較大—腎彈性好，不易撕裂24取石多數(shù)碎塊可由工作鞘沖出鉗夾EMS清石系統(tǒng)取石多數(shù)碎塊可由工作鞘沖出25置雙J管方法沿輸尿管導(dǎo)管找輸尿管起始端置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，套雙J管用推桿推入，用取物鉗子調(diào)整末端位置。置導(dǎo)絲過(guò)程中助手輕拉下方導(dǎo)尿管—防止導(dǎo)絲進(jìn)入尿道置雙J管方法沿輸尿管導(dǎo)管找輸尿管起始端置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，26置管困難處理情況1能看到導(dǎo)管將導(dǎo)管前端鉗夾拉入工作鞘內(nèi)，將斑馬導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)推進(jìn)，估計(jì)導(dǎo)絲達(dá)到輸尿管中部后由下方拔出導(dǎo)管，再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲入膀胱（防止導(dǎo)絲入尿道），引導(dǎo)置雙J管置管困難處理情況1能看到導(dǎo)管將導(dǎo)管前端鉗夾拉入工作27

情況2看見(jiàn)導(dǎo)管角度關(guān)系無(wú)法將導(dǎo)管引入工作鞘:撤工作鞘，留置造瘺管。翻身由下端沿導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲入腎盂，拔出導(dǎo)管，套雙J管，推桿推入（男末端入尿道開(kāi)口15-20厘米，女3-5厘米），輸尿管鏡檢查位置。情況2看見(jiàn)導(dǎo)管角度關(guān)系無(wú)法將導(dǎo)管引入工作鞘:28情況3導(dǎo)管已經(jīng)脫出：翻身，用輸尿管鏡直視置斑馬導(dǎo)絲入腎盂。*此過(guò)程中保持腎造瘺管開(kāi)放狀態(tài)有利于保持視野清晰情況3導(dǎo)管已經(jīng)脫出