沭陽縣中醫(yī)院腦病科中醫(yī)優(yōu)勢病種－中風(fēng)病中醫(yī)優(yōu)化方案(2009)疾病名稱（BNG080）中醫(yī)：中風(fēng)病西醫(yī)：腦梗死急性期該病種完整的診療方案一.診斷標準1、概述：腦梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。2、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或躲I有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3．后遺癥期：發(fā)病6個月以后。(三)病類診斷1．中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。2．中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。二.中醫(yī)分型1．中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。(5)氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。2．中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(2)痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。三、治法方藥[中醫(yī)治療]（一）中醫(yī)辨證施治1.中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12g，鉤藤12g（后下），石決明15g（先煎），黃芩9g，梔子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服），夏枯草12g以淸熄風(fēng)陽。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

治法：熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)方藥：自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克，天麻20g，鉤藤（后下）30g，懷牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蠶20g，陳皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，膽星9g，生甘草6克?；蛘娣桨淄枳蛹訙p。如年老體衰者，加炙黃芪15g益氣扶正。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑。

方藥：方選《驗方》星蔞承氣湯加減。膽南星9g，全瓜蔞30g，生大黃9g，芒硝（沖服）9g。如藥后大便通暢，則腑氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉(zhuǎn)。(4)陰虛風(fēng)動證:眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。治法：滋陰息風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減:生龍骨先煎30g生牡蠣先煎30g代赭石先煎15g龜板先煎30g白芍12g玄參9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陳9g麥芽9g川芎9g如大。便秘結(jié)，可加麻子仁20g，杏仁10g；（5）氣虛血瘀證：癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。

治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯加減。炙黃芪30g，當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,紅花12g，地龍15g。如半身不遂較重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等藥加強活血通絡(luò)、祛瘀生新；言語不利甚者加菖蒲9g，遠志12g化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓12g，澤瀉12g，薏仁12g，防已12g等淡滲利濕。2.中臟腑（有意識障礙）此型多較重，一般梗死面積較大或部位不好，如腦干、小腦等，多伴有腦水腫，可配合脫水、降顱壓治療。(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：淸熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減。羚羊角粉（沖服）0。6g，石決明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黃9g，石菖蒲9g，郁金12g，遠志9g。如大便數(shù)日不行，可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱。痰蒙淸竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏9g，茯苓9g，陳皮9g，膽南星9g，石菖蒲9g，遠志9g，丹參9g，竹茹6g，枳實9g。如痰聲漉漉，舌苔厚膩者加蘇子15g，全瓜蔞30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元氣敗脫證昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。方藥：參附湯。生曬參另煎兌服15克，附子先煎半小時9克。汗出不止：炙黃芪30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30克；冷汗肢厥：合用四逆湯回陽救逆。四.外治方法針灸治療1．應(yīng)用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3．針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。五.其他治療推拿治療：依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。設(shè)備:毫針,艾條,火罐,電針等.六.難點分析腦梗死治療難點如下：1、嚴格的時間窗和可能導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應(yīng)用，不能溶栓的腦梗死早期患者采用的西醫(yī)治療方法較單一，中醫(yī)治療方法雖在我國應(yīng)用廣泛但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等；3、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；4、對中風(fēng)后認知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本?？茢M提出如下解決措施和思路：1、以提高腦梗死臨床療效，降低病死率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)為目標，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率，組織?？茀f(xié)作組開展中藥早期干預(yù)對腦梗死患者預(yù)后影響的臨床結(jié)局評價研究，為形成臨床實踐指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；七.療效評價(一)評價標準1．中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風(fēng)病辨證診斷標準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2．疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價別殘程度。3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量陡(MMSE)評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。(二)評價方法可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進行評價。1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標準》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。2．入院15~20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標準》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。我們采用中藥治療，主要應(yīng)用于急性期腦梗死的治療.治療后神經(jīng)功能評分較常規(guī)內(nèi)科治療有明顯改善.神經(jīng)功能改善率提高5.2%六.優(yōu)化方案:通過辨證論治在中醫(yī)主證基礎(chǔ)上注意相關(guān)變證及兼加癥的藥物調(diào)整,完善即定處方的靈活性及適應(yīng)性,借此以便提高治療效果.沭陽縣中醫(yī)院腦病科中醫(yī)優(yōu)勢病種－中風(fēng)病中醫(yī)優(yōu)化方案(2010)疾病名稱（BNG080）中醫(yī)：中風(fēng)病西醫(yī)：腦梗死急性期該病種完整的診療方案一.診斷標準一、概述：腦梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或躲I有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3．后遺癥期：發(fā)病6個月以后。(三)病類診斷1．中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。2．中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。二.中醫(yī)分型1．中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。(5)氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。2．中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(2)痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。三、治法方藥[中醫(yī)治療]（一）中醫(yī)辨證施治1.中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12g，鉤藤12g（后下），石決明15g（先煎），黃芩9g，梔子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服），夏枯草12g以淸熄風(fēng)陽；也可應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。如伴煩躁失眠，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦等肝陰虛者加干地黃12g，麥冬12g，五味子12g，生龍骨20g，減梔子、黃芩。如偏癱較重者可加木瓜12g，地龍12g，雞血藤12g，桑枝12g等通經(jīng)活絡(luò)之品。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

治法：熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)方藥：自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克，天麻20g，鉤藤（后下）30g，懷牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蠶20g，陳皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，膽星9g，生甘草6克?；蛘娣桨淄枳蛹訙p。如年老體衰者，加炙黃芪15g益氣扶正；舌苔黃膩或痰多色黃者，加全瓜蔞15克，浙貝12克，竹瀝12g，天竺黃6克以淸化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加紅花12g，當(dāng)歸20g以活血通絡(luò)。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑。

方藥：方選《驗方》星蔞承氣湯加減。膽南星9g，全瓜蔞30g，生大黃9g，芒硝（沖服）9g。如藥后大便通暢，則腑氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不可過量，以免傷正。腑氣通后應(yīng)改用清化痰熱、活血通絡(luò)藥膽南星9g，全瓜蔞30g，丹參12g，雞血藤15g，赤芍12g；如頭暈重者，可加鉤藤（后下）15g,菊花12g，以清利頭目；如舌質(zhì)紅而煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛，可選加鮮生地12g，沙參12g，玄參12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋陰安神之品。(4)陰虛風(fēng)動證:眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。治法：滋陰息風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減:生龍骨先煎30g生牡蠣先煎30g代赭石先煎15g龜板先煎30g白芍12g玄參9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陳9g麥芽9g川芎9g如大便秘結(jié)，可加麻子仁20g，杏仁10g；如心煩意亂，躁動不安者可加炒棗仁30g。（5）氣虛血瘀證：癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。

治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯加減。炙黃芪30g，當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,紅花12g，地龍15g。如半身不遂較重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等藥加強活血通絡(luò)、祛瘀生新；言語不利甚者加菖蒲9g，遠志12g化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓12g，澤瀉12g，薏仁12g，防已12g等淡滲利濕；如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)12g，山藥12g以健脾。如見肢體痙攣，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝緩急。2.中臟腑（有意識障礙）此型多較重，一般梗死面積較大或部位不好，如腦干、小腦等，多伴有腦水腫，可配合脫水、降顱壓治療。(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：淸熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減。羚羊角粉（沖服）0。6g，石決明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黃9g，石菖蒲9g，郁金12g，遠志9g。如大便數(shù)日不行，可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱；痰多者加膽星9g，鮮竹瀝20g，桑白皮30g淸熱化痰。痰蒙淸竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏9g，茯苓9g，陳皮9g，膽南星9g，石菖蒲9g，遠志9g，丹參9g，竹茹6g，枳實9g。如痰聲漉漉，舌苔厚膩者加蘇子15g，全瓜蔞30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元氣敗脫證昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。方藥：參附湯。生曬參另煎兌服15克，附子先煎半小時9克。汗出不止：炙黃芪30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30克；冷汗肢厥：合用四逆湯回陽救逆。四.外治方法針灸治療1．應(yīng)用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3．針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。附:(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(具體內(nèi)容參照指南原文)五.其他方法推拿治療：依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。設(shè)備:毫針,艾條,火罐,電針等.六.難點分析.腦梗死治療難點如下：1、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等；2、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；3、對中風(fēng)后認知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本專科擬提出如下解決措施和思路：1、針對中風(fēng)恢復(fù)期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)方案的研究，規(guī)范操作規(guī)程，建立可推廣的中醫(yī)綜合康復(fù)方案，組織?？茀f(xié)作組進行臨床驗證，客觀評價其療效，提高中醫(yī)康復(fù)方案的可重復(fù)性及臨床可操作性，以減少偏癱痙攣的發(fā)生或改善偏癱痙攣狀態(tài)，降低病殘程度；七.療效評價(一)評價標準1．中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風(fēng)病辨證診斷標準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2．疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價別殘程度。3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量陡(MMSE)評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。(二)評價方法可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進行評價。1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標準》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。2．入院15~20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標準》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。我們采用中藥結(jié)合針灸治療中風(fēng)急性期與2010年治療方案下療效比較有顯著差異.神經(jīng)功能改善率提高1.9%八.優(yōu)化方案:進一步通過辨證論治在中醫(yī)主證基礎(chǔ)上注意相關(guān)變證及兼加癥的藥物調(diào)整,完善即定處方的靈活性及適應(yīng)性,并應(yīng)用開竅醒神針法等,以便提高治療效果.沭陽縣中醫(yī)院腦病科中醫(yī)優(yōu)勢病種－中風(fēng)病中醫(yī)優(yōu)化方案(2011)疾病名稱（BNG080）中醫(yī)：中風(fēng)病西醫(yī)：腦梗死急性期該病種完整的診療方案一.診斷標準一、概述：腦梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或躲I有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3．后遺癥期：發(fā)病6個月以后。(三)病類診斷1．中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。2．中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。二.中醫(yī)分型1．中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。(5)氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。2．中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(2)痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。三、治法方藥[中醫(yī)治療]（一）中醫(yī)辨證施治1.中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12g，鉤藤12g（后下），石決明15g（先煎），黃芩9g，梔子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服），夏枯草12g以淸熄風(fēng)陽；也可應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。如伴煩躁失眠，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦等肝陰虛者加干地黃12g，麥冬12g，五味子12g，生龍骨20g，減梔子、黃芩。如偏癱較重者可加木瓜12g，地龍12g，雞血藤12g，桑枝12g等通經(jīng)活絡(luò)之品；如舌質(zhì)暗紅、脈澀等有血瘀證時減黃芩、梔子加丹參12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；語言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，遠志9g開音利竅。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

治法：熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)方藥：自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克，天麻20g，鉤藤（后下）30g，懷牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蠶20g，陳皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，膽星9g，生甘草6克?；蛘娣桨淄枳蛹訙p。如年老體衰者，加炙黃芪15g益氣扶正；舌苔黃膩或痰多色黃者，加全瓜蔞15克，浙貝12克，竹瀝12g，天竺黃6克以淸化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加紅花12g，當(dāng)歸20g以活血通絡(luò)。如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12g，夏枯草9g以清利頭目。(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑。

方藥：方選《驗方》星蔞承氣湯加減。膽南星9g，全瓜蔞30g，生大黃9g，芒硝（沖服）9g。如藥后大便通暢，則腑氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不可過量，以免傷正。腑氣通后應(yīng)改用清化痰熱、活血通絡(luò)藥膽南星9g，全瓜蔞30g，丹參12g，雞血藤15g，赤芍12g；如頭暈重者，可加鉤藤（后下）15g,菊花12g，以清利頭目；如舌質(zhì)紅而煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛，可選加鮮生地12g，沙參12g，玄參12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋陰安神之品，但不宜過多，否則有礙于滌除痰熱。(4)陰虛風(fēng)動證:眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。治法：滋陰息風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減:生龍骨先煎30g生牡蠣先煎30g代赭石先煎15g龜板先煎30g白芍12g玄參9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陳9g麥芽9g川芎9g如大便秘結(jié)，可加麻子仁20g，杏仁10g；如心煩意亂，躁動不安者可加炒棗仁30g；本證可有虛熱表現(xiàn)，但多以輕散為主，不可過用苦寒之品。（5）氣虛血瘀證：癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。

治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯加減。炙黃芪30g，當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,紅花12g，地龍15g。如半身不遂較重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等藥加強活血通絡(luò)、祛瘀生新；言語不利甚者加菖蒲9g，遠志12g化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓12g，澤瀉12g，薏仁12g，防已12g等淡滲利濕；如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)12g，山藥12g以健脾。如見肢體痙攣，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝緩急；如舌有瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫加全蝎3g，水蛭3g，雞血藤15g以破血通絡(luò)。2.中臟腑（有意識障礙）此型多較重，一般梗死面積較大或部位不好，如腦干、小腦等，多伴有腦水腫，可配合脫水、降顱壓治療。(1)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：淸熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減。羚羊角粉（沖服）0。6g，石決明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黃9g，石菖蒲9g，郁金12g，遠志9g。如大便數(shù)日不行，可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱；痰多者加膽星9g，鮮竹瀝20g，桑白皮30g淸熱化痰。痰蒙淸竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏9g，茯苓9g，陳皮9g，膽南星9g，石菖蒲9g，遠志9g，丹參9g，竹茹6g，枳實9g。如痰聲漉漉，舌苔厚膩者加蘇子15g，全瓜蔞30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元氣敗脫證昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。方藥：參附湯。生曬參另煎兌服15克，附子先煎半小時9克。汗出不止：炙黃芪30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30克；冷汗肢厥：合用四逆湯回陽救逆。四.外治方法針灸治療1．應(yīng)用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3．針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，劃醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪：風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐圈、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀者，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動者。加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。操作：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5—1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45。角，進針1—1．5寸，使針尖刺到三胡交穴，用提插補法，使下肢抽動3次。刺極泉時，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺l—1．5寸，用提插瀉法，以患者上肢抽動