多中心協(xié)作爭(zhēng)論定義在同一的組織和領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行同一爭(zhēng)論方案,為著共同的目標(biāo),于相對(duì)短的時(shí)間內(nèi),力求獲得滿足爭(zhēng)論結(jié)果的一種形式;它即可抑制個(gè)體化爭(zhēng)論生疏上可能產(chǎn)生的偏差,也可能抑制個(gè)別爭(zhēng)論結(jié)果代表的局限性;必要性及其特點(diǎn)：鑒于多中心、多學(xué)科對(duì)同一問題的廣泛協(xié)作爭(zhēng)論,能夠充分發(fā)揮學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì),促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展,實(shí)屬必要;具體特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：1、能在相對(duì)短時(shí)間內(nèi),供給足夠爭(zhēng)論對(duì)象;2、爭(zhēng)論的結(jié)果具有較為廣泛的代表性;3、能充分發(fā)揮學(xué)術(shù)力氣的優(yōu)勢(shì);組織密組織和科學(xué)的治理是格外重要的;在組織確立協(xié)作單位時(shí),必需抓住三個(gè)根本要素：1、在健全組織領(lǐng)導(dǎo)下,參與協(xié)作的單位,要具備條件保證能收集到高質(zhì)量的、可比性好的爭(zhēng)論資料；2并對(duì)爭(zhēng)論工作供給所需要的完整資料；3、協(xié)作中心應(yīng)具有較高的學(xué)術(shù)水平,對(duì)答復(fù)主要爭(zhēng)論問題的資料,能夠進(jìn)展嚴(yán)格的審查以保證所獲資料的真實(shí)性多中心爭(zhēng)論質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn):1、爭(zhēng)論課題答復(fù)的問題, 是否很重要;2、對(duì)爭(zhēng)論問題的答復(fù),是否具有多、快、好的特點(diǎn);“多”——爭(zhēng)論病例多；“快”——完成任務(wù)快；“好”——爭(zhēng)論質(zhì)量高;3、爭(zhēng)論的可行性是否良好;急性心梗的危急因素和預(yù)后因素之間的差異危急因素 預(yù)后因素年齡 年齡男性 女性吸煙 吸煙高血壓 低血壓高脂血癥 梗死部位糖尿病 充血性心力衰竭缺乏熬煉 室性心律紊亂常用臨床科研設(shè)計(jì)方案我國(guó)的科技論文和興盛國(guó)家的差距主要表現(xiàn)在以下方面:1.2.論文質(zhì)量有待提高常用臨床科研設(shè)計(jì)方案在開展臨床科研活動(dòng)中,能否合理選擇科學(xué)正確的設(shè)計(jì)方案是影響臨床科研成敗的關(guān)鍵所在;因此,我們必需學(xué)習(xí)、把握和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法,選擇合理的爭(zhēng)論設(shè)確保能夠高質(zhì)量地完成臨床科研工作具有重要意義;常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案有以下幾種：RCT前瞻性爭(zhēng)論: 穿插比照試驗(yàn) 一級(jí)設(shè)計(jì)方案前-后比照爭(zhēng)論隊(duì)列爭(zhēng)論 二級(jí)設(shè)計(jì)方案回憶性爭(zhēng)論： 病例比照爭(zhēng)論描述性爭(zhēng)論： 橫斷面爭(zhēng)論 三級(jí)設(shè)計(jì)方案病例分析表達(dá)性爭(zhēng)論 病例報(bào)告 專家評(píng)述一、隨機(jī)比照試驗(yàn)一概述controltrial,RCT的方法分為試驗(yàn)組與比照組,然后試驗(yàn)組賜予欲評(píng)價(jià)的措施,比照組不賜予欲評(píng)價(jià)的措施,果進(jìn)展測(cè)量和評(píng)價(jià)的一種試驗(yàn)設(shè)計(jì);隨機(jī)比照試驗(yàn)既是一種臨床爭(zhēng)論的最正確方法,也是評(píng)判一項(xiàng)臨床爭(zhēng)論質(zhì)量好壞的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也是近幾十年降落床爭(zhēng)論的重要進(jìn)展之一;隨機(jī)比照50在臨床科研方法的進(jìn)展過程中,承受過各種有比照性的爭(zhēng)論,例如歷史比照、非隨機(jī)化比照全都,因而就不行避開地受到多種偏倚因素的干擾,易導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論;而RCT的精華就在加符合客觀實(shí)際,獲得的爭(zhēng)論結(jié)論具有良好的真實(shí)性,使有益、可信的防治措施引用于臨床實(shí)踐,能真正為病人帶來好處,而不致對(duì)患者造成危害;二試驗(yàn)設(shè)計(jì)按事先規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)、排解標(biāo)準(zhǔn),選擇合格的爭(zhēng)論對(duì)象,將爭(zhēng)論對(duì)象依據(jù)隨機(jī)化的方法分為試驗(yàn)組又稱干預(yù)組和比照組,然后分別賜予兩組不同的處理措施,在全都的條件和環(huán)境下,同步觀看試驗(yàn)效應(yīng),并用客觀的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)展科學(xué)的衡量和評(píng)價(jià),并比較兩組療效的差異;2、資料整理模式及效果評(píng)價(jià)結(jié) 果＋－合計(jì)試驗(yàn)組aba+b比照組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d求相對(duì)危急比〔a/a＋b〕/〔c/c＋d〕, 求X2觀看結(jié)果的指向 前瞻性3、RCT爭(zhēng)論目的確實(shí)立爭(zhēng)論對(duì)象的選擇臨床試驗(yàn)選擇的爭(zhēng)論對(duì)象依據(jù)不同的爭(zhēng)論目的而不同：①某種藥物或療法的療效評(píng)價(jià)：爭(zhēng)論對(duì)象應(yīng)是患有某種疾病的病人；②疫苗的效果評(píng)價(jià)：爭(zhēng)論對(duì)象應(yīng)是易感的安康人群；3生;5blinddesign盲法設(shè)計(jì)的目的是為了避開來自受試者及爭(zhēng)論者任何一方產(chǎn)生的觀看偏倚;觀看內(nèi)容在盲法試驗(yàn)時(shí),比照組使用的藥物或勸慰劑,應(yīng)與試驗(yàn)藥物在劑型、外觀、劑量、用法與療程上保持全都;在試驗(yàn)中假設(shè)消滅了藥物不良反響,應(yīng)規(guī)定是否減低劑量或停藥的明確指證;②觀測(cè)指標(biāo)：應(yīng)盡量選用計(jì)量指標(biāo),與終點(diǎn)指標(biāo)全都,要明確無(wú)誤如痊愈、死亡、病殘、有效、無(wú)效等;為避開測(cè)量性偏倚,兩組在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面要全都,對(duì)兩組的訪視應(yīng)同樣重視,在詢問病癥、體征檢查及試驗(yàn)室檢查方面要同等對(duì)待;果,規(guī)定試驗(yàn)的觀看期限;通常不宜過長(zhǎng)、過短,過長(zhǎng)可能會(huì)造成人力與物力的鋪張,而且受非爭(zhēng)論因素干擾的概率有增大的風(fēng)險(xiǎn)；過短對(duì)有價(jià)值的試驗(yàn)治療,可能得到假陰性的結(jié)論;的治療試驗(yàn)狀況而定;每一受試者遵從治療方案而承受干預(yù)的程度,稱為受試者的依從性;為保證獲得良好的試驗(yàn)效果及到達(dá)爭(zhēng)論的目的,試驗(yàn)設(shè)計(jì)中要實(shí)行措施,確保爭(zhēng)論的參與人員和被爭(zhēng)論對(duì)象具有對(duì)試驗(yàn)措施的良好依從性;3、常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法法;取舍;真實(shí)的資料是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的物質(zhì)根底,更打算著爭(zhēng)論結(jié)果的真實(shí)性;RCT通常轉(zhuǎn)化為率;假設(shè)是兩組間率的比較,則將資料整理成四格表形式見表一,承受四格表χ2檢驗(yàn)或四格表χ2χ2驗(yàn),但行×列表資料χ2組中至少有兩個(gè)組彼此之間有差異;假設(shè)要進(jìn)一步分析每組間的差異,還要把行×列表進(jìn)展分割,使之成為非獨(dú)立的四格表,再進(jìn)展兩兩比較的χ2RCT時(shí),常不只滿足于總體有差異的結(jié)論,往往需要知道兩兩之間到底有無(wú)差異;計(jì)量資料是指對(duì)某一個(gè)爭(zhēng)論對(duì)象用定量的方法測(cè)定某項(xiàng)指標(biāo)所得到的資料,一般均有t比較常用方差分析及q檢驗(yàn);固然,假設(shè)資料不呈正態(tài)分布或方差不齊時(shí),也可用秩和檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)法;AABRCTRidit生存資料生存資料可選擇生存率準(zhǔn)時(shí)序檢驗(yàn)等;假設(shè)療效的發(fā)生與某種因素有關(guān),如療效與藥物的劑量、療效與療程的長(zhǎng)短,療效與患者年齡的大小等有關(guān),對(duì)這狀況作分析時(shí),可承受線性相關(guān)分析;假設(shè)療效與多種因素有關(guān),如患者的病情、病程、藥物的劑量、療程、有無(wú)合并癥等,可作多因素分析;三、適用范圍1.RCT的效果,從而為正確的選擇治療決策供給科學(xué)依據(jù);應(yīng)用的前提是目前不能確定療法比舊藥鈣拮抗劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑與舊的抗高血壓藥利尿劑或β比較的臨床試驗(yàn)病;RCT疾病可能有益,但還不能確定這種療法確實(shí)有效,以及對(duì)患者的預(yù)后影響如何;這就需要進(jìn)展RCT;RCT經(jīng)RCTRCT尾炎手術(shù)治療；青霉素治療細(xì)菌性感染等；③某些少見病也無(wú)法進(jìn)展RCT,由于病例來源有限,不能積存足夠數(shù)量的患者；④不少致死性急性疾病也不宜作RCT;,RCT特例,是群體爭(zhēng)論方法中的一種科學(xué)性很強(qiáng)的試驗(yàn)性爭(zhēng)論;3.從試驗(yàn)中證明白某一因素對(duì)人體有害的話,就不能允許將該因素做人體致病效應(yīng)的隨機(jī)比照試驗(yàn);1、優(yōu)點(diǎn)由于承受了隨機(jī)分組和同期比照,可以避開與時(shí)間變化有關(guān)的很多偏倚,可以消退、把握或平衡很多或未知的偏倚;在有確定樣本量的根底上,隨機(jī)安排樣本,特別是在某些狀況下,將樣本分層之后再隨機(jī)安排,就能作到兩組或多組間重要爭(zhēng)論基線狀況的相對(duì)全都性,保證了試驗(yàn)組與比照組的可比性,從而使?fàn)幷摻Y(jié)果有確定的真實(shí)性;爭(zhēng)論設(shè)計(jì)中應(yīng)用盲法觀看和分析方法,有利于臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,試驗(yàn)結(jié)果的比較能夠客觀和真實(shí);特別是設(shè)計(jì)嚴(yán)格完善的大型多中心隨機(jī)比照試驗(yàn),其結(jié)論的真實(shí)性包括內(nèi)在真實(shí)internalvalidityexternalvalidity,都將是有保障和牢靠的;RCT2、缺點(diǎn)：病例的選擇有時(shí)會(huì)有確定局限性,不能代表某些疾病的全體;因此,對(duì)于整個(gè)疾病的規(guī)律而言,其代表性及外在的真實(shí)性有局限性;勸慰劑使用不當(dāng),或爭(zhēng)論某種有害致病危急因子假設(shè)主動(dòng)暴露于人體,則會(huì)違反醫(yī)德的原則;但總的來說,RCT的優(yōu)點(diǎn)是主要的,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它的某些缺陷,也正是如此,才被譽(yù)為臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)金方案;其對(duì)提高臨床醫(yī)學(xué)治療水平和科研水平的作用是無(wú)法估量的留意事項(xiàng)、試驗(yàn)組與比照組執(zhí)行觀看的同步性、試驗(yàn)觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性3、試驗(yàn)期限的全都性4、試驗(yàn)期間確實(shí)定要適宜試驗(yàn)觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性需要留意四個(gè)問題：統(tǒng)一觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)觀看者與爭(zhēng)論者的科學(xué)態(tài)度,排解任何有意無(wú)意的傾向性設(shè)計(jì)推斷標(biāo)準(zhǔn)與觀看指標(biāo)時(shí)要留意其客觀性、可重復(fù)性及可操作性二、穿插試驗(yàn)一、概述臨床試驗(yàn)常用的RCT試驗(yàn)是選用兩組病例,使用兩種不同的處理措施,然后在兩betweenpatientscomparison而又不增加樣本數(shù)量,可對(duì)同一患者分別使用兩種或兩種以上的處理措施,除了有患者間的intersectioncontrol穿插試驗(yàn)cross-overdesign,COD,是RCT的一種特別類型,是將合格的爭(zhēng)論對(duì)A,B其次階段兩組交替,B組為試驗(yàn)組,A組為比照組,兩個(gè)階段之間要間隔一個(gè)洗脫期,最終將結(jié)果進(jìn)展比照分析;穿插試驗(yàn)由于是在同一個(gè)體內(nèi)進(jìn)展兩種藥物的效果比較,所以簡(jiǎn)潔保持全都性,消退個(gè)體差異,而且一個(gè)受試者被用兩次,病例數(shù)量也不需過多,即“一人頂倆”;可是或?qū)е乱缽男韵陆?甚至失訪,均可能發(fā)生;二、試驗(yàn)設(shè)計(jì)1、穿插試驗(yàn)的設(shè)計(jì)模式穿插試驗(yàn)設(shè)計(jì)依據(jù)打算受試者進(jìn)入試驗(yàn)組或比照組的先后挨次的方法,分為兩種類型,一種是承受隨機(jī)的方法對(duì)受試者入組的先后挨次進(jìn)展安排,稱為隨機(jī)穿插試驗(yàn)；另一種由爭(zhēng)論者安排非隨機(jī),稱為非隨機(jī)穿插試驗(yàn);前者可削減人為的偏倚以及藥物的挨次效應(yīng);但是,不管分組方法如何,每組病例都必需承受兩種不同的治療措施,甲組先執(zhí)行方案A,乙組先執(zhí)行方案B,兩組同期進(jìn)展,然后交換進(jìn)展觀看各個(gè)時(shí)期的效果;爭(zhēng)論中即保證了有組間比照,同時(shí)又有自身比照;2、穿插試驗(yàn)的主要內(nèi)容和留意事項(xiàng)RCT試驗(yàn)的內(nèi)容和步驟都適用于穿插試驗(yàn),即制訂嚴(yán)格的診斷、納入和排解標(biāo)準(zhǔn),選擇合格RCT樣本含量照舊可用上述的計(jì)算公式計(jì)算,由于樣本節(jié)約了一半,計(jì)算所得的n應(yīng)減半,n/2;證兩階段試驗(yàn)結(jié)果的可比性,使結(jié)果真實(shí)牢靠;效應(yīng)完全消逝,然后再進(jìn)展其次階段的處理,否則第一階段的處理措施的效應(yīng)必定會(huì)對(duì)其次階段初期的效應(yīng)發(fā)生影響,另一方面也可避開患者的心理效應(yīng);洗脫期的長(zhǎng)短可依據(jù)不同的處理措施而定,要廣泛的查閱有關(guān)文獻(xiàn)或進(jìn)展預(yù)試驗(yàn)后確定;假設(shè)是藥物療效試驗(yàn),則需結(jié)合試驗(yàn)藥物的半衰期,一般來講至少需要5個(gè)半衰期的時(shí)間,藥物影響其次階段,誤認(rèn)為其次階段療效較好;結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析①分類資料的分析：由于一個(gè)受試者要先后承受兩種處理措施,所以雖然是一個(gè)受試者,卻2凡方案ABaABbABcABdt-檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)展比較;三、適用范圍穿插試驗(yàn)設(shè)計(jì)適用臨床治療性爭(zhēng)論,尤其適用于慢性疾病的治療效果的觀看,特別適合病癥或體征在病程中反復(fù)消滅的慢性病,如潰瘍病、支氣管哮喘或抗高血壓藥物的篩選等;臨床上主要用于對(duì)癥治療藥物效果的爭(zhēng)論,也可用于預(yù)防藥物的效果觀看;并非全部疾病都能進(jìn)展穿插試驗(yàn)爭(zhēng)論,某些疾病可能一生只發(fā)生一次,如敗血癥、大葉肺炎等,病人患病后,要想在同一病例身上使用兩治療方法的比照,明顯是不行能的;因而也限制了穿插試驗(yàn)的應(yīng)用范圍;四、主要優(yōu)缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)⑴每個(gè)受試者都先后承受兩種方案的處理,得到兩種結(jié)果,所需樣本量小,且有同期比照;⑵患者自身前后比較,可消退個(gè)體間的差異,增加兩組間的可比性;2.缺點(diǎn)⑴臨床上只能用于慢性復(fù)發(fā)性疾病的對(duì)癥治療的爭(zhēng)論,應(yīng)用范圍受限;⑵兩階段處理措施之間需要確定的洗脫期,過短則難以避開治療的重疊作用,過長(zhǎng)則使病人長(zhǎng)期得不到治療,影響病情如高血壓、糖尿病等;⑶試驗(yàn)觀看期限較長(zhǎng),患者失訪、退出、依從性降低等大事概率增加;⑷受試者在其次階段治療前的狀況很難完全與第一階段治療前的一樣;⑸假設(shè)受試者病情不復(fù)發(fā),如潰瘍病或哮喘,則其次階段開頭時(shí)間可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過洗脫期所需的時(shí)間,拖延了爭(zhēng)論周期;before-afterstudyRCT同一受試對(duì)象在應(yīng)用處理措施前后的觀看指標(biāo)進(jìn)展比照爭(zhēng)論;在試驗(yàn)過程中,病人不分組,而是將試驗(yàn)過程分為前后時(shí)期相等的兩個(gè)階段,第一階段,使用比照措施,其次階段,應(yīng)用試驗(yàn)性措施;試驗(yàn)完畢時(shí),將前后兩階段的觀看指標(biāo)進(jìn)展比照比較,進(jìn)而分析處理因素所產(chǎn)生性質(zhì)與藥物性能各不一樣,因此可以不間隔或?yàn)槠跀?shù)日的間隔洗脫期,完全依照藥物的性能和患者機(jī)體狀況而定,不行能有統(tǒng)一的時(shí)間間隔1、設(shè)計(jì)模式2、自身前-后比照爭(zhēng)論的留意事項(xiàng)相等;兩階段之間有洗脫期wash-outperiod,其時(shí)間的長(zhǎng)短或是否必要,應(yīng)依據(jù)處理措施的效應(yīng)與爭(zhēng)論的目的而定;假設(shè)是藥物療效試驗(yàn)則與穿插試驗(yàn)的洗脫期確定方法全都,洗脫期應(yīng)5結(jié)果分析①分類資料的分析：自身前-后比照分類資料的統(tǒng)計(jì)分析類似于穿插試驗(yàn),由于同一受試對(duì)χ2第一種措施及其次種措施均有效者為a,對(duì)兩種措施的處理均無(wú)效者為d,只有一種措施有bc;N;檢驗(yàn)方差分析或秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析;三、適用范圍前-后比照爭(zhēng)論多應(yīng)用于治療性爭(zhēng)論,比較兩種不同治療方案的效果;在前-后比照爭(zhēng)論中,通常有兩個(gè)時(shí)間相等的治療階段,在前一個(gè)階段內(nèi),可以使用一般治療措施備擇方案或勸慰劑,但不能不作處理而只作臨床觀看；在后一階段則應(yīng)使用的爭(zhēng)論措施主研方案,治療的時(shí)間應(yīng)與前一階段一樣,等待前、后兩個(gè)階段的試驗(yàn)完畢時(shí),才算完成了治療性試驗(yàn)的全過程;如受試者僅承受前、后兩個(gè)階段的一種治療,則作退出處理,不宜統(tǒng)計(jì)分析它的結(jié)果喘、高血壓等;僅有一種治療措施,觀看治療前后的效果,則不能稱為同病例前-后比照爭(zhēng)論,例如服降壓藥后,觀看治療前后血壓下降幅度,應(yīng)屬于描述性爭(zhēng)論,而不要誤認(rèn)為是同病例前-后比照爭(zhēng)論;四、主要優(yōu)缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)：⑴每個(gè)受試者在整個(gè)爭(zhēng)論過程中均有承受療法的時(shí)機(jī);⑵自身前-后比照可消退個(gè)體間的差異而不需要分層,標(biāo)本量小,統(tǒng)計(jì)效率較高;⑶同一受試對(duì)象先后承受兩種處理措施,可消退自愿者偏差,有較好的代表性;⑷診斷