室性心律失常的治療同濟(jì)醫(yī)院羅明1室性心律失常的治療同濟(jì)醫(yī)院羅明1心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身2心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：2急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題3急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療3長(zhǎng)期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為4長(zhǎng)期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療455

心臟性猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因6心臟性猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因62006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容

——流行病學(xué)

——發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病

——臨床表現(xiàn)

——一般評(píng)價(jià)：包括病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥

——室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療

——急性心律失常的處理

72006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝指南的內(nèi)容包括的主要內(nèi)容（續(xù)）

——與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等

——室性心律失常與心肌病

——心衰

——遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng)QT，短QT，Brugada

——心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂

——特殊人群的猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致8指南的內(nèi)容包括的主要內(nèi)容（續(xù)）8室性心律失常的分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)

——不合并器質(zhì)性心臟病

——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi)

——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，.一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速.

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

9室性心律失常的分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)9室速分類(lèi)根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類(lèi)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類(lèi)非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類(lèi)10室速分類(lèi)根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類(lèi)10室性心律失常的治療

藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置(ICD)消融外科和血管重建治療一般處理原則：

——心律失常病因和機(jī)制的理解

——可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評(píng)價(jià)

——心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估11室性心律失常的治療藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥抗心律失常藥物I類(lèi)藥物：Ia類(lèi)：動(dòng)作電位延長(zhǎng),心肌反應(yīng)性降低;

廣譜抗心律失常藥,但主要用于房撲,房顫Ib類(lèi)：動(dòng)作電位縮短,心肌反應(yīng)性恢復(fù);

主要用于室性心律失常Ic類(lèi)：強(qiáng)力Na-通道的阻滯作用;

適用于室性心律失常和室上性心律失常II類(lèi)藥物:抗交感神經(jīng)作用;

主要用于室性心律失常和交感N興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)II類(lèi)藥物：延長(zhǎng)整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程;

主要用于室性,室上性,交界性,和預(yù)激綜合癥的心律失常.廣譜,

安全,高效的抗心律失常藥IV類(lèi)藥物：拮抗Ca2-緩慢內(nèi)流;

主要用于室上性心律失常

12抗心律失常藥物I類(lèi)藥物：12藥物治療抗心律失常藥

——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)

——除β阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD的主要治療方法

——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療

——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用13藥物治療抗心律失常藥13藥物治療其他藥物

——許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常

——某些患者對(duì)這些藥物在常規(guī)劑量下延長(zhǎng)QT的作用特別敏感

——促心律失常作用更常見(jiàn)于過(guò)量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高14藥物治療其他藥物14抗心律失常藥物β－阻滯劑——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石15抗心律失常藥物β－阻滯劑15抗心律失常藥物胺碘酮：

——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗死或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死

——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲益,SCD–HeFT試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒(méi)有生存獲益

——胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇16抗心律失常藥物胺碘酮：16抗心律失常藥物索他洛爾

——有抑制室性心律失常的作用

——致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常

——沒(méi)有明顯的改善生存的作用17抗心律失常藥物索他洛爾17抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況

胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存改善胺碘酮，索他洛爾，可以減少I(mǎi)CD放電伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)的患者，β阻滯劑是一線(xiàn)治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾18抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況胺碘酮可以作為某些特殊情況抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD電擊的患者

——需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?/p>

——索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用

——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合β阻滯劑比索他洛爾更適于作為電風(fēng)暴一線(xiàn)治療

19抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD誤放電的患者

——β-阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑

——如果其他治療有禁忌、不能耐受或無(wú)效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率

——藥物治療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié)20抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。21無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：21無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)（如美西律）和Ic類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”22無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：

——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)或心室快速刺激終止

——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)23無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：23無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：

——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類(lèi)（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類(lèi)（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右

——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天

——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高24無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：24室性心律失常的治療目標(biāo)一級(jí)預(yù)防

有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史25室性心律失常的治療目標(biāo)一級(jí)預(yù)防25有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑已證實(shí)有效,轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可能有效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物26有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)26有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一27有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療28有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作29有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：29有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)30有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類(lèi)藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）31持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療：

——注意低血壓和促心律失常作用

——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā)

——胺碘酮在靜脈后可以口服

——胺碘酮在院外除顫無(wú)效的VF好于利多卡因

——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓

——與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效32持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可以大大超過(guò)無(wú)休止室速：持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)可有多種機(jī)制，可有間歇依賴(lài)現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療33無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速

建議：I類(lèi)急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建

IIa類(lèi)反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）

IIb類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）34無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速建議：I類(lèi)34持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類(lèi)藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類(lèi)美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用Ⅰc類(lèi)藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類(lèi)。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。35持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降35持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類(lèi)胺碘酮為主36持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多36

幾種器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的治療

急性冠脈綜合癥(ACS)心肌梗死致心功能不全擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病(AVRC)心力衰竭

37

幾種器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的治療

急性冠脈綜合癥(A急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS發(fā)生48小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS的VF發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI時(shí)使用β阻滯劑可預(yù)防VF的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD的風(fēng)險(xiǎn)降低37%38急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ES急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南無(wú)脈的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)：

——標(biāo)準(zhǔn)的ACLS方案開(kāi)始實(shí)施

——VF復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：

——ACS患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30秒）是將出現(xiàn)VF的可靠標(biāo)志

——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥。

——持續(xù)的、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理39急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ES急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因

——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時(shí)間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）

——多形性的，同時(shí)基線(xiàn)QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾

——多形性VT同時(shí)EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時(shí)間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推40急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ES既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)既往心肌梗死和室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟δ軤顟B(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，如果沒(méi)有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD是一級(jí)治療（A）41既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)41既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)）者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟δ軤顟B(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療可以減少SCD，作為一級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)藥物治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD可以有效減少SCD，降低死亡率（A）42既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)42既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全，LVEF30-35%或更低，NYHA分級(jí)I級(jí)，長(zhǎng)期口服適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，接受ICD治療是合理的（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，有癥狀但對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，索他洛爾治療可以減輕室速引起的癥狀（C）43既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)43既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)ICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒絕接受ICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長(zhǎng)期服用適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C）44既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)44既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ib類(lèi)既往心肌梗死伴左室功能不全，合并復(fù)發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，LVEF大于40％，導(dǎo)管消融或胺碘酮可以替代ICD改善癥狀（B）既往心梗伴左室功能不全，有ICD適應(yīng)癥的患者，如果不能安裝或拒絕ICD者，胺碘酮治療是合理的（C）III類(lèi)無(wú)癥狀非持續(xù)室性心律失?；颊卟唤ㄗh預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B）既往有心梗病史者不建議使用IC類(lèi)藥物（A）45既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ib類(lèi)45擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病的猝死約30％，其中一半為室性心律失常，另一半為心動(dòng)過(guò)緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等危險(xiǎn)分層比較困難，一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高電生理檢查的價(jià)值不高改善預(yù)后的藥物（β－阻滯劑，ACEI）也減少猝死胺碘酮可能減少死亡率，但資料不十分一致ICD用于一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－HeFT中相對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相似，但絕對(duì)死亡率更低46擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病的猝死約30％，其中一半為室性心律失擴(kuò)張型心肌病建議：I類(lèi)電生理檢查可以診斷束支折返性心動(dòng)過(guò)速和指導(dǎo)射頻消融。對(duì)左室功能明顯不全合并持續(xù)室速或室顫的擴(kuò)張型心肌病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。47擴(kuò)張型心肌病建議：I類(lèi)47擴(kuò)張型心肌病

IIa類(lèi)對(duì)左室功能明顯不全伴無(wú)法解釋的暈厥的擴(kuò)張型心肌病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD有益。對(duì)左室功能正?；蚪咏５臄U(kuò)張型心肌病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以有效終止室速。

IIb類(lèi)：對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并持續(xù)性室速或室顫，可以考慮應(yīng)用胺碘酮。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅠ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)張型心肌病患者，可以考慮ICD。48擴(kuò)張型心肌病IIa類(lèi)48肥厚型心肌病年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1％，因此危險(xiǎn)分層較困難，來(lái)自一些觀察性文獻(xiàn)有家族史者認(rèn)為是高危的電生理檢查的意義有爭(zhēng)論，誘發(fā)的室速常是多形的沒(méi)有ICD的試驗(yàn)，但是臨床在用于二級(jí)預(yù)防。49肥厚型心肌病年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1％，因此危險(xiǎn)分層較困肥厚型心肌病建議：I類(lèi)對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。

IIa類(lèi)對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮也可以有效治療。

IIb類(lèi)對(duì)HCM患者電生理檢查可用于猝死危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，ICD不可行時(shí)，可以考慮胺碘酮一級(jí)預(yù)防猝死。50肥厚型心肌病建議：I類(lèi)50致心律失常性右室心肌病建議：I類(lèi)對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD預(yù)防猝死。

IIa類(lèi)對(duì)病變廣泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以預(yù)防猝死。對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的ARVC患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮或索他洛爾可以有效治療。ARVC患者盡管應(yīng)用抗心律失常治療仍反復(fù)發(fā)生室速，射頻消融可以作為常規(guī)治療之外的選擇。

IIb類(lèi)對(duì)ARVC患者電生理檢查對(duì)猝死危險(xiǎn)評(píng)估可能有用。51致心律失常性右室心肌病建議：I類(lèi)51急性心衰除病因及一般處理外，抗心律失常藥物應(yīng)該使用