醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容（一）控制途徑質(zhì)檢科、各科室、按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常檢查、每月匯總、日常監(jiān)督、病（歷）案專項(xiàng)檢查四個(gè)途徑開展醫(yī)療質(zhì)量管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)，不斷強(qiáng)化醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。（二）檢查內(nèi)容臨床科室檢查內(nèi)容分為10個(gè)大項(xiàng)，包括：1、門診病歷質(zhì)量2、住院病歷質(zhì)量3、處方質(zhì)量4、醫(yī)療質(zhì)量管理5、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制6、醫(yī)療核心制度執(zhí)行7、“三基”考核8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研9、護(hù)理質(zhì)量10、院內(nèi)感染管理。醫(yī)技科室檢查10個(gè)大項(xiàng)，包括：1、科室工作制度執(zhí)行2、設(shè)備管理與維修3、危急值報(bào)告與管理4、技術(shù)操作規(guī)程5、相關(guān)核心制度執(zhí)行6、質(zhì)量管理（室間質(zhì)控）7、醫(yī)院感染管理8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研9、“三基”考核10、業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量。（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容重點(diǎn)檢查：1、醫(yī)療規(guī)范、法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，常規(guī)執(zhí)行情況；檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)落實(shí)情況。3、診斷、評(píng)估、檢查、用藥、手術(shù)、告知等方面存在的質(zhì)量問(wèn)題。4、其他醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。（四）專項(xiàng)活動(dòng)檢查根據(jù)省、市、縣衛(wèi)生主管部門部署開展的各種活動(dòng)安排、某些單項(xiàng)質(zhì)量（如抗生素合理使用等）檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，認(rèn)真自查整改，及時(shí)做好迎接上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門驗(yàn)收。（五）病（歷）案專審：一是深入科室，隨機(jī)抽查方式，對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對(duì)交到病案室的出院病歷，在歸檔前，對(duì)其質(zhì)量抽查評(píng)價(jià)。二、責(zé)任部門及工作要求（一）質(zhì)檢科負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查；院感辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一安排。（二）日常監(jiān)督檢查?？剖屹|(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項(xiàng)。要求每個(gè)科室每周至少查1次，每月至少4次，每季度至少12次。質(zhì)檢科不定期抽查科室質(zhì)量管理，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。（三）病（歷）案專審。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。三、檢查資料管理（一）季度檢查。質(zhì)檢科、護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。其評(píng)分成績(jī)匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。（二）日常檢查。由各職能部門對(duì)其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。（三）各種專項(xiàng)活動(dòng)資料，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容歸屬收集、總結(jié)和存檔保存。（四）病案專審資料，由質(zhì)檢科匯總、存檔保存。四、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績(jī)匯總時(shí)評(píng)分計(jì)算（一）門診病歷，每份按滿分100分，評(píng)分80分為合格，合格率90%以上科室的得分給滿分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣減1分。（二）科室運(yùn)行病歷及病案，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。（三）門診處方，合格率９５％以上科室的分給滿分，每降低１個(gè)百分點(diǎn)，扣減３分。（四）醫(yī)技科室按照評(píng)審細(xì)則及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求計(jì)分。五、持續(xù)改進(jìn)與獎(jiǎng)懲（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績(jī)和問(wèn)題，提出改進(jìn)建議?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，限時(shí)完成整改。整改情況要在一周內(nèi)書面上報(bào)相關(guān)部門，各相關(guān)部門隨時(shí)督導(dǎo)科室整改工作。（二）各職能部門在一個(gè)檢查周期結(jié)束時(shí)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定提出獎(jiǎng)罰意見，院質(zhì)量管理委