繼發(fā)性高血壓診斷思路--從簡(jiǎn)單檢查開(kāi)始王毅2012-7-12溫州市人民醫(yī)院繼發(fā)性高血壓診斷思路--從簡(jiǎn)單檢查開(kāi)始王毅溫州市人民高血壓患者的評(píng)估明確高血壓水平查找其他危險(xiǎn)因素鑒別高血壓原因靶器官損害、伴隨疾病或臨床情況評(píng)估總體心血管病危險(xiǎn)高血壓患者的評(píng)估明確高血壓水平查找其他危險(xiǎn)因素鑒別高血壓原因繼發(fā)性高血壓（SH）定義：

指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓患病率：

以往文獻(xiàn)估計(jì)在高血壓人群中約占5%-10%，據(jù)目前的資料推測(cè)，約占20%-30%臨床意義：

診斷原發(fā)性高血壓需除SH

如能祛除病因，可治愈

明確病因，藥物治療有的放矢

如不能及時(shí)治療，致死率和致殘率高繼發(fā)性高血壓（SH）定義：血管病變內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病藥源性的高血壓高血壓是許多疾病、病理生理過(guò)程的共同表現(xiàn)不同個(gè)體、家系和人群，高血壓的發(fā)病機(jī)制可能不同同一個(gè)高血壓個(gè)體可能同時(shí)并存有多個(gè)不同的升壓機(jī)制繼發(fā)性高血壓原因腎臟疾病高血壓高血壓是許多疾病、病理生理過(guò)程的共同表現(xiàn)繼發(fā)性高血壓原Etiologyof7805in-patientswithhypertensioninPeople`sHospitalofXinjiangfrom1997.7—2008.7EHRHRVHPAPMCCSHyperthyHypothyOSASAddtoCaseNumber628211910430765512498627805Constituentratio(%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH:essentialhypertensionRH:renalhypertensionRVH:renovascularhypertensionPA:primaryaldosteronismPMC:phcchromocytomaCS:sushingsyndromeOSAS:obstructivesleepapneasyndrome05年Etiologyof7805in-patientswOSAS—多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)PA—AVS、病理腎性高血壓---腎臟活檢腎血管性高血壓—腎動(dòng)脈造影嗜鉻細(xì)胞瘤—影像+血尿兒茶酚胺、病理常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓及診斷金指標(biāo)OSAS—多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓及診斷金指標(biāo)初步排查專(zhuān)科檢查精確診斷確定治療方案繼發(fā)性高血壓的篩查策略對(duì)可疑患者進(jìn)行病史、體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室檢查中國(guó)高血壓防治指南2010.中化心血管病雜志，2011，39（7）：579初步排查專(zhuān)科檢查精確診斷確定治療方案繼發(fā)性高血壓的篩查策略對(duì)提示繼發(fā)性高血壓--病史要點(diǎn)家族史發(fā)病的時(shí)間血壓的水平高血壓的類(lèi)型、血壓升高的時(shí)間甘草制劑、類(lèi)固醇激素及避孕藥服用史夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色蒼白史

尿急、尿痛及血尿史貧血及浮腫史藥物治療反應(yīng)夜間睡眠狀況月經(jīng)/性功能發(fā)育史提示繼發(fā)性高血壓--病史要點(diǎn)家族史多汗、心悸、面色蒼白史男39歲,100Kg/172CM無(wú)明顯誘因陣發(fā)性胸悶5年,每次2-3分鐘,每日發(fā)作1-2次,有時(shí)夜間悶醒,坐起后緩解;發(fā)現(xiàn)高血壓5年,最高230/140mmHg;ECG示STV5,6,AVL壓低伴T(mén)波低平;UCG室壁普遍增厚每次值班,此患夜間胸悶,予硝甘吸氧后好轉(zhuǎn),心電圖也有動(dòng)態(tài)變化,診斷自發(fā)性AP一次發(fā)現(xiàn)紫紺,血?dú)釶O2=30mmHgCAG正常，PSG確診，BiPAP治療男39歲,100Kg/172CMCushing面容腹部異常多包（多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤）胸部及腹部動(dòng)脈雜音（主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄）股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（主動(dòng)脈縮窄）甲狀腺腫大伴動(dòng)脈雜音（甲亢）主動(dòng)脈瓣舒張期雜音伴舒張壓低（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）提示繼發(fā)性高血壓—體征Cushing面容提示繼發(fā)性高血壓—體征case男性，70歲，高血壓30年，胸悶氣短1周近5年來(lái)血壓明顯升高，160∽210/100∽130mmHg，服用四種降壓藥，包括利尿劑，血壓控制不理想1周來(lái)頭暈加重，近2天夜間不能平臥。心電圖：左室肥大伴勞損心超：左室壁增厚，左室舒張功能減退，LVEF62%case男性，70歲，高血壓30年，胸悶氣短1周重要體征：

上腹部聽(tīng)診可聞及收縮期雜音，雙下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，上肢動(dòng)脈血壓190-210/100-130mmHg，雙下肢動(dòng)脈血壓110-80/50-60mmHg重要體征：

上腹部聽(tīng)診可聞及收縮期雜音，雙下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)減術(shù)后即刻血壓：上肢130∽140/80∽90mmHg,下肢血壓120-140/70-80mmHg術(shù)后即刻血壓：上肢130∽140/80∽90mmHg,下目的是進(jìn)一步尋找SH的證據(jù)。目前的共識(shí)是由簡(jiǎn)單到復(fù)雜根據(jù)臨床線(xiàn)索依次進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐、血鉀、鈉血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積尿液分析心電圖推薦的檢查ABI雙腎、腎動(dòng)脈、腎上腺超聲

初篩繼發(fā)性高血壓--常用實(shí)驗(yàn)室檢查目的是進(jìn)一步尋找SH的證據(jù)。初篩繼發(fā)性高血壓--常用實(shí)驗(yàn)室檢紅細(xì)胞增多：原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、過(guò)量使用促紅細(xì)胞生成素；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征紅細(xì)胞減少：急進(jìn)型高血壓時(shí)微血管病性溶栓性貧血;慢性腎功能不全、終末期腎病白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：與血管疾病危險(xiǎn)性增加有關(guān)，見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎及妊高癥先兆子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤。血小板：計(jì)數(shù)一般是正常的，但在高血壓患者普遍存在血小板功能活化，在妊高癥、OSAS中更為明顯。與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的血常規(guī)異常紅細(xì)胞增多：原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、過(guò)量使用促紅細(xì)胞生成素；睡眠尿液的組成和性狀與腎臟關(guān)系密切：

尿液成分及其含量的改變受泌尿、生殖系統(tǒng)的影響外，與血液循環(huán)、內(nèi)分泌、消化、代謝、呼吸等系統(tǒng)的生理或病理變化有關(guān)。尿液分析主要包括尿液的常規(guī)、尿液中細(xì)胞與管型的特殊化學(xué)檢查等。與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的尿液分析異常持續(xù)性低比重尿蛋白尿尿紅細(xì)胞或隱血管型尿液的組成和性狀與腎臟關(guān)系密切：與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的尿液分析持續(xù)性低比重尿：常見(jiàn)于急慢性腎功能不全、特別是慢性腎盂腎炎所致的腎功能不全和尿崩癥等。蛋白尿：體位性蛋白尿：提示左腎靜脈受壓導(dǎo)致腎靜脈壓升高：腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿或混合性蛋白尿見(jiàn)于腎小球疾病如腎小球炎、狼瘡腎炎、糖尿病腎病等，或見(jiàn)于腎小管疾病如慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、重金屬中毒和應(yīng)用某些藥物等科引起腎小管重吸收功能減退、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤或感染、腎靜脈血栓形成、心功能不全、腎缺血等腎血循環(huán)因素也可引起蛋白尿。尿紅細(xì)胞或隱血：腎小球腎炎、尿路感染、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血、陣發(fā)性睡眠性血紅斑蛋白尿等疾病時(shí)也可出現(xiàn)尿隱血陽(yáng)性。管型：顆粒管型：腎小球疾病持續(xù)性低比重尿：常見(jiàn)于急慢性腎功能不全、特別是慢性腎盂腎炎所血漿腎素活性、醛固酮皮質(zhì)激素兒茶酚胺主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈CTA或MRA腎、腎上腺CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

繼發(fā)性高血壓進(jìn)一步檢查--（專(zhuān)業(yè)范疇）血漿腎素活性、醛固酮繼發(fā)性高血壓進(jìn)一步檢查--（專(zhuān)業(yè)范疇）483正常組輕度OSAS組

中度OSAS組

重度OSAS組項(xiàng)目N=154（31.9%）

N=112（23.2%）

N=108（22.4%）

N=109（22.6%）P值31.9%68.1%年齡46.16±8.8949.03±11.0350.65±10.9949.65±12.340.005BMI指數(shù)

27.18±2.9428.24±4.9928.28±3.7730.37±3.640.000腹圍

95.48±10.4198.12±10.81100.23±10.48103.64±14.110.000頸圍39.07±6.1541.35±11.4942.20±9.2342.45±7.310.034夜間打鼾,BMI>25，BP>140/90mmHg,n=483睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與EH483正常組輕度OSAS組中度OSAS組重度OSAS組新疆高血壓研究所1590例OSAS相關(guān)性高血壓分析新疆高血壓研究所1590例OSAS相關(guān)性高血壓分析最常見(jiàn)（>60%）常見(jiàn)（10-60%）少見(jiàn)（<10%）打鼾夜間憋氣夜間尿床白天嗜睡、疲乏無(wú)力性欲減退頻繁咳嗽睡覺(jué)后不解乏清晨口干失眠多夢(mèng)夜間呼吸停止頭痛胸痛肥胖夜間出汗夜間睡眠動(dòng)作異常咽炎久治不愈個(gè)性改變夜尿增多OSAS的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)（>60%）常見(jiàn)（10-60%）少見(jiàn)（<10%）打鼾夜醛固酮瘤50~60%，瘤體0.5~2cm,低鉀等生化改變明顯增生型原醛原發(fā)性醛固酮增多癥30~40%，雙側(cè)大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)樣增生，ALL敏感性增高，垂體分泌醛固酮刺激因子ASF單側(cè)腎上腺增生或原發(fā)性腎上腺增生1%，腎上腺CT檢查正?；騿蝹?cè)腎上腺增大生化改變與醛固酮瘤更相似糖皮質(zhì)激素抑制型不足1%，青少年起病，常染色體顯性遺傳，嵌合基因。18-羥及18-氧皮質(zhì)醇產(chǎn)生過(guò)多。腎上腺皮質(zhì)癌少見(jiàn)，除分泌大量醛固酮外，還分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。腫瘤體積大，多>4cm異位分泌醛固酮的腫瘤罕見(jiàn)，可發(fā)生于神內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤原發(fā)性醛固酮增多癥50~60%，瘤體0.5~2cm,低鉀等生化改變明顯增生約占高血壓的5%-15%1%，10%，20%中重度高血壓低血鉀、CO2CP降低、乏力、夜尿增多、腹脹，心律失常，心電圖改變，生理反射減弱腎上腺的腫瘤或增大低腎素和高醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)約占高血壓的5%-15%原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)新疆高血壓研究所對(duì)330例PA的臨床資料分析項(xiàng)目

參數(shù)性別（男女）195/135年齡（歲）47.57±8.84體重指數(shù)（Kg/m2）27.01±3.42病程（年）5(1天/30年)確診PA前服用抗高血壓藥物大于等于2種80.3%（265/330）入院收縮壓（mmHg）145.03±19.14入院舒張壓（mmHg）95.03±12.64最高收縮壓（mmHg）176.4±22.77最高舒張壓（mmHg）112.41±14.36血鉀<3.5mmol/L(%)37.27%(123/330)血鉀(mmol/L）3.67±0.43尿鉀（mmol/L）40.85(10.7~167.8)尿PH6(5~8)坐位腎素活性（ng/ml/h）0.34（0.001~2.15）坐位醛固酮（ng/dl）17.58（4.81~96.02）坐位PRA〈1ng/ml/h且坐位ALD〉12ng/dl79.09%（261/330）坐位ARR〉20（%）94.24%(311/330)

新疆高血壓研究所對(duì)330例PA的臨床資料分析定位方法：超薄層腎上腺掃描，三維增加+重建定性方法：腎素為主，腎素/醛固酮值（25，50）定位方法：超薄層腎上腺掃描，三維增加+重建2008年原醛診治指南2008年原醛診治指南腎小球腎炎慢性腎盂腎炎妊娠高血壓綜合征先天性腎臟病變(多囊腎)繼發(fā)性腎臟病變結(jié)締組織病糖尿病腎病腎淀粉樣變腎性高血壓的常見(jiàn)病因腎小球腎炎腎性高血壓的常見(jiàn)病因有慢性腎臟并的病史尿液改變：血尿、蛋白尿可有浮腫和貧血的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)腎功能不全腎性高血壓的特點(diǎn)高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史70%陽(yáng)性大多陰性高血壓病程先持續(xù)10年左右高血壓相對(duì)短，先腎病后高血壓卡托普利T高腎素性HBP有明顯反應(yīng)降壓反應(yīng)不明顯CVD并發(fā)癥多存在相對(duì)小尿液檢查輕度蛋白尿，極少紅細(xì)胞。降壓治療后蛋白尿可明顯減少中重度蛋白尿、紅細(xì)胞尿、單純降壓治療蛋白尿改變不明顯小管損傷尿酶排泄減少、溶菌酶增多，多尿，夜尿增多。尿剩量低相對(duì)較輕腎活檢葉間動(dòng)脈以上病變，小管重。小球輕小動(dòng)脈變少，小球重、小管輕腎動(dòng)脈造影腎小動(dòng)脈狹窄無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)有慢性腎臟并的病史腎性高血壓的特點(diǎn)高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎小于20歲或大于50歲吸煙者有彌漫動(dòng)脈粥樣硬化者

不明原因的氮質(zhì)血癥者對(duì)ACEI特別敏感者輕微低血鉀者舒張壓持續(xù)增高（105mmHg）見(jiàn)于下列人群時(shí)腎血管性高血壓的可能性在5-15%有腰痛或腰腹部創(chuàng)傷史嚴(yán)重高血壓、對(duì)藥物治療反應(yīng)差治療高血壓后腎功能反而顯著減退腹部、腰背部異常血管雜音雙側(cè)腎臟不等大腎血管性高血壓的臨床特點(diǎn)小于20歲或大于50歲舒張壓持續(xù)增高（105mmHg）見(jiàn)于下case林某，女，47歲“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年”3年前發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)“155/90mmHg”，3年來(lái)血壓控制欠佳，最高達(dá)“200/120mmHg”伴頭暈嘔吐。1月前患者自覺(jué)頭暈頭脹.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎動(dòng)脈CTA：左腎動(dòng)脈縮小case林某，女，47歲左腎動(dòng)脈起始狹窄90%左腎動(dòng)脈起始狹窄90%左腎動(dòng)脈血管成型+支架植入左腎動(dòng)脈血管成型+支架植入術(shù)后患者血壓明顯下降術(shù)后患者血壓明顯下降波動(dòng)性或陣發(fā)性的血壓增高（動(dòng)態(tài)血壓有幫助）伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、多汗可出現(xiàn)血糖增高等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)尿或血的兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物明顯增高超聲、放射性核素、CT、MRI的影像學(xué)改變二大難題：嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)異位AC(10%)惡性AC(10%)波動(dòng)性或陣發(fā)性的血壓增高（動(dòng)態(tài)血壓有幫助）嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表繼發(fā)性高血壓課件繼發(fā)性高血壓課件case

女,29歲，工人。“突發(fā)右上腹劇烈疼痛伴心悸1小時(shí)”，因“腹痛待查？膽囊炎可能”行急診B超檢查，在檢查過(guò)程中，突出現(xiàn)面色蒼白、大汗、肢端濕冷。查體：T38.5℃，心率124次/min，呼吸18次/min，血壓300/140mmHg。右腎區(qū)叩擊痛（++）。無(wú)高血壓病史，兩年有一次一過(guò)性頭痛、心悸、大汗病史。case女,29歲，工人。血兒茶酚胺報(bào)告結(jié)果：多巴胺91.40ng/L，腎上腺素96.80ng/L，去甲腎上腺素2013.00ng/L。病理診斷:符合嗜鉻