第七章麻醉

Anesthesia第七章麻醉

Anesthesia1第一節(jié)緒論（Introduction）——基本概念——1第一節(jié)緒論——基本概念——12目的要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管的適應(yīng)癥。4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反應(yīng)的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。目的要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測和3麻醉（Anesthesia）

——

運用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——運用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology）

——是一門研究臨床麻醉、生命機能調(diào)控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué)2麻醉（Anesthesia）24臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療疼痛診療急救醫(yī)學(xué)3臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療疼痛診療急救醫(yī)學(xué)3519世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；419世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；46A.“上臂手術(shù)”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世紀(jì))5A.“上臂手術(shù)”:分散注意力B.7《后漢書華佗傳》公元200年

華佗（“麻沸散”）《后漢書華佗傳》公元200年華佗（“麻沸散”）8

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時沒有發(fā)表?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展1842年3月30日：現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展9

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端,迄今162年EtherDay:1846,10,16Will10臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉6臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻611第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情評估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級與手術(shù)風(fēng)險的關(guān)系。7第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

Preanesthetic12二、麻醉前準(zhǔn)備事項一）、糾正或改變病理生理狀況：

貧血（使血紅蛋白達(dá)到80g/L以上。使血清白蛋白達(dá)到30g/L以上）、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天）；高血壓（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。8二、麻醉前準(zhǔn)備事項一）、糾正或改變病理生理狀況：813二、麻醉前準(zhǔn)備事項二）、心理方面的準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視，請心理學(xué)專家會診三）、胃腸道的準(zhǔn)備：

成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4-8h，禁水2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。二、麻醉前準(zhǔn)備事項二）、心理方面的準(zhǔn)備：14二、麻醉前準(zhǔn)備事項四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備全能麻醉機麻醉車9二、麻醉前準(zhǔn)備事項四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備全15三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品10三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥的目的1016（二）、藥物選擇：（1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。（2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。（3）準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量。抗膽堿藥以東莨菪堿為宜；（二）、藥物選擇：17（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。18（三）、常用藥物（1）安定鎮(zhèn)靜藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對局麻藥的毒性反應(yīng)也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪達(dá)唑侖：肌注0.4-0.08mg/kg。

（三）、常用藥物（1）安定鎮(zhèn)靜藥：19（三）、常用藥物(2)催眠藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g（三）、常用藥物(2)催眠藥：20（三）、常用藥物（3）鎮(zhèn)痛藥：具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，減少麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時作為輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。嗎啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg（三）、常用藥物（3）鎮(zhèn)痛藥：21（三）、常用藥物（4）抗膽堿藥：阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對心臟的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。東莨菪堿：0.2mg-0.6mg肌注。（三）、常用藥物（4）抗膽堿藥：22第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）1123一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。12一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥1224吸入麻醉藥分類（Classification)1）揮發(fā)性吸入麻醉藥：

烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）氣體吸入麻醉藥：

氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。吸入麻醉藥分類（Classification)1）揮發(fā)性吸251.理化性質(zhì)與麻醉性能：

分配系數(shù)(partitioncoefficient）是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的強度大小。血/氣分配系數(shù)則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性的好壞。λ＝CgCbbloodgas131.理化性質(zhì)與麻醉性能：

分配系數(shù)(partition26MinimumAlveolarConcentration：

指在一個大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時吸入時，能使一半的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較的效價指標(biāo)。最低肺泡有效濃度（MAC)14MinimumAlveolarConcentration27不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

15不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.330555282.影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)（FI）心輸出量（CO）血/氣分配系數(shù)（λ）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V)162.影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng)16293.代謝和毒素主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。3.代謝和毒素主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物304.常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價格昂貴。174.常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易31吸入麻醉藥的優(yōu)缺點地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點低，需特殊揮發(fā)罐，價格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用.18吸入麻醉藥的優(yōu)缺點地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點低32（二）、常用靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉（sodiumpentothal）超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機制：增強GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導(dǎo):（5mg/kg）麻醉維持：每次50-100mg、少用?？贵@厥：腦保護(hù)：30-40mg。19（二）、常用靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉（sodiumpento332、氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。分離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。202、氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作343、依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能213、依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。354、咪達(dá)唑侖(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。224、咪達(dá)唑侖(midazolam):22365、丙泊酚(propofol)

是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時的血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒?？捎糜陬B固性失眠的治療?？赡艿膿?dān)憂：濫用、成癮。235、丙泊酚(propofol)2337

常用靜脈麻醉藥的比較

38（三）、肌肉松弛藥1.肌松藥的作用機制和分類（1）去極化肌松藥特點：a.使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；b.首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；c.膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果d.反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline)★(案例—美國護(hù)士殺嬰兒案）（三）、肌肉松弛藥1.肌松藥的作用機制和分類39（2）.非去極化肌松藥競爭性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥↓阻滯阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對藥物排泄影響不大

9（2）.非去極化肌松藥402.常用肌松藥242.常用肌松藥2441應(yīng)用肌松藥的注意事項應(yīng)進(jìn)行輔助或機控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。25應(yīng)用肌松藥的注意事項應(yīng)進(jìn)行輔助或機控呼吸2542嗎啡（morphine):

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶（pethidine)

鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼(fentanyl):其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50μg/kg）。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，（0.025-1.0μg/kg/min）。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥26嗎啡（morphine):（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2643二、麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開放式半開放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器27二、麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源2744三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救28三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：2845（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖29（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖2946（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)30（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)3047（一）經(jīng)口腔眀視插管：實際操作（一）經(jīng)口腔眀視插管：實際操作48《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件49（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。30（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項：3050（三）口鼻結(jié)合的氣管插管法31（三）口鼻結(jié)合的氣管插管法3151（四）纖支鏡氣管插管法32（四）纖支鏡氣管插管法3252（五）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時，雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時可見白霧。呼末PETCO2曲線。33（五）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流3353（六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管34（六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷3454四、全身麻醉的實施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng)35四、全身麻醉的實施全麻四要素3555（一）全身麻醉的誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：開放點滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。36（一）全身麻醉的誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：3656（一）全身麻醉的誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：什么是經(jīng)典的快速誘導(dǎo)？藥物：硫噴妥鈉＋司可林具體步驟：靜推硫噴妥鈉，病人意識消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機控呼吸。整個誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。硫噴妥鈉可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉藥代替。37（一）全身麻醉的誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：3757（二）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持38（二）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，58全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強氣道管理防止蘇醒延遲及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題39全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇3959（三）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導(dǎo)開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制（4級）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對避免40（三）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：4060臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動等麻醉深度監(jiān)測：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意識逐漸消失；40－30適宜的麻醉深度；30以下較深麻醉（三）麻醉深度的判斷41臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：（三）麻醉深度的判斷4161通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)62（四）全麻并發(fā)癥及處理（1）反流誤吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：機械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等42（四）全麻并發(fā)癥及處理（1）反流誤吸(countercurr63上呼吸道梗阻處理：頭后仰，托下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，清理異物，喉頭水腫可靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開。喉痙攣可加壓給氧，仍不緩解者行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管。下呼吸道梗阻處理：檢查導(dǎo)管，清理、調(diào)整導(dǎo)管；如為支氣管痙攣，則應(yīng)加深麻醉，給于擴張支氣管藥物和抗過敏藥?！锻饪茖W(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件64（四）全麻并發(fā)癥及處理（3）通氣不足(hypoventilation)（4）低氧血癥(hypoxemia)：吸空氣時SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg.（5）低血壓(hypotension)：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者。（6）高血壓(hypertension)：舒張壓＞100mmHg，或收縮壓＞基礎(chǔ)值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高熱、驚厥和抽搐(fever,convulsion)43（四）全麻并發(fā)癥及處理（3）通氣不足(hypoventila65

第四節(jié)局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。44第四節(jié)局部麻醉LocalAnesthes66一、局麻藥藥理（一）、局麻藥分類：A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅派卡因，不易過敏。45一、局麻藥藥理（一）、局麻藥分類：4567一、局麻藥藥理（二）、理化特性：與麻醉性能有關(guān)A、解離常數(shù)（pKa）：pKa值愈大，非離子部分愈小，局麻藥不易透過組織，彌散性能差，起效時間延長。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。羅派略低于布比。

C、蛋白結(jié)合率：游離部分起作用，結(jié)合部分暫時失去活性，結(jié)合率高者，作用時間長。46一、局麻藥藥理（二）、理化特性：與麻醉性能有關(guān)4668（三）、吸收、分布及代謝1、吸收：與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。2、分布：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結(jié)合率高不易通過胎盤。3、代謝：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。少量以原型經(jīng)腎排出。47（三）、吸收、分布及代謝1、吸收：與藥物劑量、注藥部位、局麻69（四）、局麻藥的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：

常見原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反應(yīng)（hypersusceptibility).

中毒表現(xiàn)：CNS和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。48（四）、局麻藥的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：4870預(yù)防：a.不超限量用藥b.注藥前先回吸有無回血c.根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量d.局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收e.應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反應(yīng)的閾值預(yù)防：71治療a.立即停止用藥，吸氧。b.輕度毒性反應(yīng)時，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。治療a.立即停止用藥，吸氧。722、過敏反應(yīng)：要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別

腎上腺素反應(yīng):

表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高。2、過敏反應(yīng)：要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別73（五）、常用局麻藥49（五）、常用局麻藥4974二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，將滲透作用強的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。

常用于下列手術(shù)：

1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管表面麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢查。50二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesi75眼部表面麻醉眼部表面麻醉76《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件77口腔表面麻醉和利多卡因口腔表面麻醉和利多卡因782、局部浸潤麻醉：localinfiltrationanesthesia定義：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。注意事項：

1、逐層浸潤，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。

2、改變穿刺針方向時，應(yīng)退針至皮下。

3、注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。

4、感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤麻醉。512、局部浸潤麻醉：localinfiltrationan79局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉803、區(qū)域阻滯fieldblock定義:

圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點：

避免穿刺病理組織，適合門診小手術(shù)。523、區(qū)域阻滯fieldblock定義:5281區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯824、神經(jīng)阻滯nerveblock

（一）頸神經(jīng)叢阻滯

由C1-4脊神經(jīng)前支組成。

頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點進(jìn)針至皮下。

頸深叢：C4一針法阻滯。534、神經(jīng)阻滯nerveblock（一）頸神經(jīng)叢阻滯83頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）Horner’ssyndrome:

頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動脈刺傷后出血，血腫形成。54頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻5484《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件85（二）臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusblock

臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，可有C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小支參與。55（二）臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusbloc86臂叢阻滯入路1、肌間溝法2、鎖骨上法3、腋路法56臂叢阻滯入路1、肌間溝法5687（三）肋間神經(jīng)阻滯：阻滯點在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。57（三）肋間神經(jīng)阻滯：阻滯點在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。5788（四）指（趾）神經(jīng)阻滯在指根部或掌骨間進(jìn)行。（四）指（趾）神經(jīng)阻滯89

根據(jù)注藥部位的不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滯(epiduralblock)腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉5890根據(jù)注藥部位的不同分為：第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉5890一、椎管內(nèi)解剖1、脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。有四個生理彎曲。59一、椎管內(nèi)解剖1、脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和后方的椎91

椎體解剖圖60椎體解剖圖60923、脊髓三層被膜軟膜（piamater）蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）

2、三條韌帶(Ligaments)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶613、脊髓三層被膜2、三條韌帶(Ligaments)61934、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神經(jīng)，31對：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！

穿刺層次：穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進(jìn)入椎管內(nèi)的硬膜外腔。如果經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣兒童位置較低，新生兒在L3下緣。624、骶管：是硬膜外腔的一部分6294二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理腦脊液量：成人120-150ml，60-70ml于腦室，35-40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，25-35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平臥腦脊液壓10cmH2O，側(cè)臥7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。63二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理腦脊液量：成人120-150ml，695（二）麻醉機理腰麻機理：

直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外麻醉機理：

椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、“延遲”的脊麻。（二）麻醉機理腰麻機理：96（三）麻醉平面脊神經(jīng)的體表分布（三）麻醉平面脊97（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響1.對呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍。但只要膈神經(jīng)（C3-5)未被阻滯，仍能保持基本肺通氣量。

（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響1.對呼吸系統(tǒng)的影響：982.對循環(huán)的影響

2.對循環(huán)的影響993.對其他系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加，發(fā)生惡心嘔吐。肝腎功能可無明顯影響。骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。3.對其他系統(tǒng)的影響：100三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、定義

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡稱脊麻。三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、定義101《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件102《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件103常用局麻藥常用局麻藥1042、局麻藥阻滯順序血管舒縮神經(jīng)纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺消失－運動麻痹－壓力感覺消失－本體感覺消失。消退順序與阻滯順序相反。交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2-4節(jié)段，感覺消失平面比運動神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。2、局麻藥阻滯順序血管舒縮神經(jīng)纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛1053、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證

下腹部手術(shù)：闌尾、疝氣；肛門及會陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證

不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾杓凹股窠?jīng)根病變、顱內(nèi)高壓）；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓明顯增高者。3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證1064、麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度藥物比重4、麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙1075、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：1）血壓下降、心率減慢。血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴充血容量。如無效，靜脈注射麻黃素15mg,或肌注麻黃堿30mg。遇心動過緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制由麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力、如全脊麻則呼吸停止。可吸氧、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人工呼吸。

5、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：1085、并發(fā)癥3）惡心嘔吐

a.低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞、b.迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動增加、b.牽拉腹腔內(nèi)臟、處理：針對原因采取治療措施。5、并發(fā)癥3）惡心嘔吐109術(shù)后并發(fā)癥:1)頭痛:主要由于低顱壓引起。平臥對癥處理。2)尿潴留:針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)颉?).化膿性腦脊膜炎：加強無菌操作可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥:1104).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：a.顱神經(jīng)麻痹：給予維生素B，并采取對癥處理。b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：嚴(yán)格的無菌操作和藥物的正確使用可避免。c.馬尾綜合癥：

4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：1116、腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥2-3h以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥脊柱畸形、外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒、精神病患者除非先基礎(chǔ)麻醉，一般不用腰麻。6、腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥112四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia四、硬膜外麻醉EpiduralA113定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外阻滯（一）、硬膜外穿刺術(shù)：穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。有直入法、側(cè)入法。方法：單次法、連續(xù)法定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域114《外科學(xué)總論》麻醉【麻醉醫(yī)學(xué)教研室】--課課件115

（二）、常用的局麻藥和注藥方法：

1、常用局麻藥：

（二）、常用的局麻藥和注藥方法：116（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)容量和濃度：質(zhì)與量的關(guān)系注藥速度：不可靠體位：關(guān)系不大身高：視情況而定年齡：20歲前藥量與年齡成正相關(guān)，之后成負(fù)相關(guān)妊娠：硬膜外間隙有效容積減少動脈硬化：易引起廣泛阻滯（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)容量和濃度：質(zhì)與量的關(guān)系117（四）、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時要慎重。

（四）、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證和禁忌證118禁忌癥：基本同腰麻。凡穿刺點皮膚感染，凝血機制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎，使用時減少用藥量，加強病人管理。禁忌癥：1192、常用局麻藥利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。羅派卡因：0.5-1%，最大量200mg。2、常用局麻藥120（五）、應(yīng)用局麻藥的注意事項加用腎上腺素問題濃度選擇局麻藥混用問題：短效與長效混合注藥方法：試驗劑量3-5ml、追加劑量為首劑的1/3-1/2（五）、應(yīng)用局麻藥的注意事項加用腎上腺素問題121（六）、硬膜外穿刺術(shù)1、體位與穿刺點的選擇（六）、硬膜外穿刺術(shù)1、體位與穿刺點的選擇122五、硬膜外穿刺術(shù)2、穿刺術(shù)：A、直入法B、側(cè)入法3、硬膜外間隙的確定：阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象：頸胸段明顯試探性置管五、硬膜外穿刺術(shù)2、穿刺術(shù)：1234、硬膜外置管方法：調(diào)整斜口方向、確定置入長度、困難置管的處理5、置管注意事項：操作輕柔、退管及回血處理4、硬膜外置管方法：124（六）、阻滯平面的調(diào)節(jié)1、導(dǎo)管位置和方向2、藥量及注藥速度3、體位4、病人情況：年齡、妊娠、病理因素等（六）、阻滯平面的調(diào)節(jié)1、導(dǎo)管位置和方向125七、硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：

穿刺點選擇不當(dāng)、硬膜外間隙分隔粘連等2、阻滯不全：

容量和濃度不足，導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，導(dǎo)管偏離預(yù)期方向3、完全無效：

導(dǎo)管脫出或誤入靜脈，打折或阻塞，硬膜外穿刺判斷錯誤七、硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：126四、硬膜外阻滯并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥：1).全脊髓麻醉：原因：硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部注入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉。處理：應(yīng)立即行人工呼吸，迅速氣管插管后人工通氣。如血壓下降顯著可靜注血管收縮藥以升高血壓。

四、硬膜外阻滯并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥：127四、硬