第六章道路交通事故緊急救援技術

張韡1第六章道路交通事故緊急救援技術緒論我國交通事故的致死率是發(fā)達國家的9倍左右。2緒論我國交通事故的致死率是發(fā)達國家的9倍左右。2緒論研究表明：對于交通事故重傷者，在30分鐘內獲救，其生存率為80%，在90分鐘內獲救，其生存率僅為10%以下，而我國交通事故死亡者中大約40％為當場死亡，60％死于送往醫(yī)院途中或在醫(yī)院中死亡。交通事故緊急救援不力是我國交通事故死亡人數(shù)居高不下和致死率高的一個主要原因。據統(tǒng)計，由現(xiàn)場急救不當或不及時而導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%左右。3緒論研究表明：對于交通事故重傷者，在30分鐘內緒論我國交通事故緊急救援存在的問題有：（1）救援力量分散，救援職能交叉（2）重傷員搶救，輕交通管制（3）反應遲緩，裝備落后（4）救援預案分級不實際4緒論我國交通事故緊急救援存在的問題有：4第一節(jié)人體的基本結構人體是由運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、感覺器官系統(tǒng)等九大系統(tǒng)。道路交通事故對人體的損害主要涉及到：循環(huán)系統(tǒng)（心血管）、呼吸系統(tǒng)（肺）、神經系統(tǒng)（腦）、運動系統(tǒng)（四肢）。5第一節(jié)人體的基本結構人體是由運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消66第一節(jié)人體的基本結構一、運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)與交通事故的關系最密切，也是受傷害程度最大的系統(tǒng)。按組織結構運動系統(tǒng)分為：骨骼、關節(jié)、肌肉按人體部位運動系統(tǒng)分為：頭頸、軀干、四肢7第一節(jié)人體的基本結構一、運動系統(tǒng)788第一節(jié)人體的基本結構1、頭頸頭頸主要由顱骨和頸部關節(jié)組成。正常情況下，顱骨主要起保護腦組織的作用，但當發(fā)生閉合性顱腦損傷時，因顱內出血形成血腫，或因腦組織腫脹使體積增大，這時腦顱的完整性便成了有害因素，造成顱內壓力增加，壓迫腦組織，威脅傷員生命。9第一節(jié)人體的基本結構1、頭頸9第一節(jié)人體的基本結構2、軀干軀干包括胸部、腹部、背部，共同形成了內臟器官的容納空間。軀干主要由軀干骨構成，軀干骨由脊椎骨、肋骨和胸骨組成。肋骨富有彈性，在臨床上經常在此進行心臟按摩急救。10第一節(jié)人體的基本結構2、軀干10第一節(jié)人體的基本結構3、四肢四肢包括上肢和下肢，各由64塊和62塊骨骼組成四肢是交通事故中傷害最大的部位，四肢骨折大約占全身骨折的90%以上，在救治中處理不當，功能恢復不好，將直接影響到傷員的勞動能力和生活自理能力。11第一節(jié)人體的基本結構3、四肢11第一節(jié)人體的基本結構二、呼吸系統(tǒng)呼系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺。鼻、咽、喉被稱為上呼吸道，氣管和支氣管被稱為下呼吸道，肺是主要的呼吸氣管。12第一節(jié)人體的基本結構二、呼吸系統(tǒng)121313第一節(jié)人體的基本結構1、喉喉既是呼吸道又是發(fā)音器官，位于頸前部，上接咽，下續(xù)氣管。喉的兩側有頸部大動脈、神經和甲狀腺。遇緊急情況時，可將甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨上緣之間的環(huán)甲筋膜穿刺或切開，進行急救。14第一節(jié)人體的基本結構1、喉14第一節(jié)人體的基本結構2、氣管、支氣管和支氣管樹

氣管上接環(huán)狀軟骨，向下經頸部正中進入胸腔，到胸骨角平面分為左、右支氣管，氣管由12～19個半環(huán)狀軟骨構成，軟骨之間借韌帶連接。15第一節(jié)人體的基本結構2、氣管、支氣管和支氣管樹15第一節(jié)人體的基本結構3、肺肺為呼吸系統(tǒng)最重要的器官，位于左右兩側的胸腔內。肺的肋面有深入到肺門的裂隙叫肺裂，左肺被斜裂分為上下兩葉，右肺被斜裂分為上、中、下三葉。16第一節(jié)人體的基本結構3、肺16第一節(jié)人體的基本結構4、胸膜和胸膜腔胸膜是覆蓋在肺表面和襯在胸腔內面的漿膜，形成左右兩個閉鎖的漿膜囊。胸膜腔是胸膜壁層和臟層之間裂隙為一潛在性間隙。17第一節(jié)人體的基本結構4、胸膜和胸膜腔17第一節(jié)人體的基本結構三、循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)。心血管系統(tǒng)由心臟、動脈、靜脈和毛細血管組成，其中流著血液。淋巴系統(tǒng)由淋巴管和淋巴結組成，其中流著淋巴液。18第一節(jié)人體的基本結構三、循環(huán)系統(tǒng)18第一節(jié)人體的基本結構血液循環(huán)有大循環(huán)和小循環(huán)兩個途徑。大循環(huán)（體循環(huán)）是血液從左心室射入主動脈，通過主動脈的分支，流到全身各組織的毛細血管。以后由靜脈匯集，最后通過上下腔靜脈流向右心房。小循環(huán)也叫非循環(huán)，是血液由右心室射入肺動脈，通過肺動脈的分支到肺的毛細血管，然后由靜脈匯入右心房。19第一節(jié)人體的基本結構血液循環(huán)有大循環(huán)第一節(jié)人體的基本結構四、神經系統(tǒng)

神經系統(tǒng)在人體居主導地位。它控制和調節(jié)著其它系統(tǒng)的活動。神經系統(tǒng)是一個整體，按所屬部位可分為中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)。中樞神經系統(tǒng)包括腦和脊髓，它們分別位于顱腔和椎管內；周圍神經系統(tǒng)包括腦神經和脊神經，腦神經和腦相連，共31對，周圍神經系統(tǒng)分布于全身，把腦、脊髓和全身其它血管聯(lián)系起來。20第一節(jié)人體的基本結構四、神經系統(tǒng)20第一節(jié)人體的基本結構

腦可分為大腦、間腦、腦干和小腦四大部分。腦干包括中腦、橋腦、延髓。大腦皮質的一定區(qū)域具有一定的特殊功能，有比較明顯的功能定位：(1)運動區(qū)；(2)錐體外運動區(qū)；(3)軀體感覺區(qū)；(4)聽覺區(qū)；(5)視覺區(qū)；(6)語言運動區(qū)；(7)內臟運動代表區(qū)。21第一節(jié)人體的基本結構腦可分為大腦、間腦第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識一、現(xiàn)場救護的原則1、在判明情況的前提下，先搶救危重傷員，后護理一般傷員；2、先處理危及生命的嚴重損傷，后處理一般損傷；3、在不加重可能是隱蔽傷的條件下，進行明顯傷的處理和傷員的翻動、搬運。22第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識一、現(xiàn)場救護的原則22第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識二、現(xiàn)場救護的步驟1、迅速判斷致命傷；

2、保持呼吸道通暢；

3、維持循環(huán)穩(wěn)定；

4、呼吸心跳驟停立即心肺復蘇（CPR）。

23第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識二、現(xiàn)場救護的步驟23第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識三、現(xiàn)場救護注意事項

（1）保持鎮(zhèn)定，沉著大膽，細心負責，理智科學地判斷。

（2）評估現(xiàn)場，確保自身與傷員的安全。

（3）分清輕重緩急，先救命，后治傷，果斷實施救護措施。

（4）在可能的情況下，盡量采取措施減輕傷員的痛苦。

（5）充分利用可支配的人力、物力協(xié)助救護。24第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識三、現(xiàn)場救護注意事項24第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識四、維持人體生命的基礎知識1、呼吸道暢通當人體受傷后，由于受傷的部位和程度的不同，可因頭前傾而壓迫呼吸道，舌頭的后墜、異物、血塊、嘔吐物的滯留堵塞呼吸道或喉頭痙攣、水腫致呼吸道嚴重狹窄，造成呼吸道不暢，產生呼吸困難甚至危及生命，因此，保持呼吸道暢通是維持正常呼吸的最基本條件，也才能在肺部順利進行氣體交換。

25第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識四、維持人體生命的基礎知識第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、充分的呼吸

人體從外界獲得代謝需要的氧氣和排出體內代謝所產生的二氧化碳的過程，稱為呼吸。呼吸通過胸廓和肺的共同作用將空氣中的氧氣通過呼吸道，到達肺臟的肺泡，在肺內進行氣體交換，氧氣彌散融入血液，并將CO2經肺泡由呼吸道排出體外。氧氣隨動脈血液流經全身各組織，供其代謝之用，同時代謝后的CO2又通過靜脈血液進入肺循環(huán)，最后呼出體外。成年人在安靜時正常呼吸為每分鐘16~20次。26第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、充分的呼吸26第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、有效的血液循環(huán)

人的血量總是維持著相對恒定的數(shù)量，大約占人體總重的8%。一般來說人體血液加減10%均為正常，但當失血量超過30%時，則會造成動脈血壓下降，全身細胞特別是大腦細胞供血不足，最終導致發(fā)生昏迷或其它危險。因此，有效的血液循環(huán)是維持生命的基礎，而心臟的跳動則是生命存在重要指標。正常人每分鐘心跳為65~85次，節(jié)律整齊。在嚴重創(chuàng)傷、大出血時，心跳增快、脈搏快而細弱。當受傷死亡時，心臟則停止跳動27第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、有效的血液循環(huán)27第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識五、事故現(xiàn)場受傷者生命體征的判斷

1、意識的判斷在事故現(xiàn)場，判斷意識，以直觀受傷者瞳孔的變化為主。正常時，兩眼的瞳孔是等大等圓，遇到光線能迅速收縮。當受傷后，兩眼瞳孔不一般大，可能縮小或放大；用電筒光線刺激，瞳孔不收縮或收縮遲鈍。當其瞳孔逐漸散大、固定不動，對光反應消失時，病人陷于死亡。28第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識五、事故現(xiàn)場受傷者生命體征第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、呼吸的判斷

為了確定受傷者是否有呼吸，可以將耳朵貼近受傷者的口，同時平視他的胸部與腹部。如果受傷者仍有呼吸，就可以聽到或感覺到他的呼吸，并看到他胸腹的動作。在呼吸極微弱時，不易見到胸廓起伏，可用一小棉花片或薄紙片、樹葉等放在病人鼻孔旁，看這些物體是否隨呼吸來回飄動，以判斷有無呼吸存在。垂危病人呼吸變快、變淺、不規(guī)則，一般受傷者在臨死前，呼吸變慢，不規(guī)則直至呼吸停止。29第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、呼吸的判斷29第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、循環(huán)體征判斷

脈搏是血液流經動脈血管時的壓力波動，直接顯示心臟的跳動。一般測試腕動脈（橈動脈），檢查心臟跳動停止的受傷者時，常檢查他的頸動脈，在喉結與相連肌肉間的項窩處，可以觸知頸動脈搏動。心跳停止時，頸動脈搏動消失，受傷者意識喪失，瞳孔散大，皮膚發(fā)紫。30第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、循環(huán)體征判斷30第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識六、事故現(xiàn)場受傷者傷情判斷1、意識狀態(tài)意識的改變與受傷部位和受傷程度直接有關。意識改變一般是由于腦部損傷，創(chuàng)傷性休克，劇烈疼痛等因素造成。若腦部受傷后只有一時性不省人事，且時間不超過10～20min，那樣表示傷不重；如受傷后一直昏迷或傷后昏迷清醒再昏迷，同時伴有劇烈持續(xù)的頭痛和頻繁的嘔吐，以及瞳孔大或大小不等的改變，表示腦損傷嚴重。創(chuàng)傷性休克傷員，除休克的表現(xiàn)外，一般在休克晚期出現(xiàn)昏迷。而劇烈疼痛引起的意識喪失僅為一過性“應激”改變，會迅速恢復的。

31第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識六、事故現(xiàn)場受傷者傷情判斷第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、脈搏、呼吸的變化正常人的脈搏（65～85次/min），呼吸（16～20次/min），節(jié)律是均勻的，但當發(fā)生車禍后，若傷員脈搏細快、面色蒼白，皮膚濕冷、煩躁口渴、呼吸淺、快且不規(guī)則，甚至困難是出血性休克和肺、胸膜損傷的表現(xiàn)。若脈搏慢而洪大，呼吸慢而深是腦損傷的表現(xiàn)。32第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識2、脈搏、呼吸的變化32第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、確定受傷的部位、性質、范圍和程度通過檢查頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱和四肢：首先明確判斷傷員傷情是出血性休克還是顱腦損傷；其次判斷是內臟傷還是骨折；接著判斷是脊髓損傷還是一般的外傷；最后判斷是開放性的還是閉合性的損傷，以及受傷范圍的大小和輕重程度等等，以便于及時救護。33第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識3、確定受傷的部位、性質、第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識4、出血情況的判斷動脈出血、靜脈出血和毛細血管出血是不同的。動脈出血是極其迅速而又大量的出血，有生命危險。從傷口昌出的血液如泉涌一般，顏色鮮紅；靜脈出血的特征是，血液不停地、均勻地從傷口流出，顏色較暗；毛細血管出血時，看不見局部出血的血管，其出血似從海綿里滴出，并會很快停止。34第二節(jié)事故現(xiàn)場急救的基本知識4、出血情況的判斷34第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術在交通事故中由于機械創(chuàng)傷、熱創(chuàng)傷、出血、心理創(chuàng)傷等因素，受傷者常常出現(xiàn)昏厥、虛脫、休克、出血、溺傷、燒傷、重要器官的損傷和骨折等緊急情況。如果不采取正確的急救措施，將可能導致傷情加重，甚至危及生命。35第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術在交通事故中由于機第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術1、昏厥的急救技術

昏厥是指突然失去知覺、同時喪失感覺功能，心跳和呼吸微弱。昏厥是大腦一時性廣泛性供血不足所致。其表現(xiàn)是突發(fā)性惡心、頭暈、無力和失去知覺。其持續(xù)時間一般為數(shù)分鐘，特征是嘴唇發(fā)白、心跳減弱、脈搏微弱、呼吸輕緩、瞳孔縮小等。急救時，需將受傷者放平，頭部偏低，以使血液流入腦部；敞開衣領，以使呼吸輕松；可用冷水噴面；如仍在持續(xù)昏厥的情況下，應按前面介紹的方法進行人工呼吸。36第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術1、昏厥的急救技術36第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術2、虛脫的急救技術

虛脫是由于流入心臟的血液減少，血壓突然下降而導致的。它昏厥的區(qū)別是沒有完全失去知覺。其特點是，臉色突然變得蒼白、呼吸遲緩、嘴唇發(fā)青、四肢發(fā)冷、吊滯、冷汗淋漓、眼前發(fā)黑、瞳孔放大。急救時，立即將受傷者平臥，以增加回心血量和腦部血液供應并給保暖，喝些熱水，并準備立即送往附近醫(yī)院治療。37第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術2、虛脫的急救技術37第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術3、創(chuàng)傷性休克的急救技術

當人體失血量超過2,000ml，就可能引起休克，甚至有危及生命的危險。休克時，由于血液重新分布，保證一些重要器官的血液供應，而皮下血管則會收縮，所以受傷者多表現(xiàn)為面色蒼白、四肢皮膚濕冷、額出冷汗，伴有焦慮、多話、口渴、嘔吐等現(xiàn)象，機體為了維持正常機能，補償失血，故脈搏跳動加快，細而無力，表情淡漠或煩躁。急救時，要讓受傷者感到溫暖，使其絕對安寧，可灌一些熱水，服用止痛片等；為了防止昏迷和休克，應避免發(fā)生重復性劇痛，挪動要倍加小心，不要移動骨折的肢體，斷肢的固定要牢靠，纏好繃帶、止血帶、夾板后，應將受傷者立即送入附近的醫(yī)院。38第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術3、創(chuàng)傷性休克的急救技術38第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術4、心跳、呼吸驟停的急救技術

在心音消失、大動脈波動及呼吸停止時，則表明受傷者心跳、呼吸驟停，此時無需做進一步的檢查，應立即組織搶救。具體搶救措施有：保持呼吸道暢通；人工呼吸；胸外心臟按摩術。39第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術4、心跳、呼吸驟停的急救技術39第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（1）保持呼吸道暢通

保持呼吸道暢通是維持生命的基本條件。受傷者呼吸障礙，可在幾分鐘之內就喪失生命，或者在短時間內導致嚴重的并發(fā)癥。因此，保持呼吸道暢通，維持正常呼吸運動及肺臟的有效氣體交換是創(chuàng)傷急救的重要手段。1）一手放在受傷者頸下，另一手置于前額，使頭向后仰，促使頭頸伸長，保持呼吸道暢通；2）用原先放在受傷者額前的手，將其下顎往上推，促使舌頭往前，保持呼吸道暢通；3）清除口腔及呼吸道內的異物，保持呼吸道暢通。40第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（1）保持呼吸道暢通40第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）人工呼吸人工呼吸是最簡單最有效的急救措施，具體方法為:1）用右手捏住傷者鼻子，左手輕壓環(huán)狀軟骨，防止空氣吹入胃內；2）深吸一口氣，與傷員口對口用力吹氣，當看到患者胸部上升時，停止吹氣。吹氣占每次呼吸周期的1/3。3）吹氣停止后，讓患者被動呼出氣體（注視傷員胸廓復原并傾聽呼吸聲，判斷呼吸道是否暢通），然后再給患者吹氣。成人14～16次/min，兒童20次/min。41第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）人工呼吸41第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（3）胸外心臟按摩術心臟按摩是對心搏驟停復蘇的重要措施。具體做法為：搶救者跪于傷員一側（一般為右側），一手放于患者胸骨下半部，另一手放在第一只手的手背上（對兒童一只手即可），手臂伸直，利用身體的部分重量下壓胸壁3～5cm（兒童2.5～4cm）即放松，抬手時掌跟部與患者胸壁不能脫離,成人80～100次/min，兒童30～40次/min。搶救既可單人執(zhí)行，也可兩人進行。42第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（3）胸外心臟按摩術42第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術5、大量出血的急救技術（1）確定出血部位確定出血部位，白天較易，夜間則要采用一問、二摸、三看的方法：一問——如果受傷者清醒時，可問受傷者受傷部位；二摸——用手摸血液浸濕了的衣服，并注意血跡的溫度和粘度；三看——可借用各種光線，仔細觀察受傷者身體各部位。43第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術5、大量出血的急救技術43第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）出血性質的判斷判斷出血性質對急救具有指導意義：動脈出血——呈鮮紅噴射狀，短時間可流出大量血液。靜脈出血——呈暗紅色涌流狀。毛細血管出血——則為片狀滲血。

44第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）出血性質的判斷44第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（3）判斷出血程度注意傷員全身情況的變化，出血多者常有：（1）皮服和粘膜呈現(xiàn)蒼白；（2）脈搏細快，四肢發(fā)涼；（3）皮膚潮濕，全身衰竭；（4）躁動不安，伴有煩渴；（5）嚴重者有時可出現(xiàn)昏迷等。

45第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（3）判斷出血程度45第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（4）止血方法1）指壓止血法是多用于四肢、頭面、頸部及肩部出血。方法是：根據動脈走行位置，用手果斷準確地壓在傷口的近心端，把動脈壓在鄰近的骨面上，即可止血。2）止血帶止血法多用于四肢較大的動脈出血。橡皮止血帶是正規(guī)的止血帶，事故現(xiàn)場可用三角巾、繃帶等物，進行絞棒止血以代替橡皮止血帶。3）加壓包扎止血法一般出血都可用此法。該法既可止血又可達到包扎口之目的。方法：取紗布、棉花等物做好墊子放在傷口的紗布上，然后加壓包扎即可。

46第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（4）止血方法46第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術6、事故現(xiàn)場包扎技術（1）包扎目的1）保護創(chuàng)面，防止創(chuàng)面再度污染，以減少感染的機會。2）固定敷料、藥品及夾板，扶托肢體減輕疼痛，防止骨折錯位程度的加重和增加軟組織的損傷。3）加壓包扎，有壓迫止血的作用。47第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術6、事故現(xiàn)場包扎技術47第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）包扎時的注意事項1）包扎前，首先要尋找傷口。2）找到傷口后，先將衣服解開或把衣服脫去。3）傷口內異物，不可隨意取出，以防引起出血和內臟脫出。4）包扎時，接觸傷口的敷料必須保持無菌，防止加重感染。5）包扎既要保證牢固可靠，又不能影響血液循環(huán)。6）不要在傷口上打結，以免壓迫傷口而增加傷員痛苦。7）四肢包扎時，指（趾）端應暴露出來，以便隨時觀察局部血液循環(huán)情況。48第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）包扎時的注意事項48第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術7、骨折固定技術（1）固定的目的1）避免骨折部位加重損傷。骨折固定后，就可防止骨折斷端的移動，避免銳利的骨折斷端損傷周圍的組織、神經、重要的臟器和刺破血管。2）固定后，可以減輕疼痛，不致因疼痛而加重休克。3）便于搬運和后送。49第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術7、骨折固定技術49第三節(jié)事故現(xiàn)場急救技術（2）固定的器材1）夾板在交通事故現(xiàn)場，除應用制式夾板外，應靈活地采用一切就便器材，如木板、木棍、樹枝、竹桿、高梁秸、玉米秸。2）敷料及襯墊夾板和傷肢的皮膚之間，