術前gcs在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術方式選擇中的應用

高血壓腦出血是一種嚴重的臨床疾病，嚴重威脅著人類的身體健康，其中70%在基底節(jié)段出血。我院自2001年1月至2008年1月,手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensivebasalgangliahemorrhage,HBGH)130例,總結發(fā)現,患者術前GCS評分可以指導HBGH手術方式的選擇。1臨床數據1.1患者一般情況HBGH患者130例,男79例,女51例;年齡33~75歲,平均(56±9)歲;患者均有高血壓病史,有不同程度偏癱或伴失語癥狀;入院時意識狀況:清醒12例,嗜睡或神志朦朧49例,淺昏迷35例,中度昏迷28例,深昏迷6例。術前一側瞳孔散大者20例,并發(fā)腦疝者22例。術前GCS8分以上57例,7~8分53例,3~6分20例。1.2內外側型鋼出血部位全部為基底節(jié)區(qū),其中外側型78例,內側型43例,內外側混合型9例;出血量30~50ml68例,50ml以上62例。1.3從醫(yī)院到手術時間1.4手術方法2腎功能心力衰竭本組存活115例,死亡15例。死亡原因:再發(fā)出血2例,腦干功能衰竭4例,肺部感染8例,腎功能衰竭1例。存活者術后3~6個月隨訪,按日常生活能力分級:Ⅰ級(完全恢復)7例,Ⅱ級(生活自理)39例,Ⅲ級(需人幫助)36例,Ⅳ級(臥床)22例,Ⅴ級(植物生存)9例,死亡2例,死亡原因:消化道出血1例,另1例原因不明。3血腫引流術前手術時機選擇HBGH一般是大腦中動脈的終末支豆紋動脈破裂所致。因為血腫的占位效應,腦組織被機械性撕裂,患者出現偏癱或伴失語癥狀;血腫向下和向對側壓迫,腦組織移位,影響到丘腦非特異性核團和中腦網狀結構,病人出現不同程度的意識障礙;此外,血腫凝結過程中及后來液化分解過程中產生的毒性物質,導致繼發(fā)性的腦損傷不同手術方式的選擇,主要依據患者腦出血后意識狀況的分級、出血部位和血腫量的大小、瞳孔的改變、病情進展情況以及顱內壓監(jiān)護等情況綜合考慮。趙繼宗等術前GCS8分以上者,選擇鉆孔引流術,以最小的創(chuàng)傷中止病情的惡化,嚴禁復雜的操作造成額外的顱腦損傷使病情加重。這類病人,術前腦損害尚不嚴重,清除部分積血就可以使病情向好的方向轉歸。經驗表明,鉆孔抽吸和術后血腫腔注入尿激酶溶解血塊可以有效地清除大部分血腫,解除腦受壓,充分體現微創(chuàng)優(yōu)勢。配套設備的生產,術前CT定位引導或立體定向技術的應用,穿刺技術的提高和改進,較大血腫雙管或多管引流,術后尿激酶安全、有效液化引流殘余血腫技術的成熟,使此術式得到迅速推廣普及。本組54例GCS8分以上的患者在發(fā)病7h后手術,圍手術期保持血壓平穩(wěn),首次積血抽出量控制在血腫的1/2~2/3,沒有1例術后再發(fā)出血。術前GCS7~8分沒有腦疝者,選擇小骨窗開顱血腫清除術。雖然有時鉆孔抽吸和尿激酶液化引流也可見效,但耗時長。這類患者,術前顱內壓增高和腦受壓損害已很嚴重,需及時有效清除血腫,緩解顱內壓增高和腦受壓,阻止病情惡性循環(huán)。顯微鏡下操作可以使顱腦損傷降到最小。術中將吸引器放在血腫腔中央,不要接觸血腫壁的腦組織,清除血腫的80%~90%,與血腫壁粘連的血凝塊不要強行徹底清除,以免引起出血。本組35例GCS7~8分的患者,32例術后48h內意識狀態(tài)迅速好轉,體現了此術式的優(yōu)點。術前GCS3~6分者,多已經合并小腦幕切跡疝或枕大孔疝,腦損害嚴重,繼發(fā)腦水腫也很嚴重,應果斷行開顱血腫清除并去骨瓣減壓。去骨瓣范圍要低、靠前和夠大,即下平中顱窩底,前到眶突,上達顳頂交界。雖然此手術對頭皮和顱骨損傷大,但是隨著顯微外科技術的應用,選擇經側裂入路或經顳中回前端造瘺入路,可以將腦組織損傷降到最小并最大限度地清除血腫。這種大骨瓣減壓和腦微創(chuàng)技術的配合,可以有效地糾正腦疝,降低顱內壓和保證腦灌注壓,為患者的生存和功能恢復創(chuàng)造條件。我們發(fā)現:此類危重病人,有效的手術不僅可以保存生命,還可以使部分存活患者獲得較好的生存質量。本組1例患者,術前去大腦強直發(fā)作,深昏迷,GCS4分,術中切除部分顳葉組織內減壓,術后2d神志轉清醒,半年后仍能獨立行走,只是上肢肌張力降低,肌力為0級。另有2例,術前腦疝已形成,術后恢復到獨立扶拐行走。這說明GCS≤5分者雖然預后差,但仍有存活和恢復的可能。手術方法不可局限于一個固定術式,必須依據患者的臨床具體情況制定個體化的治療方案7h以內46例,7~24h67例,24h以上者17例。①鉆孔血腫引流66例(其中GCS8分以上者54例,7~8分者12例)。術前CT定位有利于將引流管放入血腫正中心,首次抽吸量不超過血腫的60%,術后動態(tài)復查CT,殘余血腫在20ml以上時,血腫殘腔注入尿激酶溶解血塊后引流,一日2次,1~2d后殘余血腫在20ml以下時拔管。所有治療嚴格無菌操作。②小骨窗開顱血腫清除40例(其中GCS8分以上者3例,7~8分者35例,3~6分者2例)。全麻或局麻后,顴弓中點向上斜向頂結節(jié)下方,與外側裂投影略平行切開長5~6cm頭皮,撐開,鉆孔后擴大骨窗達3cm或以上。切開硬腦膜,顳中回前端穿刺定位血腫,切開皮質,直視下或顯微鏡下清除血腫,術后常規(guī)引流,必要時向血腫腔內注入尿激酶。③血腫清除去