羊水栓塞的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

中日友好醫(yī)院SICU王書鵬羊水栓塞的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)羊水栓塞的定義羊水栓塞（amnioticfluidembolus）系指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征Anacutecardio-respiratorycollapsewithin6hoursafterlabour,birthorrupturedembranes,withnootheridentifiablecause,followedbyacutecoagulopathyinthosewomenwhosurvivetheinitialevent中華婦產(chǎn)科學(xué)，第二版，2004TheInternationalNetworkofObstetricSurveySystems（INOSS）2羊水栓塞的定義羊水栓塞（amnioticfluidemb流行病學(xué)UKOSS（2005-2014）：發(fā)生率1.7/100000，病死率0.3/100000澳大利亞：5.4/100000；北美：6.7/10000010年來英國羊水栓塞的發(fā)生率以及病死率沒有顯著的變化3流行病學(xué)UKOSS（2005-2014）：發(fā)生率1.7/10病因和發(fā)病機(jī)制羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件子宮羊水循環(huán)和母體的血循環(huán)之間建立了異常通道子宮腔內(nèi)壓力與母體血循環(huán)間存在明顯的壓力差機(jī)械性阻塞理論受質(zhì)疑正常產(chǎn)婦也有羊水成分進(jìn)入血循環(huán)缺乏影像學(xué)或解剖學(xué)的證據(jù)動物模型難以復(fù)制異常的免疫反應(yīng)類全身炎癥反應(yīng)妊娠類過敏性綜合征4病因和發(fā)病機(jī)制羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件4病因和發(fā)病機(jī)制生產(chǎn)時母體-胎兒間的屏障破壞胎兒的抗原進(jìn)入到母體循環(huán)在敏感的母體造成類全身炎癥反應(yīng)綜合征炎癥介質(zhì)和兒茶酚胺導(dǎo)致體/肺循環(huán)一過性高壓，宮腔高張力DIC和出血炎癥介質(zhì)和低氧導(dǎo)致心肌抑制、肺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷激活凝血異常5病因和發(fā)病機(jī)制生產(chǎn)時母體-胎兒間的屏障破壞胎兒的抗原進(jìn)入到母病理生理-血流動力學(xué)肺動脈痙攣→肺動脈高壓→右心室擴(kuò)張→右心衰竭體循環(huán)前負(fù)荷降低室間隔移位心肌缺血/灌注異常直接抑制通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)，肺水腫→低氧血癥左心衰竭6病理生理-血流動力學(xué)肺動脈痙攣→肺動脈高壓→右心室擴(kuò)張→右心病理生理-DIC通過組織因子途徑激活凝血系統(tǒng)誘導(dǎo)血小板聚集和血小板因子III、活化的X因子的釋放DIC出血-血流動力學(xué)不穩(wěn)定凝血-臟器的缺血缺氧多臟器功能衰竭7病理生理-DIC通過組織因子途徑激活凝血系統(tǒng)誘導(dǎo)血小板聚集和危險因素人工引產(chǎn)年齡剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)多胎妊娠前置胎盤急產(chǎn)羊水過多子宮頸裂傷胎盤早剝子癇前期UKOSS2004-2015ObstetGynecol,2010,115(5):910-917.8危險因素人工引產(chǎn)急產(chǎn)UKOSS2004-2015Obste臨床表現(xiàn)70%發(fā)生在分娩時,11%經(jīng)陰道生產(chǎn)后,19%剖宮產(chǎn)過程中生產(chǎn)后發(fā)生的羊水栓塞通常在30min以內(nèi)罕見于：早期終止妊娠、羊穿、創(chuàng)傷、羊膜腔鹽水灌注前驅(qū)癥狀：約一半的患者出現(xiàn)，焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等，與羊水栓塞發(fā)生之間的時間間隔，從即刻到4h不等9臨床表現(xiàn)70%發(fā)生在分娩時,11%經(jīng)陰道生產(chǎn)后,19臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)第一種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，即在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡第二種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，處理不及時很快出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停日本400例的資料顯示，第一種類型占1/3，第二種類型占2/311臨床表現(xiàn)第一種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，即在產(chǎn)程中或胎診斷-UKOSS標(biāo)準(zhǔn)不包括首發(fā)表現(xiàn)為產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功能障礙證據(jù)者和（或）心肺功能衰竭者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒有明確的原因可以解釋的急性心功能衰竭伴有下列1個及以上的特征即可診斷心跳驟?！せ杳曰虺榇ぐl(fā)作急性低血壓·產(chǎn)婦出血、凝血障礙急性缺氧、呼吸急促·心律失常前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、麻木、刺痛急性胎兒窘迫病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦的肺組織中或肺動脈中找到胎兒細(xì)胞碎片或羊水細(xì)胞OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE27:312診斷-UKOSS標(biāo)準(zhǔn)不包括首發(fā)表現(xiàn)為產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功診斷-日本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范了發(fā)生的時間和DIC的診斷臨床診斷：即在產(chǎn)程中或產(chǎn)后12h內(nèi)無明確原因出現(xiàn)1個及以上癥狀如心跳驟停、心功能衰竭、產(chǎn)后2h內(nèi)出血≥1500ml、DIC、呼吸衰竭，但要排除失血性的DIC，同時上述癥狀和體征無其他原因可以解釋病理診斷：產(chǎn)婦肺動脈中同時找到胎兒細(xì)胞碎片或羊水細(xì)胞DIC的診斷主要是在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至1g/L以下JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.13診斷-日本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范了發(fā)生的時間和DIC的診斷JObs鑒別診斷急性肺栓塞輸液反應(yīng)出血過敏麻醉平面過高胎盤破裂氣體栓塞圍產(chǎn)期心肌病心肌梗死子癇感染性休克子宮破裂14鑒別診斷急性肺栓塞氣體栓塞14處理原則15處理原則15循環(huán)衰竭的處理第二階段：以左心衰竭和心源性肺水腫為主應(yīng)用去甲腎和/或強(qiáng)心藥物（多巴酚、米力農(nóng)）維持循環(huán)穩(wěn)定限制過度液體負(fù)荷CRRT/血漿置換ECMO第一階段：以右心衰竭為主，考慮床旁超聲心動避免過度液體復(fù)蘇考慮去甲腎升壓強(qiáng)心藥：多巴酚、米力農(nóng)降低右心后負(fù)荷：NO、前列環(huán)素類16循環(huán)衰竭的處理第二階段：以左心衰竭和心源性肺水腫為主第一階段抗過敏治療使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的抗過敏治療是否能改善母兒預(yù)后并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日本推薦的氫化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，或地塞米松20mg靜脈注射或靜脈滴注JObstetGynaecolRes,2014,40(6):1507-1517.17抗過敏治療使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的抗過敏治療是否能團(tuán)隊(duì)協(xié)作DtschArzteblInt,2014,111(8):126-132.18團(tuán)隊(duì)協(xié)作DtschArzteblInt,2014,11推薦要點(diǎn)分娩過程中或產(chǎn)后即刻出現(xiàn)的呼吸循環(huán)衰竭要考慮AFE可能AFE仍然是臨床診斷，目前沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查手段AFE出現(xiàn)心跳驟停，立即按照BLS和ACLS開始高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是