第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人的護(hù)理（-）病因及發(fā)病機(jī)制病因不明確，一般認(rèn)為是某些可疑病原體（細(xì)菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細(xì)胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM,稱類風(fēng)濕因子（RF）。RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgU起免疫反應(yīng)，形成抗原抗體及合物沉積在滑膜組織上，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏因素，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。病理改變：滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本病理改變。當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。（二）臨床表現(xiàn).全身表現(xiàn)。多數(shù)病人起病緩慢，在明顯的關(guān)節(jié)癥狀前多有一段乏力，全身不適，發(fā)熱，食欲不振、手足發(fā)冷等全身癥狀。少數(shù)病人起病較急，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。.關(guān)節(jié)表現(xiàn)。部位：主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。其表現(xiàn)有：（1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后可出現(xiàn)半小時(shí)甚至更長時(shí)間的僵硬，活動受限，如膠粘著的感覺，適度活動后逐漸減輕，尤以晨起時(shí)最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時(shí)間可作為判斷病情活動度的指標(biāo)。（2）關(guān)節(jié)疼痛和腫張：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。特點(diǎn)：多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，常伴有壓痛（3）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期病人。急性發(fā)作期，由于滑液增加和關(guān)節(jié)外軟組織的腫脹，最常見的關(guān)節(jié)畸形是近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，可形成梭狀指（4）功能障礙：產(chǎn)生原因：病變后期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而形成畸形出現(xiàn)部位：手指在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動障礙，影響病人生活自理。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——本病較特異的皮膚表現(xiàn)部位：多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。特點(diǎn)：其大小不一，直徑自數(shù)亳米至數(shù)厘米，無壓痛，呈對稱分布。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動。2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。（三）輔助檢查.血液檢查有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類多正常。血沉增快，是滑膜炎癥的活動性指標(biāo)。.免疫學(xué)檢查C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風(fēng)濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴(yán)重性呈正比。.關(guān)節(jié)滑液檢查正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞也明顯增多。.關(guān)節(jié)X線檢查。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松。稍后關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強(qiáng)直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。本項(xiàng)檢查對本病的診斷，對關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。（四）治療原則早期診斷和盡早地進(jìn)行合理治療是本病治療的關(guān)鍵。.一般性治療急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利于疾病的恢復(fù)?；謴?fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。.藥物治療（1）非幽體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、達(dá)到消炎止痛的目的。此類藥物在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、惡心、反酸，甚至胃黏膜出斑。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶吟（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫陛噂吟、環(huán)磷酰胺等。見效時(shí)間比非錯體抗炎藥緩慢，有控制病程進(jìn)展的作用，臨床上常與抗笛體藥聯(lián)合應(yīng)用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非給體藥代替。本藥抗炎作用強(qiáng)，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速緩解，但不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者。.外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)，術(shù)后可改善關(guān)節(jié)功能。滑膜切除術(shù)可以使病情在一定程度上緩解。（五）護(hù)理措施.密切觀察病情：觀察病人關(guān)節(jié)疼痛的強(qiáng)度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力，制定適宜的幫助計(jì)劃。注意觀察病人的心理狀況，以便有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理。觀察藥物療效和副作用，評估用藥效果。.注意活動與休息活動期：發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，并保持正確的體位，勿長時(shí)間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。病情緩解：時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉?？勺鲫P(guān)節(jié)的被動活動，也可訓(xùn)練日常生活技能，如穿脫衣服、進(jìn)食、入廁等，保持生活自理能力。運(yùn)動前可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙李。當(dāng)病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時(shí)用夾板固定，以保持?定的生活自理能力.疼痛的護(hù)理關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑，緩解期幫助指導(dǎo)病人功能鍛煉。采取解除或減輕疼痛的措施，如每日清晨起床時(shí)進(jìn)行15分鐘溫水浴或用熱水泡手。也可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力。.保持病人自理能力改善類風(fēng)濕病人的生活環(huán)境。病人在改變體位時(shí)應(yīng)先活動一下關(guān)節(jié)，這樣比較容易些。對已經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能障礙的病人，在指導(dǎo)關(guān)節(jié)鍛煉的同時(shí)，應(yīng)有針對性地進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練?？稍诩膊【徑馄谶M(jìn)行職業(yè)治療，郡助病人建立和恢復(fù)自理能力。.藥物護(hù)理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病是一種慢性病，用藥時(shí)間長，藥物副作用多，應(yīng)指導(dǎo)病人按照治療計(jì)劃定時(shí).、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。用藥期間應(yīng)密切觀察藥物副作用，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細(xì)胞減少等。使用金制霉和青霉胺時(shí)應(yīng)觀察有無皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。.健康指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病知識，避免發(fā)病的各種誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞、精神刺激、感染等。介紹藥物知識及副作用，定期到醫(yī)院復(fù)查。介紹保持關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法，并指導(dǎo)病人鍛煉。介紹保持自理能力的方法，并指導(dǎo)病人實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。某類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人近幾天來手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適?；顒悠谧o(hù)理錯誤的是A.保持肢體溫暖.避免肢體受壓C.關(guān)節(jié)腫痛時(shí)臥床休息D.鼓勵受累關(guān)節(jié)活動E.給予舒適臥位，[答疑編號500697080106]『正確答案』I)病人消炎止痛常選用A.強(qiáng)的松.阿司匹林C.環(huán)磷酰胺I).異煙朧E.硝苯地平[答疑編號500697080107]11正確答案』B類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀，具有特征性的是A.腫脹明顯B.局部發(fā)熱C.晨起僵硬D.疼痛明顯E.關(guān)節(jié)發(fā)紅-[答疑編號500697080108]『正確答案』C類風(fēng)濕性關(guān)