內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)定義、內(nèi)容與思路

膽囊結(jié)石和膽囊收縮肉是常見(jiàn)的膽囊良性疾病。自1882年Langenbuch完成了世界第1例膽囊切除術(shù)針對(duì)上述情況，國(guó)內(nèi)外很多外科醫(yī)生開(kāi)始了保留膽囊手術(shù)方式的探索為了更好地推廣和規(guī)范內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)，促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，先后制定了“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011版）”“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）”1內(nèi)鏡護(hù)膽手術(shù)概論1.1腸道鏡的使用“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)”的名稱(chēng)來(lái)自于張寶善，有兩個(gè)核心點(diǎn)：一是保膽，即保留有功能的膽囊，強(qiáng)調(diào)保留人體器官功能的理念；二是內(nèi)鏡，這里的“內(nèi)鏡”特指膽道鏡，而不是腹腔鏡或其他內(nèi)鏡，強(qiáng)調(diào)膽道鏡直視下操作。本指南將這種手術(shù)重新命名為“內(nèi)鏡保膽手術(shù)”。隨著內(nèi)鏡保膽手術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)逐漸推向國(guó)際，自《2018共識(shí)》開(kāi)始，將英文命名統(tǒng)一為CholedochoscopicGallbladder-preservingSurgery，縮寫(xiě)為CGPS。1.2腸道鏡進(jìn)入膽囊CGPS可細(xì)分為多種術(shù)式，但基本的手術(shù)步驟可歸納為：①通過(guò)某種手術(shù)入路找到膽囊，確定膽道鏡進(jìn)入膽囊的位置及方式；②膽道鏡進(jìn)入膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石和息肉等，處理膽囊壁病變；③如有必要，去除膽囊的局部病損，而保留足夠?qū)崿F(xiàn)功能的大部分膽囊；④必要時(shí)放置膽囊造瘺管和腹腔引流管等；⑤處理所有創(chuàng)口，包括：可吸收線(xiàn)縫合膽囊，縫合腹壁等。1.3保膽取臟器手術(shù)CGPS主要包括內(nèi)鏡保膽取石術(shù)（choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy，CGPC）和內(nèi)鏡保膽取息肉術(shù)（choledochoscopicgallbladder-preservingpolypectomy，CGPP）。這些術(shù)式實(shí)際上只是保膽手術(shù)的操作技術(shù)，并無(wú)絕對(duì)界限，手術(shù)中有時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)手術(shù)入路不同，CGPS細(xì)分如下：1.3.1內(nèi)鏡膽膽手術(shù)m-cps右上腹肋緣下小切口，切開(kāi)膽囊底部，進(jìn)入膽道鏡。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，難度較小。1.3.2膽囊切除和縫合腹腔鏡下找到膽囊，自右上腹戳孔將膽囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔鏡，切開(kāi)膽囊底部，膽道鏡在腹壁外進(jìn)入膽囊，在腹壁外縫合膽囊切口。該術(shù)式適用于部分體型瘦小，膽囊低垂游離，周?chē)鸁o(wú)粘連的病例。1.3.3單孔微創(chuàng)操作所有操作步驟均在腹腔鏡下完成，只要具備相應(yīng)的腹腔鏡操作技能，該術(shù)式能夠處理保膽手術(shù)中的幾乎所有情況。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不適合保留時(shí)，能方便地轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前廣泛開(kāi)展的術(shù)式。根據(jù)腹壁戳孔數(shù)量、大小和位置不同，可分為：①多孔腹腔鏡：臍周建立腹腔鏡觀察孔；右上腹建立膽道鏡操作孔；劍突下建立輔助操作孔，必要時(shí)可在右中腹建立另一個(gè)輔助操作孔，多數(shù)情況下，術(shù)中可將膽囊懸吊于腹壁，省略此戳孔；②經(jīng)臍單孔腹腔鏡（Ls-CGPS）：圍繞臍做弧形切口，腹腔鏡及膽道鏡的操作都經(jīng)此處完成，優(yōu)點(diǎn)是能夠真正達(dá)到“隱瘢痕”的效果，但是操作難度增加，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，難以完成復(fù)雜的膽道鏡或腹腔鏡操作，僅適用于膽道鏡操作較簡(jiǎn)單的患者；③針孔輔助腹腔鏡：借助特殊的針孔腹腔鏡器械（直徑＜3mm）縮小多孔腹腔鏡的腹壁切口，或在單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，增加劍突下針孔輔助孔，降低腹腔鏡操作難度，可以達(dá)到近似“隱瘢痕”的效果。1.4內(nèi)部肝臟疾病的保護(hù)裝置1.4.1腸道鏡下操作軟性或硬性膽道鏡及顯示設(shè)備：是CGPS的最基本設(shè)備，沒(méi)有膽道鏡，不能保證取凈結(jié)石、息肉及探查膽囊管，不能保證充分處理膽囊壁病變。部分膽道鏡沒(méi)有負(fù)壓吸引裝置，難以完成CGPS術(shù)中復(fù)雜的膽道鏡下操作，這種膽道鏡僅可用于檢查，不推薦用于CGPS。膽道鏡下的各型取石網(wǎng)籃、活檢鉗、圈套器、導(dǎo)絲及高頻發(fā)生器是CGPS的必要配件。取石網(wǎng)籃有多種型號(hào)和規(guī)格。根據(jù)結(jié)石大小形狀位置不同，CGPS術(shù)中可能用到多種不同型號(hào)和規(guī)格的網(wǎng)籃。應(yīng)使用單手操作的取石網(wǎng)籃，由術(shù)者親自操作。探查膽囊管應(yīng)使用圓頭設(shè)計(jì)的網(wǎng)籃，避免損傷膽囊管。1.4.2內(nèi)鏡操作及設(shè)備要完成較復(fù)雜的CGPS，可能需要下列設(shè)備。膽道鏡下的碎石設(shè)備（包括：激光碎石機(jī)、等離子碎石機(jī)和液電碎石機(jī)等）：當(dāng)膽囊結(jié)石較大，難以完整取出，壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)，適當(dāng)?shù)乃槭僮骺蓭椭瓿奢^復(fù)雜的CGPS，提高保膽成功率。要充分了解設(shè)備的各個(gè)參數(shù)設(shè)置，掌握設(shè)備的操作技巧，根據(jù)條件選擇。超細(xì)膽道鏡及其專(zhuān)用取石網(wǎng)籃和活檢鉗等：用于膽囊管探查，可提高膽囊管結(jié)石的保膽成功率，減少膽囊管結(jié)石殘留率。腹腔鏡設(shè)備：應(yīng)用于雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)可能需要加長(zhǎng)或彎曲的腹腔鏡器械，單孔通道裝置等。針孔腹腔鏡則需要專(zhuān)用針孔Trocar和針孔腹腔鏡器械。術(shù)中檢查設(shè)備：B超和X線(xiàn)造影設(shè)備等。2內(nèi)鏡護(hù)膽囊手術(shù)的治療2.1手術(shù)前準(zhǔn)備切除膽膽管手術(shù)2.1.1治療慢性頂血癥建議術(shù)前無(wú)油低蛋白飲食，忌暴飲暴食。術(shù)前酌情給予消炎利膽藥物治療，可以緩解上腹隱痛和腹脹等慢性膽囊炎癥狀，減低膽絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，提高保膽成功率。2.1.2術(shù)前檢查主要了解患者身體一般情況，有無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證。2.1.3膽囊息肉的影像學(xué)檢查根據(jù)患者情況，可在下列檢查中選擇。原則是通過(guò)檢查了解膽囊形態(tài)，膽囊壁及膽囊黏膜病變情況，結(jié)石大小、形狀和大體數(shù)量，息肉大小及性質(zhì)，膽囊收縮及濃縮功能，膽囊管通暢程度，是否合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張和狹窄，有無(wú)膽胰合流異常等。肝膽胰B超：為基本檢查。對(duì)膽囊結(jié)石及膽囊息肉的診斷率較高，能夠了解膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊黏膜情況及膽汁透聲情況，能夠明確膽囊結(jié)石和息肉的大小、位置、形態(tài)和活動(dòng)情況等。磁共振胰膽道水成像（MRCP）：膽囊結(jié)石患者，術(shù)前建議行MRCP，可更加直觀地了解膽囊大小、形態(tài)和壁厚等信息；對(duì)于局限型、節(jié)段型、彌漫型腺肌癥的診斷有較大的價(jià)值；有助于鑒別膽囊病變的類(lèi)型（急性炎癥、慢性炎癥和黃色肉芽腫性膽囊炎等）及程度；對(duì)于可能合并的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，尤其膽總管下端結(jié)石診斷率高于B超；有助于發(fā)現(xiàn)膽道變異及膽胰合流異常。MRCP對(duì)于膽囊息肉的診斷率較低，對(duì)于單純的膽囊息肉患者，無(wú)需行MRCP。腹部CT薄層平掃及三維重建：對(duì)于X線(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，平掃CT可起到補(bǔ)充診斷作用，B超及MRCP難于發(fā)現(xiàn)的膽囊、膽囊管或膽總管的細(xì)小陽(yáng)性結(jié)石，可能被CT發(fā)現(xiàn)。CT三維重建可比普通平掃更清晰地顯示膽囊管及膽總管，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石。但對(duì)于B超及MRCP已明確診斷的病例，CT檢查并非必要。肝膽增強(qiáng)MR、增強(qiáng)CT及PET-CT：對(duì)于膽囊息肉、膽囊壁增厚、膽囊占位者，這些檢查有助于進(jìn)一步鑒別病變性質(zhì)。超聲造影檢查：能夠鑒別膽囊息肉和附壁結(jié)石、膽泥。對(duì)于膽囊息肉的患者，超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質(zhì)。但本檢查應(yīng)用時(shí)間較短，尚待更多證據(jù)評(píng)價(jià)其臨床意義。2.1.4膽囊收縮試驗(yàn)包括膽囊收縮功能和濃縮功能。B超下膽囊收縮試驗(yàn)：B超下可動(dòng)態(tài)測(cè)量膽囊的收縮功能，是評(píng)價(jià)膽囊功能的方法之一。但對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，做膽囊收縮試驗(yàn)有誘發(fā)膽絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。以往膽囊收縮試驗(yàn)是通過(guò)進(jìn)食脂肪餐來(lái)測(cè)定膽囊收縮的程度。建議使用配方脂餐代替普通脂餐。普通B超下膽囊收縮試驗(yàn)精度欠佳，建議應(yīng)用三維超聲評(píng)價(jià)膽囊收縮功能。ECT肝膽顯像：本檢查包括靜態(tài)顯像及動(dòng)態(tài)顯像，靜態(tài)顯像正常結(jié)果為：靜脈注射“锝[這些檢查除了能在術(shù)前評(píng)價(jià)膽囊收縮及濃縮功能外，更重要的意義在于術(shù)前更準(zhǔn)確地了解膽囊管通暢程度，有助于避免保膽術(shù)中膽囊管結(jié)石殘留。上述方法可以根據(jù)具體病情選擇。膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石、膽囊管或壺腹部結(jié)石嵌頓，這類(lèi)患者術(shù)前收縮及濃縮功能均無(wú)法評(píng)價(jià)，若其他檢查及術(shù)中評(píng)估膽囊具備保膽條件，并患者有保膽意愿，充分知情同意的情況下，仍可行CGPS。單純膽囊息肉患者術(shù)前可不行ECT檢查。2.2膽囊結(jié)石的手術(shù)治療患者有保膽意愿，并充分了解結(jié)石和息肉再發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)中需要二次評(píng)估膽囊情況，決定保留或切除膽囊，符合下列適應(yīng)證，可行CGPS。2.2.1影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，伴或不伴臨床癥狀，膽囊形態(tài)正常，不伴或伴有輕微慢性膽囊炎，膽囊壁厚≤5mm手術(shù)治療有典型膽道癥狀的膽囊結(jié)石患者，在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)。對(duì)于無(wú)保膽禁忌者，可行CGPS。很多學(xué)者早已開(kāi)始重視膽囊切除術(shù)及術(shù)后膽囊功能缺失帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)無(wú)癥狀或輕微不典型癥狀的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，僅對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)和有膽囊癌高危因素的患者選擇預(yù)防性膽囊切除2.2.2膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，可術(shù)前或術(shù)中行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，再行CGPC，或行CGPC+膽總管探查術(shù)2.2.3影像學(xué)檢查提示膽囊息肉樣病變，長(zhǎng)徑＞5mm，或合并膽囊結(jié)石，不伴或伴有輕微慢性膽囊炎，膽囊壁厚≤5mm，無(wú)惡性征象者2.2.4膽囊結(jié)石（息肉）合并局限型膽囊腺肌癥，局部切除腺肌癥病變后膽囊長(zhǎng)徑大于5cm2.3內(nèi)鏡護(hù)膽囊手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)性下列情況需充分評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)及膽囊功能情況，依據(jù)具體情況綜合判斷，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下選擇CGPS。對(duì)于合并節(jié)段型膽囊腺肌癥及Ⅲ2.3.1膽囊囊石慢性和亞急性囊腫，伴有膽壁炎性水腫，進(jìn)行保存和治療可繼續(xù)控制飲食及消炎利膽治療，定期復(fù)查，待影像學(xué)檢查提示膽囊壁炎癥水腫消退，經(jīng)再次評(píng)估符合保膽條件，可行CGPS。2.3.2內(nèi)鏡造瘺管膽固經(jīng)影像學(xué)及術(shù)中膽道鏡評(píng)估具備保膽條件，可行CGPS。膽囊造瘺術(shù)后約4~6周，竇道形成后可經(jīng)竇道進(jìn)入膽道鏡，取出結(jié)石（息肉），符合保膽要求時(shí)可保留膽囊。術(shù)前經(jīng)造瘺管膽囊造影可了解膽囊管是否通暢。由于入鏡角度受限，造瘺管刺激膽囊黏膜炎癥水腫，經(jīng)竇道膽道鏡操作難度增大，尤其增加了探查膽囊管的難度PTGD術(shù)后膽囊炎癥水腫消退，具備保膽條件者，可行CGPS。無(wú)法行常規(guī)CGPS時(shí)，可經(jīng)擴(kuò)張后的竇道進(jìn)入膽道鏡，取出結(jié)石，結(jié)合造影檢查，符合保膽三原則，可拔除引流管。2.3.3隔孔直徑大小比較膽囊病變處可見(jiàn)縮窄環(huán)，膽道鏡下可見(jiàn)膽囊腔存在分隔。隔孔直徑大于5mm，且黏膜正常，膽囊壁厚度≤5mm，可考慮行CGPC。近端膽囊大于5cm，可行遠(yuǎn)端膽囊部分切除，保留近端膽囊，注意確保狹窄段膽囊壁完全切除。2.3.4rass的合并CGPS術(shù)中膽道鏡下取凈RASS，可保留膽囊。鑒于RASS與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性2.4有癥狀的膽囊炎CGPS強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中膽囊外觀和膽道鏡檢查相結(jié)合，最終確定是否保留膽囊。下列情況不建議保留膽囊：①急性膽囊炎合并膽囊化膿、穿孔和壞疽，黃色肉芽腫性膽囊炎；②慢性膽囊炎，膽囊壁均勻增厚大于5mm，或膽囊壁薄厚不均；③膽囊壁纖維化，瓷化膽囊；④膽囊萎縮，術(shù)中證實(shí)膽囊腔消失，或容積過(guò)?。虎菽懩夜芄Ｗ?，術(shù)中無(wú)法解除；⑥彌漫型膽囊腺肌癥；⑦節(jié)段型膽囊腺肌癥，隔孔小于5mm，并且近端膽囊腔過(guò)小或遠(yuǎn)端膽囊壁增厚大于5mm；⑧彌漫性RASS；⑨膽囊惡性腫瘤；⑩術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中所見(jiàn)可疑膽囊惡性腫瘤；?膽囊息肉或膽囊占位性病變術(shù)中冰凍提示膽囊惡性腫瘤或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，或不能確定為良性病變；?術(shù)中冰凍病理為良性病變，術(shù)后石蠟病理證實(shí)為惡性病變，需二期根治性膽囊切除術(shù)。2.5膽囊保留的依據(jù)盡管術(shù)前已通過(guò)癥狀體征及輔助檢查初步評(píng)估膽囊情況，但CGPS術(shù)中仍強(qiáng)調(diào)二次評(píng)估膽囊情況。術(shù)中進(jìn)一步評(píng)估膽囊壁有無(wú)增厚，膽囊壁質(zhì)地，正常膽囊壁薄，柔軟質(zhì)韌，無(wú)纖維增生，漿膜下血管紋理清晰，ECT檢查膽囊不顯影的患者，是否可以保留膽囊，多依賴(lài)于術(shù)中膽道鏡檢查及治療結(jié)果，若術(shù)中能取凈結(jié)石，確保膽囊管通暢，則仍可以考慮保留膽囊。術(shù)前B超和MRCP見(jiàn)到的膽囊“返折”，術(shù)中需腹腔鏡及膽道鏡下鑒別病因，若因粘連或膽囊折疊引起，則可保留膽囊，若為節(jié)段型膽囊腺肌癥，則需考慮是否切除膽囊。術(shù)前影像所見(jiàn)的膽囊息肉和膽囊底結(jié)節(jié)，術(shù)中則需膽道鏡及冰凍病理進(jìn)一步鑒別病理性質(zhì)。2.5.1內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)CGPS膽道鏡操作需嚴(yán)格遵循下面3個(gè)原則。取凈結(jié)石（息肉）：CGPS術(shù)中膽道鏡檢查要覆蓋膽囊內(nèi)所有區(qū)域。特別注意膽囊底切口周?chē)?、膽囊底返折遠(yuǎn)端、膽囊壁分隔、膽囊管Heister瓣等部位，保證無(wú)殘余結(jié)石（息肉）。正確處理膽囊壁病變：合并的局限型膽囊腺肌癥術(shù)中應(yīng)切除；膽囊底部的節(jié)段型腺肌癥可切除狹窄遠(yuǎn)端膽囊；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊黏膜，發(fā)現(xiàn)RASS和較大的膽固醇結(jié)晶，用活檢鉗取出，膽囊壁吸附的絮狀物和沉積的膽泥必須要清理干凈，膽囊壁的出血點(diǎn)要徹底止血。保證膽囊管通暢：膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結(jié)石嵌頓和膽囊管結(jié)石是影響膽囊管通暢的常見(jiàn)原因。CGPS術(shù)中應(yīng)認(rèn)真探查膽囊管，必要時(shí)使用超細(xì)膽道鏡，僅憑有膽汁流入膽囊，并不能判定膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石。膽囊管通暢標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)級(jí)別，CGPS術(shù)中膽囊管探查應(yīng)力求達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石，術(shù)前ECT檢查膽囊顯影延遲或不顯影，應(yīng)力求達(dá)到Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是CGPS的基本標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，不建議保留膽囊。2.5.2縫合線(xiàn)縫合的選擇CGPS術(shù)中盡量減少腹腔膽汁污染。根據(jù)膽囊壁厚度，可用3-0、4-0或5-0可吸收縫合線(xiàn)縫合膽囊切口，應(yīng)選擇吸收時(shí)間較短的縫線(xiàn)；單層、雙層、間斷和連續(xù)縫合均可，建議采用雙層連續(xù)縫合；縫合時(shí)盡量避免出血，出血后盡快控制出血，避免流入膽囊腔，若流入膽囊腔，應(yīng)清除。2.6內(nèi)鏡護(hù)膽囊手術(shù)并發(fā)癥2.6.1一般手術(shù)與并發(fā)癥包括切口感染、脂肪液化、腹腔鏡手術(shù)穿刺點(diǎn)血腫，腹腔感染，腹腔臟器損傷等，須常規(guī)處理。2.6.2內(nèi)鏡穿刺外引流常見(jiàn)的術(shù)后膽漏原因：①術(shù)中縫合不仔細(xì)；②電燒過(guò)深或碎石損傷；③取石鉗導(dǎo)致膽囊壁損傷，繼發(fā)膽漏；④探查膽囊管時(shí)取石網(wǎng)或?qū)Ыz不慎刺穿膽囊管。CGPS出現(xiàn)上述情況，必要時(shí)重新縫合或修補(bǔ)膽囊穿孔部分。需要留置膽囊旁引流管。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)膽漏，可在十二指腸鏡下留置膽道引流管，或B超引導(dǎo)下穿刺置管引流。若引流不暢，膽漏嚴(yán)重，或并發(fā)膽汁性腹膜炎，則多需手術(shù)，切除膽囊，清理腹腔，留置腹腔引流管。2.6.3殘留石材發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可考慮的治療：①有溶石適應(yīng)證的可選用藥物溶石；②再次手術(shù)。2.6.4內(nèi)出血重在預(yù)防，術(shù)中膽道鏡充分檢查膽囊黏膜各處，沒(méi)有出血點(diǎn)才能撤除膽道鏡。縫合膽囊時(shí)若有出血，必要時(shí)再次膽道鏡觀察膽囊腔。2.6.5膽囊肌層及漿膜層為少見(jiàn)并發(fā)癥，多因膽道鏡下活檢等操作致膽囊肌層受損，漿膜層完整。術(shù)后表現(xiàn)為膽囊壁水腫，罕見(jiàn)肝十二指腸韌帶及腹膜后水腫。多數(shù)患者水腫可自行吸收，個(gè)別患者可能需再次手術(shù)。2.7內(nèi)鏡保膽手術(shù)的并發(fā)癥CGPS術(shù)后膽囊結(jié)石（息肉）有再發(fā)可能，術(shù)前嚴(yán)格選擇CGPS的適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范的膽道鏡和手術(shù)操作及正確的術(shù)后處理有助于減少膽囊結(jié)石（息肉）的再發(fā)。術(shù)后適當(dāng)?shù)挠盟幱兄诖龠M(jìn)膽囊炎癥水腫消退，恢復(fù)膽囊功能。2.7.1飲食限制時(shí)間術(shù)后早期建議無(wú)油低蛋白飲食，但飲食限制時(shí)間不宜超過(guò)一周。無(wú)特殊情況，建議盡早恢復(fù)正常飲食，飲食恢復(fù)過(guò)晚增加淤膽風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.7.2術(shù)后口服方案2常用藥物有?；切苋パ跄懰岷托苋パ跄懰?，有溶解膽固醇的作用牛磺熊去氧膽酸推薦方案：術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后即可開(kāi)始。方案一：500mg/d，每日晚餐后口服，療程6個(gè)月。方案二：500mg/d，每日晚餐后口服，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查后若無(wú)淤膽，膽囊大小形態(tài)正常，可減量為服藥5d，停藥10d，總療程6個(gè)月。方案三：500mg/d，每日晚餐后口服，服藥5d，停藥10d，療程6個(gè)月。熊去氧膽酸推薦方案：術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后即可開(kāi)始，10mg/(kg·d)。方案一：依患者體重，每日500~1000mg，晚餐后口服，療程6個(gè)月。方案二：每日500~1000mg，晚餐后口服，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膽囊無(wú)特殊異常，減量至每日200~300mg，總療程6個(gè)月。方案三：據(jù)患者體重，每日200~300mg，療程6個(gè)月。2.7.3內(nèi)鏡預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽寧片具有消炎利膽作用的中藥在膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的治療中已有廣泛應(yīng)用，膽寧片（組方為大黃、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根）在這方面有較好的作用。CGPS術(shù)后應(yīng)用膽寧片可有效預(yù)防膽絞痛，加快膽囊創(chuàng)傷性炎癥的消退，促進(jìn)術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽寧片推薦方案：術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食即可開(kāi)始口服，3~5片/次，3次/d。建議連續(xù)用藥1或2個(gè)月，有慢性膽囊炎臨床癥狀及膽囊壁增厚者可延長(zhǎng)療程。此后根據(jù)復(fù)查情況，可改為間斷口服或停藥?？蓱?yīng)用膽寧片預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，療程至少6個(gè)月。2.8內(nèi)鏡隨訪(fǎng)及術(shù)后信息CGPS治療膽囊良性疾病，其優(yōu)勢(shì)已得到越來(lái)越多的認(rèn)可。但是，作為一種新的手術(shù)方式，尚需不斷完善。因此，所有CGPS都應(yīng)定期隨訪(fǎng)，并記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)信息。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專(zhuān)業(yè)委員會(huì)已建立“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，用于收集CGPS相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。2.8.1新生兒相關(guān)并發(fā)癥包括：患者性別、年齡、身高和體重等一般情況，肝功能、腎功能和血脂等化驗(yàn)信息，是否病毒性肝炎、肝硬化和糖尿病等相關(guān)病史。還應(yīng)該記錄膽囊局部情況：包括膽囊大小、形態(tài)、壁厚和膽囊結(jié)石（息肉）數(shù)量，結(jié)石（息肉）最大長(zhǎng)徑、最小