GRACE危險評分及臨床意義目錄為什么進(jìn)行ACS危險分層GRACE評分具體內(nèi)容GRACE評分危險分層臨床價值GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授NSTE-ACS患者再發(fā)心梗幾率高，累積死亡率高UA/NSTEMI4年內(nèi)死亡的原因50%的死亡病因?yàn)樵侔l(fā)心梗161519再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病50%TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18UA/NSTEMI的4年累計(jì)年死亡率高達(dá)22.6%年份10.214.419.122.6232520101550%死亡率41GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE最新5年隨訪顯示：

ACS患者長期面臨高死亡風(fēng)險

NSTE-ACS和STEMI長期死亡率相當(dāng)。FoxKA,etal.EurHeartJ.2010;31:2755–2764.STEMINon-STEMI+UAWilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21 No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 2020 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)Noevidenceofadifference[log-rank=0.1991,df=1,p=0.65]1.00.80.60.40.20.001000200030004000時間（天）SurvivalProbabilityGRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授NSTEMI/UA的院外死亡率更高亞組5年累計(jì)死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不穩(wěn)定型心絞痛(UA)17%(148/850)94%EurHeartJ.2010,August,publishedonline.GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS是一個疾病譜，預(yù)后差異大，影響預(yù)后的因素多1將ACS患者準(zhǔn)確地鑒別歸類，行個體化治療2；識別高?；颊?，盡量早期從藥物和介入治療中獲益2

；更好地向患者和家屬告知預(yù)后，以便采取最佳治療措施2減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用的投入2

；最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率2

；提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。1:

FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.2:ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險分層，根據(jù)危險分層決定是否行早期血運(yùn)重建推薦采用GRACE危險評分作為危險分層的首選評分方法GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE-常用的風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn)

來源于國際多中心前瞻性的ACS注冊登記試驗(yàn)（GRACE）；歐洲，北美指南均推薦使用；分院內(nèi)和院外；

唯一納入腎功能障礙指標(biāo)的危險分層工具

預(yù)測出院后6個月的死亡風(fēng)險既往史（年齡，心衰史，心梗史）入院指標(biāo)（心率，收縮壓，ST段壓低）住院指標(biāo)（住院血清肌酐，心臟蛋白酶升高，院內(nèi)PCI)

JLAnderson.Circulation.2007;116;e148–e304.GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE研究簡介GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）研究是目前世界上首個于多個國家進(jìn)行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究GRACE研究于1999年4月啟動，截止至目前，共有30個國家、247家醫(yī)院參與，并以每年入選超過10000例患者的速度推進(jìn)。全球已入選102341例ACS患者GRACECore14個國家89家醫(yī)院70,359例患者Substudy1Substudy2Substudy3

GRACE2

23個國家158家醫(yī)院31,982例患者GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授研究特點(diǎn)多國、前瞻性注冊研究覆蓋ACS整個疾病譜的研究在真實(shí)實(shí)踐環(huán)境下的研究記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料真實(shí)反映醫(yī)生治療決策有規(guī)律的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析每季度進(jìn)行報告、快速反饋進(jìn)行住院期間和6個月隨訪GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究3GRACE研究網(wǎng)頁

GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授研究目的建立一個多國家、前瞻性、觀察性的數(shù)據(jù)庫以獲得急性冠脈綜合征患者的治療及轉(zhuǎn)歸資料通過對目前治療及診斷策略的分析來改進(jìn)治療評價住院及6個月內(nèi)的臨床終點(diǎn)為以后的臨床研究提出假設(shè)優(yōu)化ACS治療策略3132評估現(xiàn)今治療模式GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授研究啟示全球ACS臨床風(fēng)險、治療現(xiàn)況和結(jié)局中國ACS臨床風(fēng)險、治療現(xiàn)況和結(jié)局31中國實(shí)踐——Sino-GRACE研究新發(fā)現(xiàn)32國際視角——全球GRACE研究新發(fā)現(xiàn)GRACE評分對ACS管理和結(jié)局預(yù)測的價值GRACE風(fēng)險模型33GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授全球數(shù)據(jù)提示：

UA≠低風(fēng)險，基線風(fēng)險更高UA患者基線風(fēng)險更高：GRACE評分顯著高于NSTEMI患者。合并心絞痛的比例更高合并血脂異常的比例更高既往PCI/CABG的比例更高AmHeartJ,2009,158:917-24GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授指南與實(shí)踐存在差距：

高危ACS患者院內(nèi)治療極不充分臨床實(shí)踐中高危ACS患者院內(nèi)治療極不充分，與指南存在差距：高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建（溶栓\CABG\PCI）的比例顯著低于低?；颊?低?；颊咝蠵CI的比例（NSTE-ACS40%，STEMI60%）高于中危（35%，54%）和高?；颊撸?5%，41%）。高危患者院內(nèi)未得到積極的藥物治療，用藥情況顯著低于低?；颊撸簾o論NSTE-ACS還是STEMI高?；颊呗冗粮窭资褂镁怀浞?<50%)，其他已證實(shí)有效的ACS治療用藥高?；颊呤褂帽壤陀诘臀Ｕ?。Heart,2007,93:177-182GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授早期抗血小板治療：

GRACE高危的ACS治療不充分加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）應(yīng)用氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑進(jìn)行早期抗血小板治療GRACE高?；颊呖寡“逯委煵怀浞郑冗粮窭资褂貌蛔?0%，顯著低于中/低危者，GPIIb/IIIa使用為4.2%也顯著低于中/低?；颊摺３跏?4h治療GRACE危險分層*P值初始心臟標(biāo)記物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)陰性(n=2409)陽性(n=3382)氯吡格雷?73.671.556.2<0.00161.768.4<0.001GPIIb/IIIa抑制劑?10.79.45.0<0.0017.28.40.083氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑75.673.257.0<0.00163.369.8<0.001二者聯(lián)用8.77.74.2<0.0015.67.00.034*表中數(shù)據(jù)均為百分比?初始24h內(nèi)使用，無論單用或聯(lián)用AmHeartJ,2009;158:917-24GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授ACS患者不發(fā)生MACEs的預(yù)測因子影響因素校正OR95%CIP值年齡（每少10歲）Killip分級I級vs.II-IV級UAvs.NSTEMI，首個24hSBP（每減少20mmHg）非ST改變無心搏驟停肌酐（每減少1mg）脈搏（每減少30bpm）未轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)院無既往史糖尿病充血性心力衰竭外周動脈疾病房顫用藥情況未用華法林他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.35<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.01<0.0010.001<0.001Heart,2009,95:888-894GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究中國多省市急性冠脈綜合征注冊（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，全國12家三級甲等醫(yī)院參與，針對ACS住院患者治療現(xiàn)狀的多中心觀察性注冊研究。Sino-GRACE研究2001年3月至2004年10月期間，共納入1433例ACS患者，其中STEMI患者為662例（46.2%），NSTEMI患者239例(16.7%)，UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析顯示，2006年3月為止中國ACS患者分布情況與2002年相當(dāng)，入選STEMI1269例（46%），NSTEMI495例（18%），UA971例（36%）患者%ChinMedJ,2008;121(1)12-16GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國NSTE-ACS患者

基線人口學(xué)和臨床特征2005年2月至2006年8月收錄618例入院診為NSTE-ACS患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析中國NSTE-ACS患者中男性居多中國ACS高危組UA的比例高于NSTEMI，提示UA患者≠低危按GRACE評分將患者進(jìn)行分層：高?；颊呋颊叱霈F(xiàn)心衰、房顫、外周動脈疾病和既往腎功能不全的比例顯著更高（P<0.05）特征低危組(n=151)中危組(n=233)高危組(n=234)P值男性（%）73.5169.5368.380.548年齡（年）55(50-61)63(57-70)71(67-76)<0.001BMI（kg/m2）25.39±2.4625.01±2.7424.24±2.57<0.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)<0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)<0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)80(72-88)<0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001LDL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)<0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)<0.001Killip分級(%)

I級

II級

III級

IV級98.011.990091.428.580058.5527.788.974.70<0.001<0.001<0.001<0.001心跳驟停(%)00.432.140.043標(biāo)志物異常(%)22.5233.9166.67<0.001院內(nèi)診斷(%)

UANSTEMI74.1725.8379.4020.6067.9532.050.0260.026ChinMedJ,2009;122(5):502-508GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國男性ACS患者

基線風(fēng)險高于女性與女性患者相比，中國男性ACS患者：高齡者（>75歲）更多既往穩(wěn)定性心絞痛史比例更高合并高血壓、心衰和糖尿病者更多發(fā)生STEMI的比例更高，而NSTEMI和UA無差異吸煙比例更高合并外周動脈疾病的比例更高GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國ACS患者

再灌注治療的情況約46.4%的STEMI患者接受PCI（遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外報道結(jié)果3～21%）；約14.9%接受了溶栓治療（低于國外報道結(jié)果35～81%）；未行再灌注治療者（27.4%）與全球GRACE試驗(yàn)結(jié)果類似（32～81%）；接受溶栓+PCI治療與國外類似（9.6%vs3～15%）。NSTEMI/UA患者的再灌注治療，均以PCI為主，約40%左右的患者未接受再灌注治療中國ACS患者接受PCI治療比例高于全球，可能與中國參研單位均為具備急診PCI條件的三級甲等心臟中心有關(guān)。ChinJCardiol,2002,30(12):724-727GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國介入和溶栓時機(jī)

較全球平均水平有所延遲中國STEMI患者在介入和溶栓時機(jī)把握上，與世界水平還有距離90分鐘內(nèi)行直接PCI的比例僅28%，而全球平均水平為48%30分鐘內(nèi)溶栓的比例僅42%，而全球?yàn)?9%中國STEMI患者從就診至再灌注的平均時間為140分鐘，而全球?yàn)?0分鐘從就診至再灌注時間（均值，min）中國140全球60GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國急性STEMI患者

就診時間與結(jié)局相關(guān)性急性心?；颊呷朐杭皶r性仍有待提高:僅51.2%的STEMI患者在癥狀出現(xiàn)<6小時入院就診，約1/3的患者從癥狀出現(xiàn)到就診時間超過12小時P<0.01P<0.01中國ACS患者就診時機(jī)延遲，不能得到良好治療，導(dǎo)致死亡率增高與就診治療<12小時的患者相比，就診時間>12小時者接受再灌注治療的比率明顯降低，相應(yīng)的死亡率則顯著增高GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國NSTE-ACS患者

院內(nèi)抗血小板和抗凝治療研究結(jié)果顯示：中國ACS患者較好地遵循指南接受了ASA/噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝治療，這一結(jié)果顯著高于國際其他研究。可能原因在于：近年來，氯吡格雷和LMWH的廣泛應(yīng)用中國參研的機(jī)構(gòu)均是技術(shù)水平較高的心血管治療中心，對指南的依從性較高藥物總體(n=618)PCI患者(n=366)低危組（n=151）中危組（n=233)高危組(n=234)華法林1.130.550.661.291.28肝素16.1822.9519.8715.0214.96LMWHs86.0890.7182.1286.2788.46肝素/LWMHs90.6196.1789.4090.1391.88阿司匹林95.9596.1797.3597.0094.02噻氯吡啶類藥物85.9296.4586.7584.5586.75GPIIb/IIIa抑制劑1.783.000.662.152.14ChinMedJ,2009;122(5):502-508各危險分層亞組使用抗血小板和抗凝藥物的使用比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GPIIb/IIIa在各亞組和總體人群中的使用比例均較低，尤其是高?；颊摺Ｔ赑CI患者，肝素/LWMHs、阿司匹林和噻氯吡啶類使用比例均高達(dá)96%。GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國NSTE-ACS患者

不同時間點(diǎn)抗血小板治療情況阿司匹林/氯吡格雷的長期使用比例均較低入院24小時內(nèi)給予阿司匹林/氯吡格雷的比例均不充分，尤其是高危人群，提示高危NSTE-ACS患者抗血小板治療不充分GPIIb/IIIa應(yīng)用比例極低藥物P值低危組（n=151）中危組（n=233)高危組(n=234)阿司匹林(%)長期入院24小時內(nèi)入院24小時后PCI前從未使用0.1390.0520.0580.3710.06527.8166.232.6501.9932.1954.513.430.432.5823.9355.567.2605.98噻氯吡啶類(%)長期入院24小時內(nèi)入院24小時后

PCI前從未使用0.6320.8050.9850.3790.7475.9666.899.272.6513.254.7264.389.440.8615.453.8563.688.971.2813.25GPIIb/IIIa(%)入院24小時內(nèi)入院24小時后

PCI前從未使用0.5760.1410.3250.4900.660099.340.430.860.8697.851.2800.8597.86ChinMedJ,2009;122(5):502-508GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國ACS患者轉(zhuǎn)歸情況與全球情況相比，中國ACS患者臨床轉(zhuǎn)歸：91%的患者出院，高于全球的82%死亡比例與全球相當(dāng)國外轉(zhuǎn)院比例高于國內(nèi)，可能因參研單位不同有關(guān)，國外有相當(dāng)部分社區(qū)、二級醫(yī)院入選。GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國NSTEMI/UA患者

住院期間MACEs發(fā)生率未再灌注NSTEMI和UA患者，住院期間心臟事件發(fā)生率均明顯高于行PCI的患者，提示血運(yùn)重建可能是這部分患者的治療選擇P=0.031P=0.022P=0.000P=NSP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049中國NSTEMI患者

住院期間MACEs發(fā)生率中國UA患者

住院期間MACEs發(fā)生率事件（%）事件（%）GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國STEMI患者

住院期間MACEs發(fā)生率未再灌注的STEMI患者院內(nèi)事件發(fā)生比例明顯較大，提示為改善不良預(yù)后，應(yīng)提高STEMI患者的及時再灌注治療。P=0.306P=0.001P=0.001GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授Sino-GRACE研究：中國ACS患者

再發(fā)心絞痛的預(yù)測因子預(yù)測因子男性既往心絞痛β受體阻滯劑SBP既往血脂異常院內(nèi)PCI院內(nèi)CHF再發(fā)MI肝素OR(95%CI)P值1.5(1.093-2.057)0.0122.086(1.466-2.967)0.0000.626(0.458-0.855)0.0031.008(1.001-1.01400.0161.462（1.071-1.997)0.0170.579(0.431-0.778)0.0002.410(1.634-3.555)0.0007.695（3.701-15.999）0.0003.441(1.604-7.382)0.002校正后，ACS患者再發(fā)心絞痛的獨(dú)立預(yù)測因子包括：男性、既往心絞痛、血脂異常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗和使用肝素與再發(fā)心絞痛呈正相關(guān)使用β受體阻滯劑與再發(fā)心絞痛呈負(fù)相關(guān)，提示β受體阻滯劑對于減少ACS再發(fā)有著積極作用。院內(nèi)PCI與再發(fā)心絞痛呈負(fù)相關(guān)，提示積極院內(nèi)PCI可有效改善ACS結(jié)局ChinMedJ,2008;121(1)12-16GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE風(fēng)險評分分為院內(nèi)評分和院外評分Predictsinhospitaland6monthsmortalityinACSptsAtAdmissionAtDischarge).GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE評分計(jì)算方法3—計(jì)算器

更加方便可靠入院時8項(xiàng)評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險出院及門診9項(xiàng)評估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授規(guī)范藥物治療

依據(jù)危險分層決定治療策略，并確保治療依從性TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal200728(13):1598-1660;危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)Low≤108<1Medium109-1401-3High>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)Low≤88<3Medium89-1183-8High>118>8GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授ACS患者預(yù)后與其他多種因素相關(guān)ACS死亡風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因素危險因素HR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.431.19-1.73<0.0005心率(每遞增10bpm)1.111.03-1.190.005缺血性心臟病史2.311.52-3.52<0.0005充血性心力衰竭史3.772.56-5.55<0.0005高齡、既往缺血性心臟病史、心衰史等顯著增高患者死亡風(fēng)險，預(yù)后更差A(yù)mHeartJ2007;153:29-35.GRACE危險評分及臨床意義_郭靜宣教授GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測

ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局按GRACE評分對GRACE研究人群進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：高?；颊吲R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c統(tǒng)計(jì)值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?1%vs10%、12%）高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為