拒學診斷與干預第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學概念的演變Jung（1911）對一個11歲女孩所做的報告。這個女孩訴說自己有頭痛、嘔吐的身體癥狀，因而拒絕上學。Jung認為真正的原因是女孩對任課老師有情結(jié)和心理上的厭惡感。Treynor（1929）將不去上學稱為“學校病”（schoolsickness）。Broadwin和Partridege對逃學進行了研究，Broadwin（1932）報告，逃學學生內(nèi)心都有一種想去學校但不能去的神經(jīng)癥性的矛盾糾葛。Partridege（1939）也把逃學學生的癥狀報告為神經(jīng)癥類型。Johnson（1941）等的報告中，把不去學校但與逃學完全不同的情況作為一種新的類型的情緒障礙，稱為“學?？植腊Y”（schoolphobia）。這個階段的研究者對于逃學、不去上學等現(xiàn)象，主要從個人心理病理方面加以關注，因此名稱明顯帶有病理性特征。第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月Klein（1945）和Warren（1948）從精神分析的角度對學?？植腊Y的說法持保留態(tài)度，Klein使用了“討厭上學”（reluctancetogotoschool），Warren使用了“拒絕上學”（refusaltogotoschool）。Johnson（1957）認為學校恐怖癥的說法是錯誤的，此類問題的產(chǎn)生不是對學校的恐怖，產(chǎn)生機制是學生與母親的分離產(chǎn)生，所以主張使用“分離焦慮癥”。

Kahn（1958）也以拒學（schoolrefusal）為論文題目，指出此現(xiàn)象不存在特異性的病理因素。Cooper（1960）在研究中也使用了拒學這個詞。Millar（1961）對案例進行研究，發(fā)現(xiàn)這樣的學生并不都是對學?？植?，如果當作恐怖癥，則只注意到孩子內(nèi)在的焦慮，忽視了不適當?shù)挠H子關系，所以他提議使用“拒學”。第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月Hersov（1960）從這種現(xiàn)象所表現(xiàn)的癥狀出發(fā)提議使用“不上學”（non-attendanceatschool），以區(qū)別于對此現(xiàn)象做出的疾病和綜合性癥狀的解釋?？偠灾?，進入60年代后，除“學?？植腊Y”外，“分離焦慮癥”、“拒學”、“不上學”等都曾經(jīng)被不同學者使用過?！胺蛛x焦慮”強調(diào)了親子關系，也就是在養(yǎng)育孩子過程中出現(xiàn)的非正常的現(xiàn)象?！熬軐W”和“不上學”不是作為一個病理性判斷而是對行為現(xiàn)象的描述。學者認為“恐怖癥”給人以精神病理學的印象，而“拒學”可以避免此印象。“拒學”概念指的是更一般的不適應行為。第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學的原因和三個發(fā)展時期個人原因——學生的性格、對社會和學校的不適應等；家庭原因——父母的性格、親子關系、父母的養(yǎng)育態(tài)度、家族關系等問題；學校原因——與朋友、老師的關系，同學欺負、學校和教育方法的問題；社會原因——社會和生活樣式的變化等社會狀況存在問題；綜合原因——各種復雜的糾纏在一起的原因。第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月第一個時期（60年代），學者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“個人原因”和“家庭原因”。這一時期日本使用了美國精神醫(yī)學界的“學?？植腊Y”概念，開始研究拒學和不上學問題，把拒學當作“特殊兒童的問題”，主要原因是母子分離焦慮等“家庭病理”和“本人的性格傾向特質(zhì)”。第二個時期（70年代到80年代后半期），學者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“學校原因”。精神醫(yī)學領域討論個人和家庭原因的研究出現(xiàn)停滯，研究者將注意力轉(zhuǎn)向?qū)W校，向“學校和教育領域”提出問題。從70年代后半期到80年代前半期，人們同時也開始關注有關的“社會原因”。第三個時期（80年代后半期至今），學者認為這種現(xiàn)象的原因變得不那么確定。以當事人和相關者提出的問題為中心，認為拒學和不上學不是“特殊的孩子的問題”，而是“無論哪個孩子都可能發(fā)生的問題”，也就是說，教育、家庭、社會本身存在問題，在這樣的大環(huán)境作用下，所有孩子都可能發(fā)生拒學的行為，因此，家庭、教育機關和社會應當承擔相應的責任。第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學定義

日本《心理學辭典》里“不上學”（【英】non-attendanceatschool，【日】不登校）的廣義解釋為盡管沒有不上學的正當理由但卻不上學的情況。與“不上學”相似的概念有“長期缺課”、“討厭上學”、“拒絕上學”、“學?？植腊Y”、“逃學”、“學校不適應”等。狹義的“拒學”指神經(jīng)癥類型的拒學，包括學?？植腊Y。上世紀60年代“拒學（【英】Schoolrefusal，【日】登校拒否）”曾被稱作“學校恐怖癥（Schoolphobia）”和“不上學（【英】non-attendanceatschool，【日】不登校）”。為了與神經(jīng)癥分類中的恐怖癥相區(qū)別，鑒于拒學的客體的不確定性及概念的擴大，且它并未達到恐怖癥的臨床標準，而是更接近學生的行為適應問題，基于拒絕上學這一現(xiàn)象，故將之稱為“拒學（【英】Schoolrefusal，【日】登校拒否）”。然而上世紀70年代之后的日本一直沿用著“不上學（【英】non-attendanceatschool，【日】不登校）”這一術語。值得注意的是，這里的拒學排除了由于某些疾病的治療而不能上學、由于貧困、家長的不理解而不能上學以及品行不良原因?qū)е聟拰W所顯示的不上學。另外，也排除了由于精神病理的問題而不上學等現(xiàn)象。除上述之外其他的拒學現(xiàn)象均稱之為“不上學（【英】non-attendanceatschool，【日】不登校）”。國內(nèi)學者將它稱之為“拒學”。綜上所述，所謂拒學是指有若干的心理性或情緒性原因，而不能正常上學的狀態(tài)。雖然可能會出現(xiàn)各種各樣軀體癥狀、心理癥狀，但是因身體疾病、精神疾病、家庭經(jīng)濟困難等原因而不能上學者以及厭學或不良少年不去上學者，一般不稱為“拒學”。第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學的分類

小泉英二從更廣的范圍進行了探討，把拒絕上學定義為以下五種類型，教育界也使用了小泉英二的分類。神經(jīng)癥性的拒學（包括以前的學?？植腊Y），包括A類型和B類型。

A類型——這類學生多為優(yōu)等生，他們在心理上要與父母分離而獨立的愿望常受到挫折。

B類型——嬌縱型學生，他們在社會化、情緒控制方面相當不成熟，常常逃避困難和失敗，逃避到有安全感的家里。精神障礙造成的拒學。逃學傾向。（包括無興趣、無愿望的傾向和不良行為傾向。）故意、公開的拒學。（這種類型的學生不認可現(xiàn)代學校教育的意義，選擇自己喜愛的方向，遠離學校。）暫時性的拒學。（由于轉(zhuǎn)學、生病等有客觀的、清楚的理由而不去學校的學生，等這些問題解決了則開始去學校。）其中①是狹義意義上的拒學。小泉英二把拒學的學生主要分為兩大類，一類是①和②，具有病理性；另一類是③④⑤，不具有病理性。從故意、公開地拒學這種類型可以看到學生不是被動的接受現(xiàn)有的教育體制，而是在思考并開始質(zhì)疑現(xiàn)代的教育制度，自己摸索適合自己的發(fā)展道路。第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學的臨床表現(xiàn)軀體癥狀反應期這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐甚至發(fā)熱；癥狀主要好發(fā)于早晨，到了黃昏和晚上有所減輕，甚至能達到正常狀態(tài)；到醫(yī)院的內(nèi)科或兒科就診，沒有發(fā)現(xiàn)軀體上的異常病變，但是父母感到不安。攻擊性的言行反應期這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為外表上看起來很平靜，但是內(nèi)心感到焦躁不安；對父母的言語反應過于敏感，毀物，甚至暴力，拒絕與父母說話，打亂日常的生活規(guī)律，但是軀體癥狀不明顯。自閉性生活反應期這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為若家里的人不出現(xiàn)言行的刺激，則不會出現(xiàn)暴力，但會出現(xiàn)行為退縮，逃避家人，也不與他人交往，而是將自己封閉在自己的房間里，足不出戶，晝夜顛倒；過著看電視、聽音樂及打電腦游戲的生活。第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月評估（診斷）評估（診斷）要點軀體癥狀反應期攻擊性的言行反應期自閉性生活反應期第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷兒童分離焦慮癥定義：兒童與其依戀對象分離時產(chǎn)生的過度焦慮情緒。流行病學狀況近些年來，兒童分離性焦慮漸受關注，國外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長而增多。在一般兒童人口中占3.5%～5.1%；在青春期及少年中為0.7%～4.1%。曾有報道對臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn)：分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下，女性患病率較男性為多，女∶男為3∶1；城市患病率高于農(nóng)村；發(fā)作年齡多為兒童期，平均年齡大約7.5歲。第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機制家長對兒童的過分呵護、嬌慣、溺愛，使兒童依賴性增強、獨立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家門離開父母親人，便不知如何應對，這是產(chǎn)生兒童分離焦慮癥的主要原因。朋友多的孩子，分離焦慮較輕。在大家庭長大的寶寶，日常接觸的人多，容易產(chǎn)生對別人的信任，依戀的對象廣泛，分離焦慮較輕。反之，在小家庭長大的孩子，如果親友走動少，每天只和爸爸媽媽在一起，與外界接觸少，容易認生，對爸爸媽媽往往產(chǎn)生強烈的依戀。性格開朗的孩子，分離焦慮輕。平時活潑開朗、樂呵呵的孩子，和爸爸媽媽分手時，也不免大哭幾聲，但很快就會適應;性格內(nèi)向、獨立性較差的孩子，一般焦慮較嚴重，注意力難以分散，焦慮持續(xù)時間較長。第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)依不同年齡，會有不同的行為反應，例如：越小的孩子，會表現(xiàn)出緊緊抱著父母不放、害怕、非常愛哭;而較大的孩子，則會有懼怕的表情出現(xiàn)、情緒非常不穩(wěn)定、又叫又跳的、耍賴、哭躺在地上不起來等等。孤獨與遲鈍。這種孩子常不合群，對集體或游戲均不感興趣，自己生活在幻想之中。所以表現(xiàn)冷淡，少說話，反應遲鈍?？謶趾湍懬?。與勇敢的孩子相反，恐懼和膽怯的小兒怕黑暗，怕空曠，怕見生人，怕獨處一室。這種恐懼緊張往往造成失眠、夢魘、易哭、懦弱和缺乏自信。固執(zhí)與韌性。孩子表現(xiàn)為對抗的態(tài)度，稍不遂意即哭鬧、打滾、以拒食來表示抵抗，堅持自己無理的要求。暴怒。孩子脾氣猛烈，不如意即大哭、大鬧、叫喊、扔東西、踢人、咬人、以頭碰墻等。還有一種比較特殊的表現(xiàn)是孩子哭叫一二聲或大哭之后，突然呼吸停止，面色發(fā)紫，隨之抽搐或“昏死”過去，好一會才恢復過來，醫(yī)學上稱為屏氣發(fā)作。頑固性習慣。表現(xiàn)為吸吮手指、咬指甲和衣襟。本來吮吸動作系一種與生俱來的生理反射，但如果隨其發(fā)展成為一種不良習慣。如吸吮橡皮奶頭，將手指放入口中以獲得吮奶樣滿足，久之即可成為頑固性習慣。第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點（CCMD-3）【癥狀標準】至少有下列3項：

(1)過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返；

(2)過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別；

(3)因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學；

(4)非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；

(5)沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；

(6)反復做噩夢，內(nèi)容與離別有關，以致夜間多次驚醒；

(7)與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或退縮；

(8)與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病?！緡乐貥藴省咳粘Ｉ詈蜕鐣δ苁軗p?！静〕虡藴省科鸩∮?歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童學?？植腊Y定義：兒童由于存在各種不良心理因素，害怕上學，害怕學習，具有恐怖心理，學校環(huán)境或到學校上學所產(chǎn)生的恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學無關或非學校環(huán)境中(如家中)則言行自如。流行病學狀況學校恐怖癥的確切患病率不清楚。美國學者Kenndy推測每年發(fā)生率為1.7%；Chazan發(fā)現(xiàn)學校恐怖癥占精神科病例的1%左右；Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學?？植腊Y占60%。學?？植腊Y可見于兒童期的任何年齡，女孩多于男孩。第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機制內(nèi)因這類孩子均有以下的性格特點：膽小、仔細、敏感、多疑,特別愛面子，依賴性大，生活上和精神上獨立性差,經(jīng)不起批評。外因這類孩子的家長、老師及本人常期望過高，往往超過患兒心理所能承受的程度，導致孩子心理失衡，逐漸形成焦慮感。第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)害怕上學，甚至公開表示拒學。發(fā)病期間，如果父母強迫患兒去上學，會使其焦慮加重，倘若父母同意暫時不去上學，則孩子焦慮馬上緩解。焦慮的癥狀表現(xiàn)為：心神不安，惶惶不安，面色蒼白，全身出冷汗，心率加快，呼吸急促，甚至有嘔吐、腹疼、尿頻、便急等。第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點目前尚無標準化的診斷標準，主要從癥狀標準和社會功能受損情況去描述?！景Y狀標準】

患兒對學校環(huán)境或到學校上學這一特定情境產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為,在與上學無關或非學校環(huán)境中則表現(xiàn)正常.(1)對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。

(2)對到學校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。

(3)患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關注?！緡乐貥藴省炕純旱娜粘Ｉ詈蜕鐣δ苁軗p?！静〕虡藴省恐辽?個月以上（不包括最初入學的第1個月）第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月拒學的干