科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題1、 相應(yīng)的制度及程序較完善。2、 相關(guān)人員對(duì)管理制度及程序知曉率較差。3、 毒麻藥品放置及儲(chǔ)存符合率不合標(biāo)準(zhǔn)。4、 有相應(yīng)特殊藥品儲(chǔ)存方法的規(guī)定。5、 對(duì)相應(yīng)易混淆的藥品尚未有明確的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率不合要求。6、 是否對(duì)特殊藥品做到專柜加鎖，有咼危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，未達(dá)到相應(yīng)符合率。整改措施1、 藥劑科加強(qiáng)制度及工作程序的培訓(xùn)，是藥師及相關(guān)人員對(duì)相應(yīng)的在管理制度及程序能夠熟知。2、 加強(qiáng)毒麻藥品的管理，使毒麻藥品放置及儲(chǔ)存符合率達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。3、 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放制定明晰的“警示標(biāo)識(shí)”,并一定要達(dá)到符合率±90%4、對(duì)特殊藥品做到專柜加鎖，有咼危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，一定要達(dá)到相應(yīng)符合率±95%。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丁通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題1、 現(xiàn)場(chǎng)查看藥師，能夠執(zhí)行核對(duì)程序，查看已執(zhí)行處方有執(zhí)行者簽字。2、 缺少用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。3、 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員，藥師未能提供合理用藥的知識(shí)整改措施1、 制定用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案2、 藥劑科加強(qiáng)管理，相應(yīng)藥師要對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員及住院患者能夠提供相應(yīng)合理的用藥知識(shí)，并能提供藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丁通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題麻醉藥品、精神藥品執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑人員配備符合要求，培訓(xùn)合格。麻醉藥品、一類精神藥品辦理程序規(guī)范，對(duì)持麻醉本患者定期隨訪復(fù)診監(jiān)管不嚴(yán)格，部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具麻醉藥品、精神藥品部分處方不符合規(guī)定，存在門診處方超量現(xiàn)象。麻醉藥品、精神藥品使用專用保險(xiǎn)柜保存，并設(shè)防盜門窗，做到24小時(shí)有人值班。5、患者剩余麻醉藥品、一類精神藥品回收銷毀記錄不健全。整改措施1、對(duì)全體具有麻醉藥品、一類精神藥品資質(zhì)醫(yī)師進(jìn)彳丁院內(nèi)培訓(xùn)，規(guī)范處方用量，宣讀相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，規(guī)范使用。2、 執(zhí)行新的麻醉藥品、一類精神藥品專用卡，規(guī)范辦理流程。3、 嚴(yán)格執(zhí)行剩余麻醉藥品、一類精神藥品回收銷毀管理制度，建立回收登記檔案，做好回收記錄，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丁通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題咼危藥品存在的問題有咼危藥品標(biāo)識(shí)不清或不全、未按要求放置、藥品基數(shù)不符、貯存不當(dāng)、藥品過期。原因分析臨床護(hù)理人員對(duì)高危藥品重視不夠、缺乏藥學(xué)知識(shí)、高危藥品目錄及管理制度不完善。整改措施每月抽查的原則，重點(diǎn)檢查高危藥品的數(shù)量、標(biāo)識(shí)、貯存、有效期以及藥品使用過程中的情況，檢查的問題及時(shí)反饋，科室持續(xù)跟蹤問題改進(jìn)情況，護(hù)理部不定期的督查。同時(shí)將高危藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核中。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)高危藥品不良事件案例，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?？剖腋鶕?jù)具體情況確定本科室高危藥品的基數(shù)，并上報(bào)護(hù)理部備案；科室有專人負(fù)責(zé)高危藥品管理；設(shè)置專區(qū)或?qū)９穹胖?，保證高危藥品與其他藥品分區(qū)放置，并在放置區(qū)或藥盒上以白底紅色驚嘆號(hào)做為警示標(biāo)識(shí)，時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員此為咼危藥品；建立咼危藥品交接本，每天清點(diǎn)，做到帳目相符，避免藥品過期，使用后及時(shí)記錄；高危藥品領(lǐng)取后及時(shí)做好標(biāo)識(shí)后放置；按照要求貯存，需20°C以下保存的高危藥品放置冷藏柜中，在搶救車中清楚標(biāo)識(shí)藥品存放地點(diǎn)，便于搶救時(shí)及時(shí)取到；追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丁完善了病區(qū)高危藥品管理規(guī)范，提高了護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心及工作積極性，強(qiáng)化了環(huán)節(jié)管理與監(jiān)控，有效規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)，使高危藥品管理在不斷循環(huán)中得到提高，有效減少病區(qū)高危藥品管理中問題未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢查人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題藥房高危藥品調(diào)劑管理超常規(guī)使用：如口服地高辛片原因分析：1） 審方藥師對(duì)咼危藥品警惕性不咼；2） 審方藥師注意力不夠集中；3） 審方藥師發(fā)放藥品時(shí)，未嚴(yán)格做到“四查十對(duì)”；4） 藥師對(duì)工作責(zé)任心不夠強(qiáng)，對(duì)高危藥品的使用缺乏認(rèn)識(shí)，業(yè)務(wù)能力水平不夠高。整改措施劃分區(qū)域?qū)ｉT擺放咼危藥品，有警示標(biāo)識(shí)加強(qiáng)高危藥品監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量安全。對(duì)藥房的咼危藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，編寫咼危藥品目錄，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示所有義務(wù)人員，劃分專區(qū)存放，張貼咼危藥品警示標(biāo)識(shí)；4、 落實(shí)高危藥品管理，對(duì)高危藥品效期、外包裝、數(shù)量定期檢杳，嚴(yán)格按照效期藥品管理制度執(zhí)行，做到先進(jìn)先出，確保用藥安全；5、 加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人人知曉咼危藥品使用規(guī)范，提咼高危藥品的正確使用率；6、 加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的信息溝通，嚴(yán)格掌握高危藥品的適應(yīng)癥與用法用量；7、 嚴(yán)格落實(shí)處方管理辦法，實(shí)行雙復(fù)核，按“四查十對(duì)”執(zhí)行，確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確無誤。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：1、咼危藥品專區(qū)存放，有警示標(biāo)識(shí)；2、發(fā)放藥品雙復(fù)核；3、全年咼危藥品調(diào)劑、發(fā)放為零差錯(cuò)。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢査部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題1、 護(hù)士年資低，臨床藥品知識(shí)欠缺。2、 用藥安全意識(shí)淡薄，用藥效率低，流程混亂。整改措施1、 學(xué)習(xí)常用藥品的相關(guān)知識(shí)，并按照要求提高用藥安全；2、 優(yōu)化審核藥品的流程，提咼用藥效率。3、 建立誤用藥品管理制度。4、 建立藥物使用后不良反應(yīng)的處理程序追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：1、全體護(hù)士基本了解本科常用藥的適應(yīng)癥，用法及注意事項(xiàng)；2、 用藥效率提咼30%,用藥準(zhǔn)確率提咼至99.6%；3、 通過患者問卷調(diào)查，可以向患者提供大部分藥物的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)。4、對(duì)于不良反應(yīng)的處理仍欠準(zhǔn)確。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢查人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況1、 護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)少，仍然需要強(qiáng)化臨床用藥的理論知識(shí)。2、 固定向護(hù)士介紹新藥品的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)，對(duì)于本科常用藥品強(qiáng)化記憶，學(xué)以致用。3、 對(duì)于出現(xiàn)的新問題及時(shí)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)溝通解決。存在問題1、 護(hù)士用藥安全意識(shí)差，對(duì)于發(fā)生的不良反應(yīng)處理不當(dāng)。2、 誤用藥物的處理程序混亂。3、 毒麻藥物管理欠標(biāo)準(zhǔn)，無風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。整改措施1、 建立誤用藥品管理制度并嚴(yán)格實(shí)施。2、 建立藥物使用后不良反應(yīng)的處理程序，重點(diǎn)掌握本科易出現(xiàn)不良反應(yīng)藥物相關(guān)知識(shí)。3、 健全藥品使用手冊(cè)，并標(biāo)注特殊提示。4、 嚴(yán)格毒麻藥的管理，由一個(gè)月查一次縮短到一周查一次，出現(xiàn)錯(cuò)誤人員，參加相關(guān)學(xué)習(xí)，直至掌握。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丿1、無例藥口口誤用事件。2、 不良反應(yīng)出現(xiàn)后能準(zhǔn)備及時(shí)的處理，無患者投訴情況發(fā)生。3、 大大豐富了全體護(hù)士的常用藥物的知識(shí)提咼了業(yè)務(wù)水平。4、 毒麻藥的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)仍然有待提咼，相關(guān)表格填與欠標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況1、 繼續(xù)強(qiáng)化用藥安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。2、 出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)溝通解決，并形成先告知的好習(xí)慣，避免醫(yī)療糾紛。3、 堅(jiān)持更新藥品使用手冊(cè)，讓護(hù)士有據(jù)可查。4、 關(guān)于毒麻藥的管理，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。存在問題1、 備用藥物管理混亂，隨意性加大了誤用的風(fēng)險(xiǎn)。2、 毒麻藥物護(hù)士醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，缺乏相關(guān)理論知識(shí)，出現(xiàn)補(bǔ)錄毒麻藥物，字跡模仿等隱性風(fēng)險(xiǎn)。3、 透析時(shí)攜帶藥物管理欠規(guī)范，處置類用藥管理松散。整改措施1、 精簡(jiǎn)備用藥用，避免重復(fù)備藥，減少誤用風(fēng)險(xiǎn)。2、 提高各醫(yī)務(wù)人員的毒麻管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)誤紅方及表格填寫及時(shí)限期整改且要做好醫(yī)護(hù)溝通，3、 透析時(shí)帶藥及處置類用藥明確標(biāo)識(shí)，攜帶或使用時(shí)嚴(yán)格查對(duì)。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：1、誤用藥物的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，提咼了護(hù)士的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。2、 毒麻藥物的管理進(jìn)一步規(guī)范，錯(cuò)誤率減少。3、 透析時(shí)帶藥及處置類用藥無誤用少用甚至不用等發(fā)生，無患者投訴。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況1、 繼續(xù)加強(qiáng)病房用藥安全，提咼用藥效率。2、 加強(qiáng)藥品管理，減少誤用風(fēng)險(xiǎn)。3、 及時(shí)有效的規(guī)范用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，完善用藥制度。4、 強(qiáng)化毒麻藥品的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有效的杜絕差錯(cuò)與事故。存在問題特殊藥品在品種、基數(shù)、標(biāo)識(shí)及擺放順序上無統(tǒng)模式；高危藥品出現(xiàn)過期失效現(xiàn)象；自備藥品存在使用和余棄無記錄；冷藏藥品存在混放現(xiàn)象，多個(gè)科室冰箱溫度未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；麻精藥品存在品種基數(shù)與備案目錄不一致。原因分析1.制度未健全：醫(yī)院病區(qū)藥品管理已制定基本的藥品擺放制度、庫(kù)存清查制度等，但在部分環(huán)節(jié)的病區(qū)藥品管理制度仍較為遲滯且較為薄弱，如檢查監(jiān)督制度、管理人員考核制度等。工作流程不科學(xué)：藥品管理工作流程較為簡(jiǎn)單，即僅由護(hù)理部監(jiān)管各病區(qū)的藥品，而藥學(xué)部較少甚至沒有參與，時(shí)間利用率較低、難控制及受特定個(gè)人工作表現(xiàn)影響較大；個(gè)人安排上：病區(qū)藥品管理人員配置不合理，沒有設(shè)置專業(yè)的藥品管理人員，在崗的管理人員存在管理意識(shí)淡薄、缺乏專業(yè)藥品管理知識(shí)等問題。整改措施明確規(guī)定病區(qū)藥品的領(lǐng)用、使用及管理等環(huán)節(jié)必須依照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，要求以上每個(gè)環(huán)節(jié)必須有嚴(yán)格的既定程序，使病區(qū)的每個(gè)崗位和人員同時(shí)進(jìn)入管理體系，自覺依照程序運(yùn)行。加強(qiáng)病區(qū)藥品管理的自檢及藥學(xué)部檢查力度，堅(jiān)持把病區(qū)藥品管理質(zhì)量當(dāng)成核心，注重各項(xiàng)環(huán)節(jié)，并參照科學(xué)的質(zhì)量體系和質(zhì)量檢查制度予以完善,特別是針對(duì)病區(qū)藥品管理中的關(guān)鍵點(diǎn)，進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。此外，在進(jìn)行藥品管理質(zhì)量檢查的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)第一時(shí)間抓緊收集相關(guān)資料，逐級(jí)質(zhì)量隱患排查治理信息報(bào)送制度,按時(shí)按要求上報(bào)信息和資料。3?加強(qiáng)病區(qū)藥品管理人員設(shè)置,對(duì)病區(qū)藥品管理人員的選拔和任用嚴(yán)格把關(guān)，明令禁止非專業(yè)人員進(jìn)入醫(yī)院參加病區(qū)藥品管工作。同時(shí)，在醫(yī)院自身需要和保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的前提下，盡量挖掘病區(qū)藥品管理部門中有潛力的人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，以提高藥品管理工作效果。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：病區(qū)各藥品管理達(dá)標(biāo)率均得到顯著提高，具體如：急救藥品達(dá)標(biāo)率由原來的68%提升為100%,冷藏藥品達(dá)標(biāo)率由原來的55%提升為93%,、麻精藥品達(dá)標(biāo)率由原來的43%提升為91%、高危藥品達(dá)標(biāo)率由原來的32%提升為98%、自備藥品達(dá)標(biāo)率由原來的30%提升為66%。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：

受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢查人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況仍在有部分科室存在小部分問題，包括藥品混放、藥品過期及冰箱溫度不達(dá)標(biāo)等。存在問題1?臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范未單獨(dú)建立交接班記錄本藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確批號(hào)管理不到位5?病區(qū)麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理處方簽字與留樣不符空安瓿回收不到位原因分析1.處方審核不嚴(yán)格簽名與留樣不符2?臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范未嚴(yán)格執(zhí)行藥品“先進(jìn)先出”、“近期先出”藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確雙鎖管理”人員不固定無法評(píng)估門診患者疼痛程度整改措施1、 建立培訓(xùn)制度，增加學(xué)習(xí)頻次，在OA中定期發(fā)布麻醉藥品相關(guān)學(xué)習(xí)文件，并組織人員考核。藥師及時(shí)與醫(yī)生溝通宣教。2、 藥師嚴(yán)格按《處方管理辦法》發(fā)放藥品3?通過科室晨會(huì)強(qiáng)調(diào)麻醉藥品的管理和要求。按照總院藥劑科的會(huì)議統(tǒng)制作藥房麻醉藥品下賬管理流程圖，科室加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。4?落實(shí)崗位職責(zé)，班組長(zhǎng)和主班人員各拿一把鑰匙。5?藥師在發(fā)放麻醉注射劑劑型和貼劑時(shí)對(duì)護(hù)士及門診患者進(jìn)行空安剖回收登記工作，首次發(fā)放進(jìn)行回收叮囑工作6?麻醉藥品發(fā)放時(shí)登記批號(hào)，追蹤溯源。7.及時(shí)針對(duì)不合格處方反饋醫(yī)生進(jìn)行修改。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：丁通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢查人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題1?多個(gè)病區(qū)科室出現(xiàn)冰箱溫度異常，如ICU冰箱實(shí)查溫度10°C（儲(chǔ)存要求2~8°C），有的科室冰箱結(jié)冰嚴(yán)重，內(nèi)壁潮濕，藥品外包裝有潤(rùn)濕的現(xiàn)象。冰箱內(nèi)藥品擺放混亂，擁擠，藥品擺放貼于冰箱內(nèi)壁。2?病區(qū)搶救車藥品標(biāo)識(shí)有的脫落，如B超室，有的標(biāo)簽污染3.麻醉藥品未按批號(hào)管理，未按“左進(jìn)右出”擺放及使用麻醉藥品。如外科嗎啡注射液先批號(hào)170703-1未使用，后批號(hào)170704-1卻已使用。4?多個(gè)科室存在近效期藥品，某些科室缺乏紅藍(lán)標(biāo)效期管理，某些科室近效期記錄本無登記，近效期藥品使用或更換無登記或者登記不規(guī)范。5.B超室及放射科診室搶救車無咼警示藥品標(biāo)識(shí)。整改措施將發(fā)現(xiàn)的問題與本科專管人員進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)反饋，并進(jìn)行整改的跟蹤檢查，下個(gè)月再進(jìn)行針對(duì)性的檢查，希望能促進(jìn)病區(qū)對(duì)藥品質(zhì)量管理。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：V通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題咼危藥品管理不規(guī)范：檢查中發(fā)現(xiàn)一些咼危藥品如咼濃度電解質(zhì)注射液與普通藥品混放在起，沒有單獨(dú)存放整改措施1.藥劑科成立藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查小組，對(duì)定對(duì)各病區(qū)的藥品進(jìn)行檢查;各病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)指派一位責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士專門負(fù)責(zé)病區(qū)藥品的領(lǐng)用與保管工作。2?加強(qiáng)藥品管理知識(shí)的學(xué)習(xí)：各科室建立藥品管理制度，并督促護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)藥物保存、使用，讓其明確規(guī)范化管理的臨床意義，指導(dǎo)其如何做、如何改善等。3.對(duì)基數(shù)藥品的種類和數(shù)量合理調(diào)整：根據(jù)各病區(qū)的實(shí)際情況以及用藥特點(diǎn)，對(duì)基數(shù)藥品進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，以免造成藥品積壓現(xiàn)象，導(dǎo)致藥品過期，避免藥品資源浪費(fèi).4?規(guī)范藥品儲(chǔ)存原則：在病區(qū)藥品儲(chǔ)存中，備用針劑應(yīng)完全米用護(hù)理部統(tǒng)規(guī)定塑膠盒進(jìn)行放置，且盒內(nèi)僅存放種藥物，不能混放；口服藥物儲(chǔ)物柜中不允許有外用藥出現(xiàn)；冰箱中不允許存放任何私人物品；一次性耗材專柜存放。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)措施。胰島素、白蛋白等需要進(jìn)行冷藏放置的藥品，如需取用應(yīng)在取用完成后立即放入冰箱中保存，每日對(duì)冰箱溫度進(jìn)行記錄，確保藥品儲(chǔ)存條件符合所需要求。需要進(jìn)行避光存放的藥品應(yīng)給予適當(dāng)處理，如應(yīng)用深色遮光紙等。藥品儲(chǔ)存區(qū)域應(yīng)配備溫度計(jì)以及濕度計(jì)等基礎(chǔ)設(shè)施，并保持房間內(nèi)相對(duì)濕度在45%?75%。5.完善高危藥品管理制度:對(duì)特殊管理的藥品如高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照家規(guī)定規(guī)范高危藥品的使用流程：規(guī)范請(qǐng)領(lǐng)和交接，加強(qiáng)對(duì)咼危藥品的日常養(yǎng)護(hù)。對(duì)于咼危藥品的貯臧必專柜單獨(dú)存放，并貼有醒目警示性標(biāo)識(shí)，確保臨床用藥的安全追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：V通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程。“五?！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題儲(chǔ)存不當(dāng)而導(dǎo)致變色變質(zhì)的藥品。常見儲(chǔ)存不當(dāng)問題疋藥品沒有按規(guī)定避光保存，如維生素K1針、氯丙嗪針、地西泮針等,還有放冰箱藥品有的靠近冰箱壁溫度過低導(dǎo)致結(jié)冰。肝素鈉因貼著冰箱壁存放，導(dǎo)致整盒結(jié)冰。個(gè)別科室未及時(shí)進(jìn)行藥品盤點(diǎn)檢查。病區(qū)未及時(shí)盤點(diǎn)，盤點(diǎn)未對(duì)藥品逐一進(jìn)行數(shù)量、有效期、外觀、性狀檢查等。檢查發(fā)現(xiàn)藥品混放,如地塞米松針2mg與地塞米松針5mg，氯丙嗪針與異丙嗪針，去甲腎上腺素針與異丙腎素針，硫酸鎂針與門冬氨酸鉀鎂針。混放容易導(dǎo)致取藥錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果。4.3?6個(gè)月近效期藥品較多：其原因可能是藥品流通慢，用量少、藥品有效期較短和護(hù)士未按照“先進(jìn)先出，近期先出”原則用藥導(dǎo)致。整改措施1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，病區(qū)藥柜應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或指定名責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士，負(fù)責(zé)藥品的有效期清點(diǎn)、質(zhì)量檢查、數(shù)量盤點(diǎn)等工作，最少每月一次。2.需要避光保存藥品，請(qǐng)保留原盒。米取措施防止不應(yīng)冷凍的藥品結(jié)冰。藥品碼放時(shí)，應(yīng)與四壁間留有空隙，藥品間也應(yīng)留有空隙，不得混放，防止拿錯(cuò)妨礙空氣流通。各科室根據(jù)臨床需要設(shè)定基數(shù)藥品的種類和基數(shù)，以病區(qū)日常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的常用和搶救的基數(shù)藥為主，藥品的品種和數(shù)量不宜過多，備用貴重針劑和口服藥品只限急救藥品，且種類不超過10種。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：V通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題備用有麻醉藥品第一類精神藥品基數(shù)的科室和麻醉藥品處方進(jìn)行了檢查。共性問題：1、 醫(yī)師處方未按《處方管理辦法》、《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》執(zhí)行，開具的處方用法用量與取藥日期不符，簽名不全（醫(yī)、藥）。2、 各臨床科室無統(tǒng)的麻醉藥品、第類精神藥品使用登記本和交接班本。3、 各科室標(biāo)簽標(biāo)識(shí)未統(tǒng)一。4、 醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻醉藥品第一類精神藥品的管理制度知曉度不咼。5、 為門（急）診患者開具麻醉藥品第類精神藥品未簽訂知情同意書。個(gè)性問題：1、 婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科無保險(xiǎn)柜。2、 手術(shù)麻醉科登記記錄不規(guī)范，未實(shí)行交接班。3、 西藥庫(kù)房：無監(jiān)控視頻，驗(yàn)收未到最小包裝。4、 西藥房：無逐日消耗登記本，紅處方未編號(hào)，未實(shí)行批號(hào)管理，空安甑回收登記不全，登記記錄本及交接班本簽名不全，無監(jiān)控視頻。原因分析1、 對(duì)制度的培訓(xùn)力度不夠。2、 對(duì)制度、二甲條款的解讀不夠深入，未全面細(xì)致反映對(duì)特殊藥物管理的要求。3、 工作人員較少，工作忙；工作時(shí)不細(xì)心。4、 原先未對(duì)臨床科室統(tǒng)一要求。5、 現(xiàn)有設(shè)備設(shè)施限制。整改措施1、 加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品相關(guān)制度的全院培訓(xùn)。2、 定做全院麻醉藥品、第類精神藥品統(tǒng)標(biāo)識(shí)。3、 設(shè)制全院統(tǒng)的臨床科室麻醉藥品、第類精神藥品使用登記本和交接班本。4、 建議婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科購(gòu)買保險(xiǎn)柜。申請(qǐng)保衛(wèi)科給西藥房、西藥庫(kù)房安裝監(jiān)控視頻。5、 西藥庫(kù)房、西藥房對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行批號(hào)管理，修正登記本，添加批號(hào)欄。6、 設(shè)制逐日消耗登記本并作記錄。強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)登記簽名齊全。7、 藥師嚴(yán)格按《處方管理辦法》、《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定審核醫(yī)師開具的處方，未按要求開具的與醫(yī)

師聯(lián)系發(fā)回重開。8、制定《麻醉藥品使用知情同意書》并要求醫(yī)師在第一次為患者建立病歷時(shí)簽署。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：V通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：受檢科室負(fù)責(zé)人簽名檢査人員簽名日 期：科室： 檢查日期： 年—月—日受檢科室檢查部門檢杳內(nèi)容要求檢查結(jié)果（是否合格）是否制度與管理有相應(yīng)的管理制度與流程?！拔鍖！惫芾韺Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用賬冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。藥品質(zhì)量（外觀）字跡清楚；無沉淀、變色、殘破；無過期失效藥品。數(shù)量及批號(hào)管理賬物、批號(hào)相符。處方質(zhì)量（抽查）處方前記、正文、后記符合規(guī)范。賬冊(cè)與登記進(jìn)出柜專用賬冊(cè)記錄完整。藥品消耗與空安瓿回收記錄完整可溯。交接班記錄完整。其他記錄完整。安全措施防盜設(shè)備使用正常。其他上次檢杳整改情況存在問題1、 麻醉藥品在平常管理中雖然按照“五專”管理，但還存在一些問題，如：處方未注明科室、用量，存放設(shè)備不規(guī)范，組織機(jī)構(gòu)未上墻。2、 未建立專帳專冊(cè)，登記不合規(guī)定。整改措施1、 將原來麻醉藥品、第一類精神藥品臨床用藥管理組織機(jī)構(gòu)、管理制度掛牌上墻。2、 立即建立麻醉藥品、第類精神藥品專帳、專冊(cè)，進(jìn)仃分類登記管理，設(shè)立周轉(zhuǎn)柜等相關(guān)措施。3、 麻醉藥品存放保險(xiǎn)柜實(shí)仃雙人管理，處方應(yīng)注明科室、實(shí)際用量。4、 要求麻醉藥品管理人員繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，切實(shí)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格按照麻醉藥品管理制度管理藥品，不僅要管好藥品、且各項(xiàng)記錄要完善。5、 制定麻醉藥品季度盤點(diǎn)制度，由醫(yī)務(wù)科、藥房、管理人員三方冋時(shí)進(jìn)行，經(jīng)三方對(duì)盤點(diǎn)數(shù)量確認(rèn)無誤后，共冋簽字，父付管理人貝。6、對(duì)于空安瓶的管理制度，要求按照麻醉藥品管理制度進(jìn)行管理；登記造冊(cè)，銷毀時(shí)經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生主管部門簽字后方可銷毀，并做好記錄。追蹤評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)：V通過上述措施，存在的不足已糾正，持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)標(biāo)：需進(jìn)步改進(jìn)的問題