我國醫(yī)保制度整合的現(xiàn)狀與未來

自2016年初國務院發(fā)布《關于整合城鎮(zhèn)居民基本保險制度的意見》以來，全國各地先后對城鎮(zhèn)居民基本保險（以下簡稱“居民保險”）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新型農村合作醫(yī)療”）進行了排名，并逐步建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本保險制度（以下簡稱“居民保險”）。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的資料顯示，2019年所有省一級居民醫(yī)保和新農合實現(xiàn)了并軌，這標志著我國基本醫(yī)保制度進入了“由三進二”的新時代。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，到2030年要實現(xiàn)全民醫(yī)保體系成熟定型的目標。因此，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┡c城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依然面臨著應否整合以及如何整合的方向性選擇問題。目前學術界廣泛認可的發(fā)展路徑是推動職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進一步整合，以形成真正的全民醫(yī)保制度體系。但鑒于兩項制度之間存在巨大差異的現(xiàn)實，若要實現(xiàn)兩者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原則性問題，并不斷縮小現(xiàn)行制度之間的差距，才有可能最終實現(xiàn)漸進性整合的目標。有鑒于此，本文重點探討職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未來實現(xiàn)整合必須面對的主要原則選擇問題。1參與方式：強制原則或自發(fā)原則1.1參保的基本原則強制參保是國家通過政策或法律形式，強制一定范圍內的特定人群或所有國民都應當參加社會保險的義務。自愿參保，是指潛在保險對象根據(jù)自身意愿，自由決定是否投保，政策或法律不作強制性規(guī)定。需要明確的是，此處所討論的強制或自愿原則，是針對保險對象而非保險人而言，基于社會保險本身的特性，作為保險人的醫(yī)保管理機關，其實并無根據(jù)自身意愿選擇是否接受保險對象投保的自由。我國自20世紀90年代施行醫(yī)保制度改革以來，逐漸形成了針對不同群體的三項基本醫(yī)保制度，但采用的參保原則并不相同。國務院1998年12月在發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，將“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理”作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立的四項基本原則之一。而2003年1月發(fā)布的《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》，則明確提出“農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療”。2007年7月發(fā)布的《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，同樣明確“堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿”。在此基礎上，2011年施行的《社會保險法》對上述三種保險制度進行了確認，并將其統(tǒng)一納入“基本醫(yī)療保險”一章，但該法在不同險種的參保原則上并未突破國務院的原有規(guī)定。因此，從法律和國家層面的政策依據(jù)來看，職工醫(yī)保采用強制參保原則，而新農合與居民醫(yī)保實行自愿參加原則。當然，各地在推行新農合與居民醫(yī)保的實踐中，往往采用相應的制度設計，來調動或變相要求參保人積極參加，從而存在較為普遍的“隱性強制”現(xiàn)象1.2關于自愿原則的理論爭議強制參保原則根源于保險中的大數(shù)法則原理，即被保險人數(shù)量越多，風險分攤的效果越好。由于所有被保險人不區(qū)分收入、年齡、健康等因素，全部納入一個風險池，有利于疾病對抗低風險者（高收入、健康或年輕群體），分攤疾病對抗高風險者（低收入、患病或老年群體）的疾病治療經(jīng)濟風險，從而避免出現(xiàn)保險的“逆向選擇”問題。雖然對多個國家社會保障制度具有深遠影響的《貝弗里奇報告》以及各國學術界的主流看法，都主張強制原則，但不同國家在實踐中仍然存在例外情況，如德國，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要參加健康保險制度”雖然我國新農合制度在實施之初采用自愿性原則，具有一定的合理性，也未引起廣泛的理論質疑，但經(jīng)過多年運行之后，關于這一原則是否合理的爭議逐漸增多。支持自愿原則的觀點認為，自愿性是新農合之靈魂。從歷史傳統(tǒng)上看，新農合契合了中國歷史上的醫(yī)療互助共濟的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外，新農合之“自愿性”，基于在當代中國農民身份的特別考慮，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新農合才會具有不斷向良性發(fā)展的內在動力與外在監(jiān)督的機制。而反對自愿原則的觀點認為，新農合農民自愿加入的制度實際是按照私法的理論設計出來的，但該思路其實背離了社會法理論。因為過分相信農民個體的自決，將使相當一部分農民游離于這項保障之外，也難以真正形成農民之間的團結互助與社會連帶。如果允許自愿不加入社會醫(yī)療保險體系，就可能無法為廣大農民提供普遍性的保護。只有農民中的健康者、年輕者、單身者、富有者都被強制要求加入了新農合，新農合的蓄水才充足。1.3強制投保的合理性相較而言，支持強制投保的理由似乎更加充分。首先，從保險原理角度看，如果實行自愿原則，賦予民眾自由決定是否參加醫(yī)療保險的權利，那么作為理性人，低疾病風險者可能并不愿意投保，而高疾病風險者基于醫(yī)保相對低廉的保費，則會積極參保。當參保人群中的大多數(shù)人都屬于高疾病風險者的情況下，保險人勢必需要承擔更多的醫(yī)療費用支出，從而可能造成醫(yī)?；鸲倘保{制度的可持續(xù)運行。但如果僅依據(jù)高疾病風險群體確定保險費率，那么這一群體必然要繳納更多的保險費用，無疑會增加他們的經(jīng)濟負擔，形成新的就醫(yī)障礙。顯然，這有違基本醫(yī)保制度的宗旨和初衷。其次，從法律角度看，部分國家和地區(qū)在相關判決、立法解釋中已對強制投保的合理性進行了充分闡述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判決中曾指出：國民健康保險系依循相扶共濟之精神，以提供國民有關疾病、負傷、分娩、死亡之保險給付為目的，進而保持、促進國民健康，安定國民生活、促進公共福祉，因而其被保險人當然包括所有可能遭遇保險事故，而接受保險給付之國民。其強制保險……之義務，并非無故侵害《憲法》第十九條或其他之自由權，及第二十九條第一項之財產權根據(jù)國家醫(yī)療保障局的最新統(tǒng)計，2019年參加全國基本醫(yī)療保險超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上2付款期限：固定期限或終身退款2.1繳費費用根據(jù)《社會保險法》1998年，國務院在發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，明確規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納保險費”。2010年通過的《社會保險法》第二十七條進一步規(guī)定，職工醫(yī)保的參保個人，“達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的”，退休后無需再繳納保險費。在國務院政策精神的基礎上，各統(tǒng)籌地區(qū)在地方性法規(guī)、規(guī)章或政策中，都規(guī)定退休人員免繳醫(yī)保費用。但由于《社會保險法》第二十七條中的“國家規(guī)定年限”，事實上并無統(tǒng)一的國家層面規(guī)定，導致不同地方關于退休人員的最低繳費年限并不一致，并且在最低繳費年限的計算方式方面也存在差別2.2終身繳費及相關政策支持截至目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的參保人終身按年度繳費，并未見到明顯的理論分歧，但對于職工醫(yī)保的“退休人員應否繳費”問題，近些年來理論上的爭議尤為激烈。支持終身繳費者的主要理由有：一是退休人員繼續(xù)繳費是應對醫(yī)保基金收支壓力的現(xiàn)實需要。如有學者認為，隨著退休人員數(shù)量的不斷增加，這一群體在參保對象中所占的比例也逐年上升，而他們的人均醫(yī)療費用卻遠高于青壯年人群，因此不繳費政策自然導致醫(yī)療保險基金的支出壓力不斷增大反對終身繳費者的主要理由有：一是終身繳費對退休人員有失公平。如有學者認為，基本醫(yī)保不僅體現(xiàn)為某一時期在職群體和退休群體之間的風險共擔，也體現(xiàn)為個人生命周期內不同階段之間的風險分擔。由于退休人員在年輕時不生病或生病少，但繳費不少，相當于在退休前已經(jīng)繳納了終生的保費，如果退休后仍需要繼續(xù)繳費，顯然有失公平2.3退休職工不繳納醫(yī)療保險的合理依據(jù)筆者認為，討論退休職工應否繳費的前提，是要看職工醫(yī)保的制度屬性，以及其所采行的基金收支方式。首先，我國職工醫(yī)保屬于一種社會保險，這在制度屬性上已經(jīng)非常明確。無論是在制度目的還是制度原理方面，社會保險與商業(yè)保險都存在共通之處。從法律關系角度看，商業(yè)保險的本質可以視為保險雙方當事人之間的一種“對價性”權利義務關系。投保人一方以支付“保險費”為對價，取得保險人“承擔危險”和“補償損失”的權利。因此，“保險必須有保險費之存在，若無保險費之存在，僅當事人一方對于他方因一定事故所發(fā)生之危險而擔賠償責任，應屬‘損害擔保契約’而非保險契約”其次，眾所周知，在社會保險領域，現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制是保險基金收支的兩種基本方式。如果采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，其本質上是通過在職勞動者的繳費來承擔退休人員的養(yǎng)老或醫(yī)療保險支出。它在實行初期因支出規(guī)模小而負擔較輕，但隨著人口老齡化和人均壽命延長，通常會呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。而基金累積制雖然可以有效應對人口年齡結構變化所帶來的負面影響，但所累積的基金卻存在保值增值與投資風險的壓力。于是，在此基礎上還衍生出將這兩種方式進行有機結合的部分累積制。由于不同社會保險險種的運作機制存在差異，因而在基金收支方式上也并不完全相同，總體而言，養(yǎng)老保險倚重累積制，而醫(yī)療保險則偏向現(xiàn)收現(xiàn)付制。顯然，退休職工不繳納保費政策，并不符合醫(yī)?；鹗罩У默F(xiàn)收現(xiàn)付制原則，不僅危及醫(yī)?；鸬恼w安全，也有違代際公平。最后，從制度的歷史淵源來看，職工醫(yī)保制度推行始自20世紀90年代中期，當時我國正處于計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的關鍵時期，國有企業(yè)改革一度成為國家各項工作的重中之重，國企職工下崗分流狀況不容樂觀。基于減輕國企退休職工的經(jīng)濟負擔和緩解制度推行阻力等方面的考慮，國務院規(guī)定了退休職工免繳醫(yī)保費用的政策。應當說，這一規(guī)定契合了當時的時代背景，具有一定的合理性。但這一政策已經(jīng)實施了20多年，其間我國社會經(jīng)濟狀況發(fā)生了巨大轉變，不僅職工工資水平大幅提高，社會養(yǎng)老保險制度也已構建并日臻完善，故退休職工的醫(yī)保繳費政策需要重新加以考量。雖然當前許多退休職工的養(yǎng)老金待遇仍然不高，但重點考慮的應當是如何提高其養(yǎng)老金待遇水平，而不是通過維持免繳費用方式危及基本醫(yī)保制度本身的基本原則。3待遇：平等原則和差異原則3.1籌資水平存在差異較大，待遇給付范圍逐步擴一直以來，原有的三種醫(yī)療保險制度，在籌資和待遇給付上存在明顯差別。在籌資上，職工醫(yī)保的保險費采用固定費率制，由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率一般為職工工資總額的6%，在職職工繳納本人工資的2%，具體繳費比例可以由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際情況進行確定。新農合采用定額繳費逐年浮動方式，由個人繳費、集體扶持和政府資助相結合。在起步時期，每年由農民個人繳費10元，地方財政與中央財政各自補貼10元，此后，籌資水平不斷提高。以2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前夕為例，《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等的相關數(shù)據(jù)顯示，居民醫(yī)保和新農合的人均籌資約570元，職工醫(yī)保的人均籌資約1759元，具體情況見表1。可見，雖然新農合與居民醫(yī)保經(jīng)過十多年的發(fā)展，籌資水平在縱向維度上大幅增加，但在橫向維度上仍然比職工醫(yī)保要低得多，兩者之間相差3倍有余。在待遇給付上，職工醫(yī)保制度實行“統(tǒng)賬結合”方式，即設置個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，分別確定各自的支付范圍。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中個人負擔的費用，也可以用于在定點藥店購買藥品的費用。統(tǒng)籌基金主要用于承擔符合規(guī)定并在一定比例范圍內的住院醫(yī)療費用，也有一些地方規(guī)定可以用于支付部分門診大病的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌賬戶支付設定起付線和封頂線，起付線約為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，封頂線為當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。新農合的保險給付主要是大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。在其發(fā)展過程中，許多地方逐漸將門診費用也納入給付范圍。各地在待遇的支付范圍、支付標準和報銷比例上，主要是依據(jù)本地實際而制定的相關政策。與新農合相類似，居民醫(yī)保制度在規(guī)劃之初，也是定位于補償保險對象的住院和門診大病醫(yī)療支出，但許多地方在制度發(fā)展過程中，也逐漸將給付范圍擴大到門診部分?？傮w而言，由于兩者在籌資水平上存在的差異較大，導致相應的待遇水平也相去甚遠。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全國范圍內醫(yī)療機構住院費用政策內及實際支付比例，職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高出了17.0%和15.6%，具體情況見表2。3.2基于待遇差異化的認同支持醫(yī)療保險待遇給付均等化的觀點，理由主要集中在基本醫(yī)保權利的平等保護以及不同人群之間的風險共擔理念。如何文炯而認同醫(yī)療保險待遇差異化的觀點，理由主要集中于各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡以及兼顧參保人自由選擇投保檔次兩方面原因。如葛先園3.3第二，“逆效應”現(xiàn)象存在的原因分析作為一項社會保險并著眼于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度，醫(yī)療保險必須更加注重公平性，這也是它與商業(yè)保險最本質的區(qū)別。我國當前的醫(yī)療保險制度是以不同人群的身份為劃分依據(jù)，不僅不同醫(yī)保制度之間的待遇給付存在不同，即使同一制度在不同地區(qū)的待遇給付也存在巨大差別?？傮w上，是更高收入的人群獲得的保險給付水準也更高，從而導致二次收入分配中的“逆效應”現(xiàn)象。此種現(xiàn)況的產生一是有其歷史方面的原因，即20世紀90年代在醫(yī)療保險制度改革之初，采用了分階段、按人群、依地域進行試點推行的方式，在制度統(tǒng)籌與頂層設計上存在不足基本醫(yī)療保險的功能在于滿足人們的基本醫(yī)療需求，從而實現(xiàn)健康權保障的目的。雖然公民健康權的實現(xiàn)不單純是醫(yī)療保險可以解決的問題，但不可否認醫(yī)療保險乃是其中最重要的一環(huán)。也許當前我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展依然存在著不平衡，但相較于20世紀90年代已有明顯改觀，尤其是全社會上下對新時代“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”這一結論已經(jīng)形成共識，可以預見，未來各地發(fā)展不平衡的狀況將會逐漸改善。同時，基本醫(yī)?！吧鐣矟钡纳鐣ｋU特性，決定了不同人群客觀存在的