臨床藥師參與1例腦出血患者降壓治療的藥學實踐

腦出血是一種常見的腦血管疾病，每年發(fā)病率為（60.80）/1萬。致死率高，嚴重影響了人類健康和患者的生活質量。患者在發(fā)病初有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、言語不清、肢體麻木或一側肢體無力甚至癱瘓的癥狀,可短時間出現(xiàn)昏迷、大小便失禁。高血壓是腦出血最常見的病因,占所有腦出血患者的70%~80%現(xiàn)就1例腦出血急性期患者降壓治療方案進行分析和討論,探討臨床藥師對此類患者藥學服務實踐的方法及作用,為今后開展臨床工作提供參考。1入院時病情及治療方法患者,女性,51歲,身高165cm,體質量55kg,主因“突發(fā)意識障礙、嘔吐20h”就醫(yī)?；颊呒韧哐獕翰∈?年,平素未進行血壓監(jiān)測,未服用藥物治療。20h前患者昏睡在床,呼之能睜眼,伴有嘔吐酒味胃內容物,無血液及咖啡色液體。15h前患者仍呈昏睡狀,伴有右側肢體活動減少,間斷伴有嘔吐胃內容物,非噴射狀,無肢體抽搐,伴二便失禁。急救車送至我院急診,頭顱CT示左側腦干出血,出血量3~4ml,予以烏拉地爾靜脈滴注降壓治療,甘露醇、甘油果糖脫水治療,患者病情進行性加重,3h前呼之不應,急診遂以腦干出血收入神經(jīng)內科監(jiān)護室。入院體檢:T38℃,R15次/min,HR75次/min,BP218/118mmHg。患者呈昏睡狀態(tài),呼喚可睜眼,直徑1.5mm,對光反射遲鈍,雙側角膜反射存在,雙側眼球可向上及向下活動,外展及內收受限,可見眼震;右側肢體肌力零級,左側肢體肌力V級,四肢肌張力低,雙上肢腱反射(-),雙下肢腱反射(+),右側巴氏征陽性,感覺、運動查體不配合,腦膜刺激征(-),雙肺呼吸音粗,雙肺聞及大量濕啰音。自發(fā)病以來患者處于昏睡狀態(tài),二便失禁,不能進食,病程中無咳嗽發(fā)熱。入院診斷:左側腦干出血、肺部感染、高血壓3級。患者入院后給予甘露醇、甘油果糖聯(lián)合脫水降顱壓;醒腦靜注射液促醒;哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、硫酸依替米星聯(lián)合抗感染治療,鹽酸氨溴索化痰治療,腸內營養(yǎng)乳劑補充能量所需。患者既往無高脂血癥病史,入院時血生化檢查雖提示血膽固醇(TC)5.88mmol·L入院當日給予烏拉地爾靜脈泵入,劑量由10mg·h第4~5日患者血壓平穩(wěn),波動于140~160/60~80mmHg,HR68~75次/min。第6日患者血壓自中午開始直線上升至186/98mmHg,凌晨再次降低至140/83mmHg,表明患者血壓控制不穩(wěn),加用厄貝沙坦氫氯噻嗪150mgqd降壓治療。第7日患者夜間患者血壓升至190/97mmHg,給予卡托普利12.5mg后血壓降為139/89mmHg,加用鹽酸貝那普利10mg,po,qn(20:00)降壓治療,停用厄貝沙坦氫氯噻嗪。第8、9日19:00~23:00患者血壓開始升高,最高186/78mmHg,其余時間SBP均低于160mmHg,鹽酸貝那普利給藥時間調整為17:00。第8日停用烏拉地爾靜脈降壓治療。第11日下午15:00患者血壓升高185/90mmHg,臨時給予卡托普利12.5mg降壓,并將苯磺酸氨氯地平劑量調整為10mgqd,降低地爾硫2藥物分析和藥物監(jiān)護劑2.1降壓治療的癥狀《2014年中國腦出血診治指南》2.2抗高血壓藥物的選擇和藥物監(jiān)測2.2.1靜脈降壓藥物選擇硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)各靜脈降壓藥物特點不同,但是該患者既往基礎疾病只有高血壓,因此選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾、地爾硫2.2.2降壓藥的選擇臨床常用的降壓藥物主要有利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥(CCBs)、血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEIs)和血管緊張素受體拮抗藥(ARBs)等,這5類藥物對腦出血降壓治療沒有絕對的禁忌證,均可作為降壓治療的起始和維持用藥,臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的特點進行個體化選擇同時該學者還指出,對于中樞性降壓藥物,如甲基多巴;α受體阻斷藥,如哌唑嗪、特拉唑嗪等;α患者自入院后給予靜脈輸注地爾硫住院第14日患者心率逐漸由原來的60次/min增加至82次/min,臨床藥師建議加用美托洛爾12.5mg,此后患者血壓波動在135~145/89~95mmHg,HR維持在60~75次/min,未見異常升高。2.3抗高血壓藥物的劑量調整本患者采用地爾硫2.4血壓升升期5.32mmhp第5、6日患者白天血壓平穩(wěn),維持在146~160/67~78mmHg,心率波動在60~70次/min,但是夜間(23:00)患者血壓頻繁出現(xiàn)急劇升高的現(xiàn)象。第5日患者夜間血壓升至178/89mmHg,第6日患者凌晨血壓再次升至186/92mmHg。表明患者夜間血壓控制不穩(wěn),故在晚上20:00加用鹽酸貝那普利降壓治療。第8、9日患者血壓在傍晚時開始(19:00)升高,最高可達186/78mmHg,其余時間SBP均低于160mmHg,結合鹽酸貝那普利藥物動力學考慮該藥物為前體藥物,需要在體內轉化為貝那普利拉才能發(fā)揮作用,口服10mg貝那普利90min后貝那普利拉能到達其峰值,故臨床藥師建議調整鹽酸貝那普利給藥時間,改為17:00服用,后患者血壓未再出現(xiàn)夜間突然升高的現(xiàn)象。3為患者提供藥物治療監(jiān)護的最佳人員高血壓是我國常見的慢性病之一,其發(fā)病機制復雜,治療藥物品種多,因此各國高血壓指南都推薦患者在藥物選擇方面進行個體化選擇。尤其對于合并有不同疾病的患者,更應該依據(jù)自身疾病情況進行藥物選擇。臨床藥師的日常工作主要是臨床實踐,與患者接觸較多,同時又具備相關的藥學知識,是為患者提供藥學服務及藥物治療監(jiān)護的最佳人員。在本案例中臨床藥師就通過參與1例腦出血患者的降壓治療為其提供用藥監(jiān)護。在整個監(jiān)護過程中,臨床藥師通過評估患者降壓藥物的選擇、參與給藥方案的設定以及全程化的藥學監(jiān)護發(fā)現(xiàn)了在治療過程中存在的用藥相關問題,如藥物使用禁忌,藥物使用劑量不適宜,給藥時間不適宜等問題