***中醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

2016年1月預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與內(nèi)容提要1.院感科簡(jiǎn)介2.工作現(xiàn)狀（2015）1）工作任務(wù)完成情況2）工作中存在的不足3.工作計(jì)劃（2016）

4.需討論解決的問(wèn)題預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與院感科簡(jiǎn)介醫(yī)院感染管理科既是職能部門又是業(yè)務(wù)科室，而且，很多工作必須在全院各科室、各部門相互協(xié)調(diào)和支持下才能完成。其工作職能主要有：

管理、行政職能服務(wù)職能

醫(yī)院感染管理為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量起著保駕護(hù)航的作用預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與管理、行政職能

1.貫徹衛(wèi)計(jì)委的政策、法規(guī)和上級(jí)的有關(guān)指示精神、規(guī)定以及醫(yī)院的各項(xiàng)決議、決定等，組織擬定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，起草工作計(jì)劃、總結(jié)等。2.安排醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感監(jiān)控員會(huì)議以及分管院長(zhǎng)召開的其他專項(xiàng)會(huì)議，擬定會(huì)議內(nèi)容，做好會(huì)議通知、記錄等工作。根據(jù)會(huì)議精神將決定內(nèi)容傳達(dá)到相關(guān)部門，負(fù)責(zé)督促、檢查執(zhí)行情況并催辦落實(shí)。

3.協(xié)調(diào)需要多部門共同實(shí)施的綜合性工作，定期與不定期對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常事務(wù)，完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與服務(wù)職能

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果及重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、分析、反饋存在問(wèn)題，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及感染管理委員會(huì)報(bào)告感控新動(dòng)態(tài)，定期向全院通報(bào)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生規(guī)范等執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。3.組織醫(yī)院從業(yè)人員開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)院從業(yè)人員開展職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。

4.參與并協(xié)助藥事、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)等相關(guān)科室，聯(lián)合開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和干預(yù)工作。

5.負(fù)責(zé)開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。督促并配合臨床微生物實(shí)驗(yàn)室定期發(fā)布醫(yī)院感染病原體及耐藥信息，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。6.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。7.根據(jù)院感要求，參與本單位建筑設(shè)計(jì)、工作流程等的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作，并對(duì)是否符合感染控制要求提出意見(jiàn)。

8.開展與醫(yī)院感染管理相關(guān)的其他工作。預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與組織制度培訓(xùn)宣教監(jiān)測(cè)分析反饋上報(bào)消毒隔離醫(yī)廢管理一次用品職業(yè)暴露耐藥監(jiān)測(cè)監(jiān)督指導(dǎo)應(yīng)急處置快速有效

預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與一、工作任務(wù)完成情況（2015）（一）依法管理、完善制度嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理活動(dòng)的要求以及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等相關(guān)法規(guī)的要求完善制度

1.制定了《醫(yī)院一次性用品管理制度》、《醫(yī)院多重耐藥菌管理制度》，規(guī)范了醫(yī)廢收集流程、感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案、感染上報(bào)等五項(xiàng)工作。2.每季度發(fā)布院感簡(jiǎn)訊,對(duì)科室存在問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋，提出整改意見(jiàn)。

3.順利通過(guò)醫(yī)院二甲評(píng)審工作。

預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與

(二)加強(qiáng)院感質(zhì)量管理，提高控感質(zhì)量

1.根據(jù)主管領(lǐng)導(dǎo)要求，完善了各臨床科室的醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等每月開展聯(lián)合督查和專項(xiàng)檢查。質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)量化，本年度考核中共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題251處，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題，寫出書面反饋意見(jiàn)，督促整改，追蹤整改效果。抽查病歷671份，感染病例9例感染率：1.3%

預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與2015科室感染管理質(zhì)量考核名次預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與2.按計(jì)劃開展現(xiàn)患率調(diào)查：實(shí)查住院病人502人實(shí)查率99.2%

感染發(fā)病率：2.1%抗菌藥物使用率：29.6%

Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率:0預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與(三)完善醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)1.按照規(guī)范定期做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，微生物實(shí)驗(yàn)室投入使用后，加強(qiáng)標(biāo)本采集，包括：空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無(wú)菌物品、消毒滅菌劑、透析用水等。本年度共進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)125份預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與2015環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率空氣71.4%物表77.3%手70.6%消毒劑100%無(wú)菌器械100%透析用水100%預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與

2.加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，督促消毒隔離措施與手衛(wèi)生的落實(shí)，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。本年度共送檢94例，發(fā)生多重耐藥菌感染34例，檢出率：36.2%。泛耐藥菌18例?，F(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)隔離，增加清潔、消毒頻次，規(guī)范處置醫(yī)廢。預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與

(四)醫(yī)廢管理、職業(yè)暴露、教育培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，本年度再次規(guī)范了醫(yī)廢收集流程，并對(duì)醫(yī)院保潔員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。每月對(duì)醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及登記工作進(jìn)行檢查。醫(yī)廢無(wú)外泄，醫(yī)療廢物回收率100%。加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理，嚴(yán)格操作規(guī)程，進(jìn)一步規(guī)范利器盒的使用。本年度共發(fā)生職業(yè)暴露28例，及時(shí)按制度及流程進(jìn)行處置及上報(bào)，注射乙肝免疫球蛋白等預(yù)防性用藥7人次，費(fèi)用1300元左右。做好追蹤、隨訪工作，共隨訪75人次，全部陰性。隨著院感知識(shí)的不斷更新及感控新形勢(shì)，積極接受新的知識(shí)。定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)、考試，提高醫(yī)務(wù)人員感染防范意識(shí)。本年度全院培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)共11次。圓滿完成醫(yī)院感染管理要求及年初培訓(xùn)計(jì)劃。預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與加強(qiáng)廉政自律，提高院感管理工作水平雖然院感科并非權(quán)力機(jī)構(gòu)，而且，很多工作必須在全院各科室、各部門相互協(xié)調(diào)和支持下才能完成，一年來(lái)，在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，按照中紀(jì)委《關(guān)于嚴(yán)格禁止利用職務(wù)上的便利謀取不正當(dāng)利益的若干規(guī)定》嚴(yán)格要求自己及院感科全體職工，做到廉潔自律，樹立大局意識(shí)，樹立管理意識(shí)，樹立服務(wù)意識(shí)，依照法規(guī)、履行職責(zé)，認(rèn)真做好院感的管理工作，在日常的院感監(jiān)管中，不徇私情，不謀取不正當(dāng)?shù)睦妫杂X(jué)抵制不正之風(fēng)，以公正、公平的心態(tài)，合理、合法的做好院感管理工作。預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與二、工作中存在不足預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與1.醫(yī)院感染管理專職人員專業(yè)素質(zhì)有待加強(qiáng)。2.臨床科室院感監(jiān)控人員履行院感職責(zé)還有待進(jìn)一步提高，院感管理制度、措施落實(shí)仍然存在不足。3.醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)有待進(jìn)一步強(qiáng)化:1)手衛(wèi)生依從性低。（2015年使用手快消255瓶，平均每床每日用量0.43ml.）(2016年1月14日《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃考核》中問(wèn)題：門診醫(yī)生七步洗手法不知曉；部分科室未配置洗手設(shè)施及手快消。2)感染漏報(bào)嚴(yán)重。3)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不足。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

完成情況：醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?1.3%醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率：2.1%醫(yī)院感染病例漏報(bào)率：45%住院患者抗菌藥物使用率（現(xiàn)患率）：26.9%抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率？多重耐藥菌感染檢出率：36.2%Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率：1例消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)合格率：100%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率（空氣、物表、手）：86%醫(yī)療廢物回收率：100%全年無(wú)感染暴發(fā)。預(yù)防醫(yī)院感染你我共同參與三、工作計(jì)劃（2016）1.定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。2次/年2.創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，例如舉辦手衛(wèi)生宣傳周，提高手衛(wèi)生依從性等。3.進(jìn)一步加強(qiáng)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核（完善考核標(biāo)準(zhǔn)，每漏報(bào)感染病例1例扣1分）、日常監(jiān)測(cè)工作(督促重點(diǎn)科室每季度做好日常監(jiān)測(cè)）。做好醫(yī)廢管理、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性用品審核、耐藥菌監(jiān)測(cè)等工作。4.開展部分目標(biāo)性監(jiān)測(cè)(對(duì)收住ICU患者的“三管”進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè))。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，防患于未然。