一例骶尾部Ⅳ期壓瘡的傷口護理

鄭燕玲

匯報1前言2病例介紹3護理評估4護理問題5護理難點6護理措施7效果評價8體會、討論前言近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。定義：

是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。病史介紹鄭某，女，89歲，因臀部皮膚潰爛一個月余入院

診斷：骶尾部壓瘡

10.16入院后予以清創(chuàng)、減壓、營養(yǎng)支持等對癥處理10.21請傷口造口門診會診無高血壓、糖尿病等既往史神智清楚，精神差，消瘦貌，生命體征正常，10.17血紅蛋白100g/L,白蛋白29.1g/L，骶尾部可見9*8cm潰爛創(chuàng)面深及肌腱護理評估整體評估

1.皮膚受損的原因內(nèi)因包括年齡大，長期臥床，外因包括存在壓力及潮濕刺激2.傷口持續(xù)時間患者傷口持續(xù)一個多月，無愈合現(xiàn)象3.影響傷口愈合因素全身因素包括患者年齡大，營養(yǎng)狀況差等，局部因素包括傷口的位置在骶尾部，傷口大且有潛行、傷口有感染、傷口過于潮濕護理評估局部傷口評估(assessments)A(解剖位置和傷口時間)：骶尾部2013/10/21S(大小、形狀、階段)：8.5cm*7.0cm，不規(guī)則形，傷口處于炎癥期S(竇道、潛行)：無竇道，12至3點的潛行最深2cm，6至8點潛行最深3cmE(滲出液)：大量黃色膿性伴異味S(敗血癥或感染)：有感染癥狀護理評估S(周圍皮膚)：周圍皮膚色素沉著，紅腫M(浸漬)：有浸漬E(傷口邊緣和上皮組織)：傷口邊緣不整齊N(壞死組織)：75%黃色壞死組織T(傷口基底組織)：75%黃色壞死組織+25%紅色組織S(記錄傷口情況)：傷口記錄專用表疼痛：清洗傷口時患者表情痛苦護理問題皮膚完整性受損：與長期臥床受壓有關(guān)體液失調(diào)：低于機體需要量：與大量丟失滲液有關(guān)缺少家庭支持系統(tǒng)疼痛恐懼護理難點

E:傷口邊緣的處理M:滲液的管理I:控制感染T:軟組織的處理傷口床的準(zhǔn)備護理措施1.清除壞死組織

采用自溶性清創(chuàng)和機械性清除相結(jié)合松軟的壞死組織予以機械性清創(chuàng)，不易清除的先使用水凝膠敷料護理措施2.控制感染

1）

行細菌培養(yǎng)，基本無耐藥性，白細胞計數(shù)不高，無發(fā)熱，使用生理鹽水清洗傷口，并使用抗生素局部外敷5-6分鐘，全身使用抗生素治療(頭孢替安)2）使用含Ag離子新型敷料護理措施3.傷口滲液的處理1）傷口滲液量多，滲液泡沫敷料及藻酸鹽敷料吸收

2）增加換藥次數(shù)護理措施4.傷口潛行的處理徹底清洗潛行后使用藻酸鹽敷料填充潛行的基底護理措施5.營養(yǎng)支持患者白蛋白低，予以白蛋白輸注，10.24白蛋白29.9g/L遵醫(yī)囑輸注氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)指導(dǎo)進食優(yōu)質(zhì)蛋白易消化