導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷王競(jìng)軍主要內(nèi)容1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概述3、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷4、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原學(xué)特點(diǎn)5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治血管內(nèi)導(dǎo)管的種類(lèi)中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管PICC輸液港普通周?chē)o脈留置式套管針血液凈化治療導(dǎo)管介入治療時(shí)植入的各種導(dǎo)管ECMO中心靜脈導(dǎo)管的臨床用途1.測(cè)量中心靜脈壓(中心靜脈壓，中心靜脈壓)，用以評(píng)估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計(jì)體液多寡。因?yàn)闇y(cè)量中心靜脈壓這項(xiàng)用途，在臺(tái)灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱(chēng)。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時(shí)維持血壓。3.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期抗生素注射，長(zhǎng)期止痛藥注射的給予途徑。4.對(duì)于周邊靜脈(小靜脈)較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導(dǎo)管注入。例如:胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T≥38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無(wú)其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率計(jì)算方法每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染例數(shù)CRBSI=（感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)）×1000導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)在美國(guó)：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬(wàn)例。20世紀(jì)90年代：每年放置各類(lèi)血管導(dǎo)管>115億次，中心靜脈導(dǎo)管>500萬(wàn)次,院內(nèi)血流感染20萬(wàn)次,其中40%與各種血管導(dǎo)管相關(guān),尤其與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)

一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細(xì)菌引起者（P?0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其他細(xì)菌引起者（P?0.001）。我國(guó)CRBSI的監(jiān)測(cè)情況我國(guó)VAP發(fā)生率是美國(guó)的5~10倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(guó)的一半！說(shuō)明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，檢測(cè)方法需要改善！CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素：

1、皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植；

2、導(dǎo)管尖端引起的血流種植；

3、連通器或CVC官腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染。發(fā)生CRBSI的后果1、顯著增加醫(yī)院支出；增加住院費(fèi)40000＄。2、顯著增加住院時(shí)間；美國(guó)統(tǒng)計(jì)平均增加7~24天。3、顯著增加患者病死率；平均增加3~4倍4、嚴(yán)重威脅患者安全。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用：1、手術(shù)留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關(guān)尿路感染；5、褥瘡；6、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染；7、手術(shù)部位感染-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎；8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性影響。重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率CRBSI的發(fā)生機(jī)制1、穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管；2、導(dǎo)管接口部污染；3、經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口；4、輸液污染；同時(shí)還與下述因素有關(guān)：1、導(dǎo)管材料；2、病原菌內(nèi)在特性；3、細(xì)菌生物膜。CRBSI的發(fā)生機(jī)制電子顯微鏡研究顯示：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具有活力，還能在24小時(shí)內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌的來(lái)源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至尖端，引起CRBSI。導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。CRBSI的病原學(xué)常見(jiàn)的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌

G-厭氧桿菌白色念珠菌CRBSI的病原學(xué)

致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細(xì)菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細(xì)菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88CRBSI的危險(xiǎn)因素1、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（通常>30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者體內(nèi)。3、導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術(shù)及置管后的護(hù)理無(wú)菌操作不嚴(yán)格。5、患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)。9、接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯低于雙腔管。CRBSI的診斷1、確診：具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU），同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥3:1;（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。2、臨床診斷：具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源：

（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，且導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1項(xiàng)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？

答案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

要采集多少血液?

答案采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％（三）