嚴(yán)重感染和感染性休克

治療指南概要定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細(xì)胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞>10%定義全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）嚴(yán)重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，花斑，平均動(dòng)脈壓（MAP）低于65mmHg,少尿（<30ml/h）超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙，毛細(xì)血管再充盈速度減慢,血乳酸>4mmol/L。但是這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合，相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足。指南概要應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)ScvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。早期復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期復(fù)蘇若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)早期復(fù)蘇對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。對(duì)于兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。對(duì)于依賴(lài)血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）定義：所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實(shí)。成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開(kāi)始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的同時(shí)，早期集束化治療還包括:①積極的血糖控制（8mmol/L以下）;②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;③機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓<30cmH2O。（4）深靜脈血栓的預(yù)防；（5）感染所致急性肺損傷（ALI)和ARDS的機(jī)械通氣。6.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松藥的使用；7）CRRT治療；8）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防；9）碳酸氫鹽的應(yīng)用；10）支持治療強(qiáng)度。液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用。升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線(xiàn)藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。

不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者。沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。血小板計(jì)數(shù)<5×10-3/L,不論有無(wú)明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10-3/L。感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)。感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)患者滿(mǎn)足以下條件時(shí),