多重耐藥菌護(hù)理查房2011年9月8日ICU:田芳一般資料

姓名：金運(yùn)模性別：男年齡：71歲職業(yè)：退休入院時(shí)間：2016.2.16資料來源：患者妻子主訴

患者胸痛20余天、嘔血10余天、呼吸困難半小時(shí)現(xiàn)病史

患者20余天前開始無明顯誘因間斷感胸痛不適，為心前區(qū)悶脹不適及胸部壓迫感，伴惡心不適，每次持續(xù)數(shù)十分鐘不等，休息后可好轉(zhuǎn)，夜間加重，無頭痛、頭昏、黑矇、暈厥、意識(shí)散失，無腹痛、腹瀉、返酸、噯氣，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。未正規(guī)診治，以上癥狀進(jìn)行性加重，在我院心內(nèi)科診斷為急性冠脈綜合癥，予以抗凝抗血小板等治療后好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)病史于2016年2月16日門診擬“呼吸困難待查”收入我科住院治療。生命體征：T：36.5℃，HR:105次/分，R：28次/分，氧飽和度：90%自起病來，患者昏迷狀，間斷排便，無小便，體力下降，體重未監(jiān)測(cè)現(xiàn)病史初步診斷：肺部感染ARDS呼吸衰竭消化道出血AKI3級(jí)冠心病急性冠脈綜合癥心功能不全診斷依據(jù)：71歲老年男性患者，表現(xiàn)為間斷胸痛不適，為心前區(qū)悶脹不適及胸部壓迫感，伴惡心不適，每次持續(xù)數(shù)十分鐘不等，有年齡、高血壓、吸煙史等冠心病危險(xiǎn)因素現(xiàn)病史入院后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、護(hù)肝、靜脈營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液等對(duì)癥及支持治療既往史：

有高血壓病史20余年最高血壓達(dá)200/120mmHg，否認(rèn)冠心病、糖尿病、慢支病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史；2011年因左下肢骨折行手術(shù)治療；有吸煙史30年；無藥物過敏史家族史：無家族性遺傳病史輔助檢查2016年2月17日痰培養(yǎng)結(jié)果示：耐金黃色葡萄球菌感染2016年2月20日培養(yǎng)結(jié)果示：耐鮑曼不動(dòng)桿菌球菌感染多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性

為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？

2007年11月：美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌”MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻

多重耐藥菌的種類和數(shù)量在迅速增加②多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；③醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；④每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。需要關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)ESBLs的腸桿科細(xì)菌，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)所有抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）對(duì)廣譜抗菌藥物天然耐藥的細(xì)菌如嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：抗生素濫用耐藥菌傳播增加：醫(yī)護(hù)人員接觸傳播痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長(zhǎng)期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用;感染部位尿路感染傷口的定植和感染呼吸道定植皮膚的定植血源性感染肺部感染控制多重耐藥菌的關(guān)鍵！接觸隔離接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，或者將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間?？紤]進(jìn)行床邊隔離時(shí)，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩，帽子手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器，體溫計(jì)。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法洗手醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。提倡使用含酒精的快速手消劑：酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)最新MDROBundleHandHygiene

手衛(wèi)生Contactprecautions

接觸隔離Minimizesharedequipment

減少設(shè)備共用Environmentalcleaning

環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles

醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI

導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures

主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)Antimicrobialstewardship

抗菌藥物管理隔離解除解除隔離的合理時(shí)間是：對(duì)已有數(shù)周沒有使用抗生素治療的患者1-2周內(nèi)連續(xù)3次（每次間隔>24h）或者更多次培養(yǎng)陰性的患者可以停止接觸隔離措施特別是沒有傷口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者沒有證據(jù)表明其參與了院內(nèi)MDROs傳播時(shí)關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離標(biāo)識(shí)自身預(yù)防合理使用抗生素，防止濫用抗生素，是預(yù)防超級(jí)病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌藥物，控制或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，已經(jīng)到了刻不容緩的地步。要慎重使用抗生素，對(duì)抗生素的使用要堅(jiān)持“四不”原則：不隨意買藥、不自