情景護(hù)理查房南東六病區(qū)肺癌術(shù)后大出血

的急救

出血程度與臨床表現(xiàn)

休克程度失血量(ml)脈率(次/分)收縮壓(mmHg)尿量(ml)其它癥狀

休克前期500~750輕度變化接近正常正常精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)象

(10%~15%)

輕度休克1000~1250100~120下降正常冷汗、面色蒼白、乏力、口渴、煩

(20%~25%)或躁不安，毛細(xì)血管充盈度恢復(fù)減慢

減少脈壓差小

中度休克1500~1700120~15080~60<25/h面色蒼白，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。

(30%~35%)或唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮膚

無濕冷

重度休克1750~2000明顯增快60~40無尿面色灰暗，口唇指端青紫，淺表靜脈

(35%~40%)>150萎陷，脈細(xì)弱觸不清，代謝性酸中毒

休克后期2000~2250

可突然轉(zhuǎn)40~0無尿青紫，厥冷，呼吸困難，水腫，尿閉，

(40%~50%)慢為心臟出血，瀕死

停搏的危

重信號(hào)病情介紹50床患者，李明，男，50歲，因“干咳間作8月余”由門診擬“咳嗽”“左下肺占位”于2012-03-05收住入院，有冠心病病史十余年，患者于2012-3-14在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)”，現(xiàn)患者術(shù)后第一天，斜坡臥位休息，雙鼻塞吸氧3升/分，觀其切口敷料外觀干燥，右鎖骨下靜脈置管在位，鎮(zhèn)痛泵使用中，疼痛能忍；左側(cè)胸腔引流管在位，水柱波動(dòng)良好，見少量血性液體引出；導(dǎo)尿管在位暢。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，SpO2：100%

。第一幕9點(diǎn)護(hù)士小何剛給病人掛完水，觀察患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，P90次/分，BP106/64mmHg，SpO2：100%

，左側(cè)胸腔引流管內(nèi)引出血性液體約50ml

。重點(diǎn)解析主要護(hù)理問題：1.疼痛相關(guān)因素：A手術(shù)切口；B引流管2.活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：A手術(shù);B術(shù)后切口疼痛C營養(yǎng)低于機(jī)體需要量3.低效形態(tài)呼吸4.知識(shí)缺乏5.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

護(hù)理措施1.半坐位，氧氣2-4L/Min吸入，病室環(huán)境安靜舒適2.減輕疼痛，胸帶外固定；深呼吸或咳嗽時(shí)，輕捂?zhèn)凇Ｓ桁F化吸入，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。3.保持各引流管通暢，勿折、拉、壓，防滑脫；特別加強(qiáng)胸腔閉式引流管的觀察，水柱波動(dòng)情況，引流液的色、質(zhì)、量。4.病情觀察：病人的生命體征及舒適度，指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)5.術(shù)后健康宣教及功能鍛煉，如吹氣球等；安慰疏導(dǎo)患者，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。第二幕十點(diǎn)護(hù)士小何、小鄭再次巡視，發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，左側(cè)胸腔引流管內(nèi)引出的血性液體增加至500ml

重點(diǎn)解析護(hù)理問題1.恐懼、焦慮相關(guān)因素：A病情突然改變2.心輸出量減少相關(guān)因素：A出血導(dǎo)致血循環(huán)量減少3.舒適度改變相關(guān)因素：A缺氧;B胸痛;C體位改變護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)2.氧氣6-8L/Min吸入，減輕缺氧癥狀3.治療護(hù)理：A建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確實(shí)施各種治療及用藥；B配血輸血，紅懸4u，血漿400ml;C遵醫(yī)囑使用止血藥；D備好各種