118-8月-23體液平衡

基本概念與當代結識兒童電解質(zhì)紊亂第1頁218-8月-23體液平衡實質(zhì)--內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體液：細胞內(nèi)液(M:40%BW,F:35%BW）

細胞外液(組織間液15%,血漿5%)組織間液:可交換液(12%~13%)不可交換液(2%~3%)平衡:容量(水)平衡滲入壓(Na+)平衡成份(其他離子)平衡酸堿(H+)平衡

兒童電解質(zhì)紊亂第2頁318-8月-23影響體液量原因年紀:新生兒--80%嬰兒--70%~75%小朋友--65%

成人--60%(55%)老年--50%脂肪:胖<瘦男<女兒童電解質(zhì)紊亂第3頁18-8月-234人體主要陽離子鉀--200~300gICF:98%,ECF:2%

鈉--200~350gECF:40~50%,骨骼:50~60%鈣--800~1200g?

骨骼:99%,ECF:0.1%,ICF:0

鎂--23gICF:49%,ECF:1%,骨骼:50%兒童電解質(zhì)紊亂第4頁18-8月-235體液中主要離子

CATIONANION

細胞內(nèi)液K+146HPO42-140(mmol/L)Mg2+

蛋白質(zhì)

細胞外液Na+142Cl-101(mmol/L)HCO3-24

蛋白質(zhì)17兒童電解質(zhì)紊亂第5頁18-8月-236細胞外液離子含量

CATION(mEq/L)ANION(mEq/L)Na+142(135-145)Cl-101(96-107)K+4(3.5-5.5)HCO3-24(22-27)Ca2+5(2.2-2.7)蛋白質(zhì)17

Mg2+2有機酸6-9

HPO42-2153153兒童電解質(zhì)紊亂第6頁18-8月-237血漿滲入壓血漿滲入壓=晶體滲入壓+膠體滲入壓=290-310mmol/L經(jīng)驗公式=2x[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]+BUN(mmol/L)+Glu(mmol/L)膠體滲入壓--血管內(nèi)外液體晶體滲入壓--細胞內(nèi)外液體兒童電解質(zhì)紊亂第7頁18-8月-238體液容量及成份調(diào)整神經(jīng)--內(nèi)分泌調(diào)整滲入壓感受器:下丘腦(視上核,室旁核)下丘腦--垂體后葉--ADH容量感受器:腎小球旁細胞(致密斑)腎素-(血管擔心素)-醛固酮(R-A-A系統(tǒng))容量感受器優(yōu)先兒童電解質(zhì)紊亂第8頁18-8月-239體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液成份失衡--高滲性缺水低滲性缺水高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒兒童電解質(zhì)紊亂第9頁18-8月-2310低滲性缺水(慢性,繼發(fā)性)特點--失鈉>缺水血鈉-細胞外液滲入壓-下丘腦垂體后葉ADH分泌-尿量

血容量-R-A-A系統(tǒng)興奮代償-少尿

病因--GI液體慢性連續(xù)丟失大創(chuàng)面慢性滲液排鈉利尿劑(利尿酸,螺內(nèi)酯…)等滲性缺水治療時補水過多兒童電解質(zhì)紊亂第10頁18-8月-2311低滲性缺水(Hyponatremia)癥狀--無口渴缺水-循環(huán)；低滲-中樞循環(huán):乏力,頭暈,體位性低血壓,休克中樞:惡心,嘔吐,冷淡,視力含糊,肌肉痙攣,腱反射削弱,昏迷分度--輕度:血鈉<135mmol/L

中度:血鈉<130mmol/L

重度:血鈉<120mmol/L兒童電解質(zhì)紊亂第11頁18-8月-2312低滲性缺水診斷--病史+癥狀尿比重<1.010,血鈉

尿鈉尿氯血RBC,Hb,Hct及BUN均治療--補鈉量=[nNa-aNa]xW(kg)x0.6(0.5)or輕度低鈉-0.25g/kg/d

中度低鈉-0.75g/kg/d

重度低鈉-0.75~1.2g/kg/d兒童電解質(zhì)紊亂第12頁18-8月-2313低滲性缺水重度甚至休克--迅速擴容(膠體+晶體)典型辦法:補Na量=1/2累積損失量+當天生理需要量注意問題:1.假性低鈉--血清中水份百分比減少,檢測辦法2.代償性低鈉--嚴重低蛋白血癥兒童電解質(zhì)紊亂第13頁18-8月-2314高滲性缺水(原發(fā)性)特點:失水>失鈉口渴血Na--細胞外液滲入壓

--細胞內(nèi)液外移細胞內(nèi)液和細胞外液均減少代償:高滲--丘腦滲入壓感受器-ADH-少尿

缺水--R-A-A-水鈉重吸取

兒童電解質(zhì)紊亂第14頁18-8月-2315高滲性缺水(Hypernatremia)病因:水分攝入不足水分丟失過多臨床體現(xiàn):輕度--口渴;缺水2~4%BW

中度--極度口渴,乏力尿少,皮膚黏膜變化;缺水4~6%BW

重度--腦細胞脫水,中樞癥狀缺水>6%BW兒童電解質(zhì)紊亂第15頁18-8月-2316高滲性缺水診斷:病史+臨床體現(xiàn)尿比重

,RBC-Hb-Hct

,血Na

治療:補液(相對低滲)據(jù)臨床:400~500ml/1%BW

據(jù)血Na:補液量=(aNa-nNa)xWx4注意:切忌過快,血Na下降<10~15mmol/L/d

典型辦法:1/2累積損失量+當天需要量酌情補Na,見尿補鉀兒童電解質(zhì)紊亂第16頁18-8月-2317等滲性缺水(急性,混合性)特點--水和鈉成百分比丟失(血鈉“正?！?

血容量--R-A-A-少尿病因:GI液體急性喪失-嘔吐,腸瘺體液急性異常轉(zhuǎn)移-嚴重感染,腸梗阻燒傷,大創(chuàng)面滲出癥狀:無口渴!惡心,厭食,乏力,少尿脫水=5%:循環(huán)不穩(wěn)>6~7%:休克(失代償)多并代酸若大量胃液丟失--代堿兒童電解質(zhì)紊亂第17頁18-8月-2318等滲性缺水(Isotonicdehydration)診斷:病史+癥狀血液濃縮(RBC,Hb,Hct)尿比重治療:補充等滲平衡鹽溶液(乳林…)累積損失量+當天需要量勻速輸注監(jiān)測循環(huán)功能見尿酌情補鉀

兒童電解質(zhì)紊亂第18頁18-8月-2319水中毒(稀釋性低血Na)特點:攝水>排水水潴留血漿滲入壓

循環(huán)血量

病因：ADH分泌腎功能損傷，少尿水分攝入過多(Glu…)機制:細胞外液-血NaR-A-A:尿Na-血Na

滲入壓-細胞內(nèi)液量兒童電解質(zhì)紊亂第19頁18-8月-2320水中毒臨床體現(xiàn)：急性：腦水腫顱壓增高腦疝慢性：中樞癥狀稍輕嘔惡嗜睡乏力體重唾液淚液皮膚蒼白濕潤化驗：RBC-Hb-Hct

MCV

MCHC

血漿蛋白血漿滲入壓治療：禁水利尿(滲入性利尿劑,襻利尿劑)酌補高滲液減輕腦水腫兒童電解質(zhì)紊亂第20頁18-8月-2321體液平衡--內(nèi)穩(wěn)態(tài)ECFICFPLASMA兒童電解質(zhì)紊亂第21頁18-8月-2322低鉀血癥(Hypokalemia)標準:血鉀<3.5mmol/L病因:絕對不足--攝入減少(進食不足,禁食)丟失增加(嘔惡,利尿,腹瀉)相對不足--移入細胞內(nèi)(pH,Glu,Ins…)臨床體現(xiàn):肌肉無力骨骼肌(膈肌)-軟癱腱反射

呼吸困難平滑肌-厭食嘔惡腹脹腸麻痹

心肌-傳導阻滯心律失常(室早)驟停

EKG-T波低平倒置ST

QTU波兒童電解質(zhì)紊亂第22頁18-8月-2323低鉀血癥注意:低鉀能夠被脫水所掩蓋低鉀血癥能夠與代堿互為因果低鉀性堿中毒--H+內(nèi)移外排(酸性尿)治療:補鉀Max:<=20~30mmol/h

途徑:口服(管飼)外周V(0.3%)CVC

注意:見尿補鉀液體選擇連續(xù)補充劑量:>2.5mmol/L--200:1<2.5mmol/L--400:1

細胞內(nèi)外鉀平衡時間--14~20h兒童電解質(zhì)紊亂第23頁18-8月-2324高鉀血癥(Hyperkalemia)標準:血清鉀>5.5mmol/L病因:絕對過高-攝入過多(醫(yī)源性)

排出減少(腎損傷藥品…)相對過高-細胞內(nèi)移出溶血pH擠壓綜合癥

臨床體現(xiàn):非特異危險--心搏驟停

EKG:高尖T,QT延長,QRS增寬

P-R延長心動過緩不齊兒童電解質(zhì)紊亂第24頁18-8月-2325高鉀血癥注意:一切腎功能不全特殊藥品疾病危險值--7mmol/L治療:立即停頓一切鉀攝入保護心肌--5%氯化鈣,10%葡萄糖酸鈣轉(zhuǎn)移血鉀--Glu+Ins;Bicarbonates

減少吸取--陽離子交換樹脂直接清除--血液透析腹膜透析兒童電解質(zhì)紊亂第25頁18-8月-2326低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣=細胞外液鈣=0.1%總鈣=45~50%離子化鈣+50~55%非離子化鈣[Ca2+]1/pH

標準:血清鈣<2mmol/L

病因:ANPARF(長期透析)壞死性筋膜炎

GI瘺甲狀旁腺功能低下大量出血

兒童電解質(zhì)紊亂第26頁18-8月-2327低鈣血癥癥狀:N-M興奮性

易激動口周肢端麻木手足抽搐腱反射亢進肌痛體征:Chvostec’sTrousseou’s治療:補充鈣劑(GaCl