小兒危重癥的識別和評估珠海市婦幼保健院兒三科劉晶紅主任醫(yī)師危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預(yù)，患兒可能在短時間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經(jīng)驗豐富的高年資兒科醫(yī)生對此類患者的處理也如履薄冰一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進展較兇險；另是因為小兒與成人不同，多不能準(zhǔn)確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。對于危重患兒的識別和危重程度評估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評價、療效判定等諸多方面危重癥的識別識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者。對于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別；而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。1．呼吸衰竭的識別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。呼吸功能的評估應(yīng)包括：(1)呼吸頻率和節(jié)律(2)呼吸作功(3)肺通氣量(4)皮膚黏膜顏色呼吸頻率和節(jié)律1、氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。2、危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。呼吸作功1、作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。2、點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。3、小兒呻吟是由于不成熟的會厭關(guān)閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力，從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時。肺通氣量1、通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。2、小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對稱。3、氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。皮膚黏膜顏色1、在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。2、低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。休克的識別1、各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。2、根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。3、代償性休克時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；4、失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。休克的識別識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。循環(huán)功能評估1、心率：小兒心輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。2、血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時，機體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征。3、體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。皮膚灌注1、皮膚灌注減少也是休克的早期體征。2、當(dāng)心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。腦低灌注1、腦低灌注的I臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。2、小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：①清醒(alert)；②對聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)；③對疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)；④無反應(yīng)(unresponsive)。3、持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量1、尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)2、正常小兒平均每小時尿量1—